2021, Número 4
Filtración apical in vitro posterior al empleo de tres técnicas de obturación. Estudio preliminar
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Referencias bibliográficas: 9
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RESUMEN
El objetivo de este estudio in vitro fue determinar el grado de microfiltración apical utilizando como método la obturación lateral, la técnica de condensación vertical y sistema Obtura II a través de la medición lineal y de la transparencia cemento-dentinaria. Se utilizó un total de 38 dientes unirradiculares humanos frescos, cuyas raíces estuvieran intactas (sin fracturas) con una curvatura menor a 20 grados. Se conformaron tres grupos, cada uno con 10 dientes y se colocaron cuatro dientes como controles positivos y otros cuatro dientes como controles negativos. Las piezas dentarias fueron diafanizadas, sometidas a la prueba de filtración apical por difusión líquida de tinta china y finalmente se observaron sus cortes con un microscopio Vasconcellos. La información adquirida fue sujeta a análisis de estadística descriptiva. En el presente estudio se pudo evidenciar que ninguno de los sistemas de obturación utilizados obtuvo un sellado apical ideal, sin embargo, la utilización de obturación con la técnica Obtura II de termocurado mostró la menor cantidad de microfiltración apical. Se sugiere continuar con más estudios bajo la misma metodología, los cuales permitirán confirmar los hallazgos encontrados en el presente estudio.INTRODUCCIóN
El éxito en el tratamiento de conductos radiculares se fundamenta en la obtención de un buen sellado hermético, su instrumentación, limpieza y la conformación de los conductos radiculares. Sin embargo, el objetivo deseado es la obtención de un sellado hermético en la obturación endodóntica.1,2
Al hablar de las técnicas de obturación disponibles, cada una tiene su propia posición relativa en el desarrollo histórico en relación con las técnicas de llenado. A través de los años, se han presentado diferentes dificultades con estas técnicas, lo cual ha llevado al desarrollo de nuevos métodos de obturación, junto con el reconocimiento de que ningún método puede satisfacer todos los casos clínicos.3
Es bien conocido, que la anatomía radicular del diente es variada y compleja, por lo que siempre ha existido una búsqueda constante de múltiples técnicas de sellado para lograr una obturación de los conductos lo más hermético posible. Desde su inicio, la gutapercha ha sido utilizada con mayor frecuencia, y esto se debe a que presenta diversas propiedades que la hace ser un material ideal para este propósito, como lo es su naturaleza inerte y que posee la particularidad de adecuarse a diferentes cambios térmicos, de igual manera, tiene la capacidad de adaptarse a las paredes del conducto, ya que al ser calentada posee la propiedad de fluir y presenta baja irritación en los tejidos.3,4
Se han recomendado múltiples técnicas para lograr un sellado perfecto, y muchos de estos han sido evaluados a través de estudios in vitro para determinar el grado de microfiltración a nivel apical que éstos puedan tener, sin embargo, al comparar los resultados obtenidos de las diferentes técnicas de obturación suelen ser contraproducentes o no son significativos,1-3,5,6 por lo que se sigue sugiriendo continuar con este tipo de estudios para poder determinar qué técnica presenta menor filtración a nivel apical. Es por ello que la presente investigación tiene como objetivo principal determinar el grado de microfiltración apical utilizando como método la obturación lateral, la técnica de condensación vertical y sistema Obtura II a través de la medición lineal y de la transparencia cemento-dentinaria.
MATERIAL Y MéTODOS
Se utilizaron en total 38 dientes unirradiculares humanos frescos, cuyas raíces estuvieran sin fracturas y con una curvatura menor a 20 grados. Los dientes fueron lavados en abundante agua y sumergidos en 5.25% de hipoclorito de sodio durante dos días con 100% de humedad a 37 oC de temperatura, luego se mantuvieron en agua destilada hasta la instrumentación.
Preparación dentaria. A cada diente le fue removida la porción coronal con un disco de diamante DIATECH (Coltene), con una pieza de mano de baja velocidad, dejando una longitud de 19 mm. La apertura se realizó con una turbina KaVo de cabeza pequeña y una fresa de carburo mediana, y para la preparación de los conductos se aplicó la técnica de instrumentación coronoapical con limas Profile con el motor Tecnika de la Dentsply®, utilizando una rotación de 250 rpm con un reductor de velocidad de 16:1. Para patentizar los conductos de la medida obtenida, se utilizó una lima K-File no. 10 y al visualizar la punta de la lima en la unión conducto-dentina-cemento (CDC) se restó 1 mm y de esta manera trabajar a una longitud de 18 mm.
Preparación del conducto. Para la limpieza y conformación de los conductos se utilizó la lima Orifice Shapper, la cual abrió y dio forma al conducto, señalando en el Tecnika F2 a 350 grados y se colocó a 15 mm (medida que sólo se usó con esta fresa); luego se procedió al uso de la lima Profile lila (no. 10) y blanca (no. 15) del primer grupo, se comenzó el proceso indicando en el Tecnika F1 a 350 grados de torque. Se procedió al uso de las limas del segundo grupo, que corresponde a la lima amarilla (no. 20), por lo que se colocó en el Tecnika F2 y se continuó con el mismo torque, luego se utilizaron las limas del tercer grupo, roja (no. 25) y azul (no. 30) sucesivamente, siendo estas las últimas se colocó F3 en el Tecnika usando el mismo torque y siempre llegando a la medida. Con cada lima se utilizó Glyde, cabe destacar que después de cada instrumentación con las diferentes limas se procedía a realizar el irrigado del conducto con hipoclorito de sodio al 5%. Al finalizar la preparación de los conductos éstos fueron secados con alcohol al 70%.
Grupos de estudio. Una vez preparados los conductos los dientes fueron divididos y distribuidos de la siguiente forma:
Grupo 1: 10 dientes obturados con la técnica de obturación lateral.
Grupo 2: 10 dientes obturados con la técnica de condensación vertical.
Grupo 3: 10 dientes obturados con el sistema Obtura II.
Grupo 4: cuatro dientes controles positivos.
Grupo 5: cuatro dientes controles negativos.
Técnica de obturación lateral (grupo 1): para este grupo se utilizó como cono principal una gutapercha M-F y dos F-F como accesorios, para el sellado se preparó el Top Seal/Maillefer en una proporción 1:1 y la consistencia fue "al hilo", usando la cantidad necesaria que cubriera aproximadamente 1.5 mm de la punta del cono de gutapercha para luego ser colocado en el tercio apical, de igual manera se hizo con los conos accesorios y fueron condensados lateralmente hasta que no podían introducirse más conos.
Técnica de condensación vertical (grupo 2): para el segundo grupo se utilizó como cono principal un Fine-Medium (Hygenic), al cual se le cortó 2 mm de la punta y se probó en el conducto, la preparación del sellador y la gutapercha fue igual que el utilizado en la técnica de obturación lateral, con la diferencia que en esta técnica se cortó el cono maestro en el tercio apical con el Touch 'n Heat (SybronEndo Touch 'n Heat Mod 5004). Se condensó el cono maestro con el obturador Hu-Friedy no. 9.5, se calentó la gutapercha en el tercio apical y se volvió a condensar, luego se procedió a colocar el Obtura II en dos tiempos para terminar de obturar las raíces de este grupo.
Técnica Obtura II (grupo 3): para el tercer grupo se empleó la técnica Obtura II-Heated Gutta Percha System mod. 823600 a 180 grados, para lo cual se utilizaron agujas calibre 23 para sistema Obtura II y la gutapercha para obturar los conductos, cuyo contenido era el óxido de zinc, gutapercha, sulfato de bario y agentes colorantes, fabricado por la Obtura Spartan. El cemento utilizado fue Top Seal-Maillefer®, el cual fue llevado al conducto con la ayuda de una gutapercha estándar no. 30, y luego ser colocado en el tercio apical. Una vez que la pistola alcanzó los 180 grados se procedió a la inyección de la gutapercha en dos tiempos, la primera del tercio apical hasta la mitad de la longitud de trabajo. Después del llenado, se retiró la punta y se usó un condensador Hu-Friedy® no. 9.5 para la compactación vertical de la gutapercha, y se repitió este proceso una vez más, desde la mitad del tercio medio hasta el tercio cervical, condensándola con el obturador Hu-Friedy® no. 10, dejando 2 mm en cervical para la colocación de cemento provisional (cierre oclusal).
Grupo control (grupos 4 y 5): cada grupo experimental tenía su control positivo (grupo 4), los cuales fueron instrumentados y obturados de la misma manera, sin embargo, no fueron sellados, ya que este grupo se utilizó para confirmar la validez del modelo de filtración experimental utilizado en el estudio, debido a que permite la penetración de la tinta en el canal de la raíz. Por su parte, los controles negativos (grupo 5) fueron instrumentados, y se les colocó cera pegajosa roja en apical y oclusal y fueron cubiertos con dos capas de barniz de uña en el resto de la superficie radicular. A 3 mm desde el ápice anatómico en dirección oclusal se colocó una marca y de esa marca hacia oclusal a 3 mm otra, entre la primera marca y la segunda se colocó la doble capa de barniz de uñas (Figura 1A). Estos dientes se utilizaron para confirmar que cuando se encuentra tinta en el canal es porque ha penetrado a través del foramen apical no barnizado, y no a través de ninguna otra ruta o acceso.
Penetración del colorante (filtración de tinta de forma indirecta). Finalmente se dejaron todas las raíces envueltas con gasa humedecida y colocadas en la humidificadora a 37 grados, durante cinco días, para que el sellador termine eficazmente su fraguado. Luego de haber completado la obturación de las muestras se les retiró 4 mm de gutapercha del tercio cervical-radicular y se rellenó con óxido de zinc y eugenol (3 mm) y cera pegajosa (1 mm).
Una vez obturados todos los grupos de raíces se procedió a pintar toda la superficie de la raíz con dos capas de barniz de uñas, a excepción de los 3 mm más apicales. Las raíces fueron colocadas en una plataforma horizontal con hoyos, donde cada una de las raíces fueron sujetadas con cera amarilla para mantener las raíces en posición vertical y de esta manera todos los ápices quedaran expuestos a la filtración con la tinta Pelikan de color negro desde el ápice anatómico hasta cubrir sólo 3 mm (Figura 1B). Después de cinco días de exposición a la tinta, las muestras se enjuagaron con abundante agua y el barniz de uñas y la cera pegajosa se eliminaron con una cureta Hu-Friedy® no. 12.
Diafanización. Es importante destacar que para realizar esta fase en un principio del estudio se realizó una estandarización de la técnica descrita por Tagger et al., (1983) encontrando mejores resultados en el grupo que utilizó el siguiente protocolo (Figura 1C):
- 1. Descalcificación: ácido nítrico 5% × 5 días.
- 2. Deshidratación:
- a. Alcohol etílico 80% × 1 día.
- b. Alcohol etílico 90% × 1 día.
- c. Alcohol etílico 100% × 1 día.
- 3. Transparencia: salicilato de metilo × 1 día.
En tanto, una vez finalizada la tinción se procedió a realizar la clarificación o descalcificación de los dientes (método modificado de Tagger), usando ácido nítrico al 5% por cinco días agitando tres veces al día (8 pm, 9 am y 1 pm) y el ácido era cambiado una vez por día, finalmente se descartó el ácido nítrico y las piezas fueron lavadas con abundante agua, durante 4 horas para luego comenzar la deshidratación con alcohol etílico al 80% durante un día agitando tres veces al día (8 pm, 9 am y 1 pm) sin cambiar el alcohol, luego se cambió el alcohol al 90% durante 1 hora y después al 100% (98%) por 3 horas (agitando c/hora). Luego se procedió a realizar la transparencia con salicilato de metilo, durante un día. Antes y después de hacer las mediciones en el microscopio las muestras permanecieron en el salicilato para evitar cualquier cambio en la transparencia.
Las evaluaciones de filtración se realizaron con un microscopio DF Vasconcellos MUM 119 con magnificaciones de 16× y 25× y las mediciones se realizaron con una regla flexible metálica marcada cada 5 mm y los resultados de filtración de cada muestra (expresados en milímetros) se registraron utilizando una hoja de cálculo de Microsoft Excel. Para el análisis estadístico descriptivo y gráficos se utilizó el programa estadístico GraphPad Prism 8.
RESULTADOS
El presente estudio se realizó para determinar in vitro de manera cuantitativa el grado de microfiltración apical utilizando las técnicas de obturación lateral (grupo 1), vertical (grupo 2) y sistema Obtura II (grupo 3), para lo cual se midió la cantidad relativa de la penetración de tinta a través del ápice.
En la Tabla 1 se ilustran las piezas dentarias utilizadas para cada técnica, así como la longitud de cada raíz, para lo cual se trabajó con una media de 18.35 mm en el grupo 1, 18.05 mm en el grupo 2 y 18.20 mm en el grupo 3; de igual manera se puede observar la cantidad de tinta filtrada a través del ápice que hubo en cada pieza dentaria.
En relación con los controles, se evidenció que en el control negativo no hubo penetración de tinte (0.00), mientras que los controles positivos mostraron tinta con una máxima penetración de 3.00 mm (Figura 1D y E, Tabla 2).
La Tabla 3 muestra la media y desviación estándar de cada técnica, para lo cual se observó que los dientes obturados con la técnica lateral (grupo 1) presentó una filtración media de 0.8525 ± 0.5362, la técnica de obturación vertical (grupo 2) de 0.6575 ± 0.2404 y en el caso del sistema Obtura II (grupo 3) mostró un valor medio de 0.2000 ± 0.3162. De igual manera, se observa la cantidad mínima y máxima de penetración de tinte de cada grupo, donde se destaca el sistema Obtura II, debido a que fue la única técnica donde hubo dientes que no presentaron filtración apical de la tinta (0.000).
Por otra parte, se realizó un gráfico para obtener una visión general del comportamiento de las muestras (Figura 2). El eje vertical muestra la microfiltración (en mm), mientras que el eje horizontal indica las técnicas de obturación utilizadas. Se puede observar que los grupos se comportaron de manera diferente, y se evidencia que hubo una filtración importante en el grupo que fue obturado con la técnica lateral y una mínima filtración en el grupo Obtura II.
DISCUSIóN
La microfiltración apical ha sido considerada como un factor determinante para el fracaso en el tratamiento de los conductos radiculares,7 donde el éxito radica en realizar un buen sellado apical a través de la obturación tridimensional del sistema de conductos con la ayuda de cementos endodónticos y gutapercha, para así conseguir un buen sellado hermético de los mismos.8
Si bien es cierto, la técnica o sistema de obturación a utilizar y su éxito en lograr un sellado hermético, dependerá básicamente de los conocimientos, destrezas y recursos disponibles, es importante tener en cuenta las características anatómicas de los conductos radiculares, lo cual conlleva a obtener una obturación lo más tridimensional posible.4
En este sentido, muchos han sido los estudios experimentales que han tratado de demostrar cuál es la técnica de obturación que presenta menos filtración apical, tal es el caso del trabajo realizado por Noblecilla,7 donde compararon el nivel de filtración apical utilizando las técnicas de obturación de conductos, tanto lateral como vertical, en el cual pudieron evidenciar que estadísticamente no hubo diferencias entre ambas técnicas, sin embargo, llegan a la conclusión de que la técnica de instrumentación puede influir directamente en la calidad de la obturación, en especial atención en la técnica de condensación lateral, donde se hace necesaria la penetración adecuada de un espaciador. Estos hallazgos difieren a lo reportado por Castañeda et al.,9 donde sí lograron encontrar diferencias estadísticamente significativas entre la técnica lateral con la vertical, obteniendo mejores resultados en el sellado apical con la técnica vertical, lo cual coincide con los resultados del presente estudio, donde se evidencia una menor filtración apical con la técnica vertical en comparación a la técnica lateral, estos resultados podrían deberse a que esta técnica se basa en la obturación con gutapercha caliente y la condensada en sentido vertical, tratando de asegurar que las vías de salida del conducto sean obturados con mayor cantidad de gutapercha y menos sellador.9
Por su parte, Monterde et al.5 realizaron una comparación entre la técnica de condensación lateral del conducto radicular y otras técnicas de condensación en las que los cambios físicos (temperatura: Soft-Core®, Obtura II®) o químicos (condensación: GuttaFlow®, Resilon®) pueden afectar la estabilidad dimensional de la obturación y favorecer así la microfiltración apical, dentro de sus resultados destacan que los grupos se comportaban de manera diferente, con una dispersión importante que resultó ser mayor en el grupo Soft-Core® y más pequeña en el grupo Resilon®. Por otra parte, al comparar la técnica de condensación lateral con el Obtura II® no encontraron diferencias estadísticamente significativas, sin embargo, se pudo evidenciar que el Obtura II presentó menos filtración que el grupo obturado con la técnica de condensación lateral, estos hallazgos son consistentes con los encontrados en el presente estudio con respecto a estas dos técnicas, donde el grupo con el Obtura II presentó menos filtración en comparación a los otros grupos. Resultados similares fueron los encontrados en el estudio de Samson et al.,3 donde evaluaron in vitro el análisis espectrofotométrico para analizar cuantitativamente la cantidad relativa de penetración de tinte en los conductos radiculares utilizando la obturación de condensación lateral (grupo 1), Obtura II (grupo 2) y técnica de obturación con Thermafil (grupo 3).
CONCLUSIóN
En relación con los hallazgos encontrados en el presente estudio, sólo se puede certificar que ninguno de los sistemas de obturación utilizados produjo un sellado apical perfecto, sin embargo, se obtuvieron mejores resultados al utilizar la técnica de Obtura II donde hubo menor filtración con respecto a las otras técnicas. Se sugiere continuar con futuros estudios bajo este mismo enfoque que permitan confirmar nuestros hallazgos.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Reyes Obando A, Pinto Romero C, Banegas Pineda A, Villanueva DO, Hernández Vásquez J, Ferrera Dubón H et al. Estudio comparativo in-vitro del sellado apical de tres cementos endodónticos. Revista Científica de la Escuela Universitaria de las Ciencias de la Salud. 2017; 4 (1): 15-21. doi: 10.5377/rceucs.v4i1.7064.
AFILIACIONES
1 Cirujano Dentista. Posgrado en Endodoncia, Candidata a Doctora en Ciencias Odontológicas, Docente Titular de la Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil. Ecuador.
CORRESPONDENCIA
Mary Lou Endara Abbott. E-mail: endaramarylou1@gmail.comRecibido: Diciembre 2019. Aceptado: Junio 2020.