2022, Número 3
Fiebre botonosa mediterránea ''like'' por Rickettsia sibirica mongolitimonae en la consulta de atención primaria
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 10
Paginas: 122-124
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RESUMEN
Se presenta el caso de un niño de seis años que acude a la consulta de atención primaria por fiebre y dos lesiones costrosas, una en el cuero cabelludo y otra en tronco, así como adenopatías cérvico-occipitales, tras picadura de una garrapata, en un lapso de 24 horas. El diagnóstico inicial es de una rickettsiosis, en concreto, de un cuadro de TIBOLA, que tras la aparición de exantema generalizado palmoplantar se cambió a fiebre botonosa mediterránea (FBM). Sin embargo, la serología de Rickettsia conorii fue negativa, pero la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de la escara fue positiva para Rickettsia sibirica, más común productora de FBM asociada a linfangitis o cuadros de FBM "like". Tras tratamiento con azitromicina se evidencia la desaparición de la fiebre en un lapso de 48 horas, más progresión de las lesiones cutáneas y adenopatías a lo largo de 20 días.INTRODUCCIóN
Las rickettsiosis transmitidas por picadura de garrapatas están aumentando su prevalencia en las consultas de atención primaria, a raíz de nuevas especies descritas en los últimos años. La más frecuente en nuestro medio es la infección por Rickettsia conorii, causante de la fiebre botonosa mediterránea (FBM). Sin embargo, debemos tener en cuenta el aumento de casos del resto de Rickettsias en nuestro país, que pueden producir cuadros como TIBOLA (tick-borne lymphadenopathy) o DEBONEL (dermacentor-borne necrosis eritema lymphadenopathy) o FBM asociada a linfangitis (LAR: rickettsiosis asociadas a linfangitis), esta última producida por Rickettsia sibirica que fue aislada inicialmente en 1991 en Mongolia y que es transmitida por la garrapata Hyalomma asiaticum.1
CASO CLíNICO
Paciente varón de seis años, de origen español, sin antecedentes de interés ni viajes previos, que acude a consulta con fiebre, adenopatías cérvico-occipitales bilaterales y dos lesiones cutáneas: una en el cuero cabelludo (Figura 1) y otra en el tronco con días de evolución. En la exploración se observa una lesión costrosa en el cuero cabelludo occipitoparietal, de 2 × 2 cm, y otra a nivel torácico izquierdo. De la misma manera, se observan dos adenopatías cervicales bilaterales, la mayor de ellas de aproximadamente 2 cm de diámetro, bien definidas, elásticas, no adheridas y ligeramente dolorosas a la palpación, sin otros hallazgos de interés. Los padres refieren que la picadura de la garrapata ocurrió el día anterior, mientras jugaba con algunos perros.
Ante la sospecha de TIBOLA, se inicia tratamiento con azitromicina con dosis de 10 mg/kg/día durante cinco días y se solicita serología para Rickettsia conorii, que es negativa.
Se recoge muestra de las lesiones cutáneas y es enviada al centro nacional de microbiología para la determinación de Rickettsia spp. mediante técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), con resultado positivo para Rickettsia sibirica mongolitimonae.
A las 24 horas de la medicación pautada, inicia con un exantema macular confluyente generalizado palmoplantar, con persistencia de fiebre elevada, adenopatías y lesiones cutáneas. Se mantiene tratamiento antibiótico pautado ante la sospecha de FBM. El control posterior a las 48 horas se encuentra afebril con mejoría del exantema. La adenopatía de mayor tamaño y las escaras cutáneas persistieron hasta 20 días después con desaparición posterior.
DISCUSIóN
Las rickettsiosis están aumentando su incidencia en nuestro entorno de atención primaria (AP) a raíz de nuevas especies descritas en los últimos años.2,3 La más frecuente en nuestro medio es la infección por Rickettsia conorii, que produce la FBM; sin embargo, hay que realizar un buen diagnóstico diferencial con otro tipo de Rickettsias: R. slovaca, responsable de la entidad llamada TIBOLA o R. sibirica que comparte similares características clínicas con la FBM asociada a linfangitis.
Aunque la infección por Rickettsia conorii fue aislada por primera vez en 1991 en Mongolia, la primera confirmación serológica en humanos fue en el sur de Francia en 1996 y desde entonces ha sido descrita en diversos países europeos y africanos. Desde los primeros casos se ha intentado realizar un perfil epidemiológico y clínico que permitiera su diferenciación con el resto de especies en nuestro medio. La Rickettsia sibirica se presenta fundamentalmente en los meses de primavera, cuyo vector descrito es Hyalomma asiaticum.1 Los reservorios son roedores y perros. A pesar de ser endémica en Asia Central y producir el tifus siberiano por garrapatas, en España está siendo considerada como una de las especies emergentes con riesgo alto.4
El cuadro clínico descrito con más frecuencia es el dermolinfangitis y adenopatías regionales.5 No obstante, tal y como muestra este caso, existe un gran polimorfismo clínico que probablemente dependa de las características del huésped y no tanto del patógeno.6,7
La clínica se caracteriza por una erupción maculopapular difusa, cefaleas, inflamación conjuntival y una pequeña escara en el lugar de la picadura de la garrapata. El periodo de incubación fluctúa en torno a 4-7 días, con un intervalo de tres a 18 días. La picadura de las garrapatas puede progresar hacia una lesión ulcerada y necrosada; causa enfermedad rickettsial leve típica, con fiebre, cefalea, mialgia, linfadenopatía regional, síntomas en el sistema nervioso central y erupción, en ocasiones purpúrica; dura de seis a 10 días sin tratamiento.8
El diagnóstico de sospecha se basa fundamentalmente en las características clínicas y epidemiológicas, ya que las pruebas de confirmación son limitadas. Aunque en muchos de los casos la serología resulta negativa, tal y como le ocurrió a nuestro paciente, se ha demostrado que en 45-60% de los casos se considera positiva mediante reacción cruzada para otras rickettsias. Además, el diagnóstico de certeza se obtiene mediante el crecimiento de Rickettsia sibirica en el cultivo de la lesión cutánea y detección molecular de ADN de la misma mediante PCR.9
En cuanto al tratamiento, se ha demostrado eficacia con pautas de doxiciclina o azitromicina, como ocurrió en nuestro caso, con resolución de la clínica y la sintomatología asociada. Destaca la persistencia de la clínica cutánea y la adenopatía casi un mes después de la instauración del tratamiento, similar a algunos artículos publicados en los que la persistencia de los síntomas puede mantenerse hasta 18 meses en ausencia de tratamiento.10
Para concluir, es importante recordar que infecciones por diferentes rickettsias pueden producir mismas manifestaciones clínicas. En España, el cuadro de FBM por Rickettsia conorii puede ser producido por R. sibirica, entre otras. De ahí, la necesidad de tener esa sospecha clínica y acceso a las pruebas diagnósticas microbiológicas necesarias.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Pediatra. CS Valdespartera, Zaragoza. España.
2 Pediatra. CS Cuarte, Zaragoza. España.
Conflicto de intereses: los autores declaran no presentar conflicto de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
Financiamiento: dicho trabajo no ha contado con ningún tipo de financiamiento.
CORRESPONDENCIA
Mercedes Cemeli Cano. E-mail: mcemeli@salud.aragon.esRecibido: 12-08-2022. Aceptado: 09-09-2022.