2022, Número 4
Reporte de caso de manejo del pie traumático amputación transmetatarsiana bilateral en hospital de segundo nivel
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 23
Paginas: 326-330
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RESUMEN
Una complicación de la amputación transmetatarsiana es la deformidad del muñón en equino, lo que dificulta la marcha en plantígrado. La contractura del complejo aquíleo-plantar es la causa. La prueba de Silfverskiold es importante para la planeación quirúrgica. La técnica de Barouk es eficaz en la contractura del gastrocnemio en 95%. La zetaplastia del Aquiles conlleva mayores riesgos. Se presenta un caso clínico de paciente masculino con diagnóstico de aplastamiento traumático de antepié bilateral con pieza metálica de una tonelada y media con pie traumático bilateral por clínica, donde se observó necrosis de dedos de los pies, y en la radiografía inicial presentaba fractura del primero al quinto dedo del pie izquierdo y del primero al cuarto dedo de pie derecho, por lo que se decide delimitar el área de necrosis para realizar amputación transmetatarsiana bilateral 10 días posterior al traumatismo, tres meses después se realiza zetaplastia percutánea derecho y liberación de gastrocnemio medial con técnica de Barouk con colocación de yeso circular en última posición de Ponseti. Actualmente el paciente se mostró con marcha plantígrada, sin deformidad en equino, con apoyo total, sin dolor a la flexión plantar, dorsiflexión de 0o, heridas quirúrgicas en completo estado de cicatrización, con de uso de ortesis. No se cuenta con información en la literatura sobre tratamiento ortopédico en pacientes con amputación transmetatarsiana de tipo traumático, por lo que se sugiere llevar a cabo investigación sobre este tema. Nuestra conclusión sugiere que es necesario realizar tenotomías en pacientes con amputación transmetatarsiana traumática como tratamiento ortopédico para evitar el equino y mejorar la marcha plantígrada.INTRODUCCIóN
El antepié es la región más lesionada en los aplastamientos del pié, siendo 1% de fracturas expuestas.1,2 La cantidad de lesiones y el hecho de que se producen en el trabajo es un predictor de alto riesgo.3 La decisión entre amputación y reconstrucción es crucial.4 Se prefiere la cirugía de control de daños por ser una lesión compleja.5,6
El porcentaje de los pacientes que caminan después de realizar una amputación debajo de la rodilla es alta.7 Cuanto más distal se efectúa una amputación, se requiere mayor equilibrio muscular para evitar deformidades.8
El aseo cirugía más debridación, junto con el uso de antibioticoterapia, puede marcar la pauta para el pronóstico,9 aunque después de lesiones complejas en el pie es muy difícil de predecir.10
Una complicación de la amputación transmetatarsiana es la deformidad del muñón en equino, lo que dificulta la marcha en plantígrado.11 La contractura del complejo aquíleo es la causa.12
Este tipo de tratamiento ortopédico ha sido descrito para pacientes con antecedente de pie diabético, no se encontró literatura en paciente con pie traumático.
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente masculino de 45 años, quien sufre aplastamiento de ambos pies con pieza metálica de una tonelada durante dos minutos. A su ingreso a urgencias se realiza radiografía anteroposterior y oblicua de ambos pies, donde se encontró: pie derecho con fractura subcapital de primer metatarsiano + fractura diafisaria de segunda y tercera falange proximal + fractura de cuarta y quinta falange distal y pie izquierdo con fractura de primer falange proximal + fractura diafisaria de segunda y tercera falange proximal + fractura de cuarta y quinta falange distal, por lo que se concluye el diagnóstico de pie traumático bilateral. Clínicamente se encontró con palidez en dedos de pies, disminución de pulso pedio (de tres a cuatro segundos), y disminución de la temperatura, además se hizo ultrasonido Doppler concluyente de lesión de arteria pedia. Ese mismo día de la lesión se realiza aseo, cirugía más amputación de quinto dedo pie izquierdo. Se decide limitar la necrosis durante 10 días (Figuras 1 y 2).
Al cumplir 10 días de limitación de necrosis se realiza amputación transmetatarsiana bilateral (Figura 3). A los 10 días de la postcirugía el paciente inicia con infección de herida quirúrgica bilateral, con cambio de color en los bordes de la herida y salida de secreción purulenta sin mal olor, por lo que se agrega antibioticoterapia profiláctica y aseo de ambas heridas en hogar. Se continuará con las valoraciones en domicilio por la pandemia COVID.
A los tres meses de la postcirugía el paciente comienza a deambular con tercer apoyo y se observa deformidad en equino, con flexión dorsal nula, por lo que se decide realizar tratamiento ortopédico.
Aquílea derecha y liberación de gastrocnemio medial izquierdo con técnica de Barouk con colocación de yeso circular en la última posición de Ponseti durante seis semanas (Figura 4). Al retirarse de ambos yesos el paciente inicia con rehabilitación física para fortalecimiento muscular y reeducación de la marcha.
Actualmente el paciente se muestra con marcha plantígrada (Figuras 5 y 6), sin deformidad en equino, con apoyo completo, sin dolor a la flexión plantar, dorsiflexión de 0o, heridas quirúrgicas en completo estado de cicatrización, cuenta con ortesis, con adecuada rehabilitación física, apto para realizar actividades físicas de la vida diaria.
DISCUSIóN
La marcha en equino es una de las principales complicaciones de la amputación transmetatarsiana.13 La prueba de Silverskiold es importante para comprobar el nivel de contractura, ya sea acortamiento del Aquiles o de los gastrocnemios y para la planeación quirúrgica.14
El complejo aquíleo-gastrocnemio-plantar es el responsable de la deformidad adquirida en equino al perder el equilibrio muscular posterior a una amputación transmetatarsiana.15 Se han desarrollado diversas técnicas para corregir esta deformidad.16 La deformidad en equino del tobillo produce pronación de la articulación mediotarsiana, resultando en dorsiflexión del antepié sobre el retropié.17
La técnica del complejo aquíleo-calcáneo se aplica cuando la prueba de Silverskiold resulta negativa.18 Se puede realizar mediante una zetaplastia percutánea o abierta o a través de una hemisección triple percutánea.19 Las ventajas de esta técnica son: bajo índice de infección, curación de herida rápida y carga temprana con uso de yeso, las desventajas son las siguientes: lesión del nervio tibial anterior, del tendón flexor largo del primer dedo y del nervio sural si no se aplica la técnica adecuadamente.20
La técnica de Barouk es eficaz en la contractura del gastrocnemio en 95%. Se realiza con la prueba de Silverskiold positiva.21 Este procedimiento permite un alargamiento secuencial de los tendones, se vuelve a repetir la prueba de Silverskiold para valorar la deformidad y decidir liberar o no el músculo sóleo.22 Tiene menores complicaciones que el resto de las técnicas por ser una incisión pequeña y no tener estructuras neurovasculares cerca.23
Durante la revisión de artículos médicos se hizo notoria la falta de información del tratamiento ortopédico en pacientes con amputación transmetatarsiana bilateral postraumática, por lo que esperamos que se realicen líneas de investigación en esta rama.
CONCLUSIONES
Actualmente el paciente se encuentra con una marcha plantígrada, con el uso de ortesis de pie volvió a sus actividades de la vida diaria. Por lo que en nuestra experiencia podemos mencionar que para lograr un efecto favorable y exitoso del tratamiento en este tipo de lesiones consecuentes de un trauma, es apropiado enfocarnos en la planeación quirúrgica, siendo el objetivo primordial la reconstrucción del complejo aquíleo-calcáneo, haciendo tenotomías en el paciente con amputación transmetatarsiana para prevenir la posición en equino y paulatinamente mejorar la deambulación "plantígrada" del paciente, para lograr benéficamente la adecuada biomecánica muscular con el buen funcionamiento de la ortesis.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1Residente tercer año, Universidad Autónoma de Coahuila, Postgrado de Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Zona No. 16, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
2Médico adscrito del Servicio de Traumatología y Ortopedia, Alta Especialidad en Cirugía de Pie y Tobillo. Hospital General de Zona No. 16, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
3Residente cuarto año, Universidad Autónoma de Coahuila, Postgrado de Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Zona No. 16, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dra. Alma Elisama Borjón Cisneros. E-mail: eliborjon1993@gmail.comRecibido: 31-01-2022. Aceptado: 23-06-2022.