2022, Número 1-2
Esplenectomía laparoscópica electiva en el Centro Médico Nacional del Noreste. Reporte de una serie de casos
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 15
Paginas: 13-18
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RESUMEN
Introducción: desde principios de la década de 1990 la esplenectomía laparoscópica se ha realizado con excelentes resultados en múltiples centros. Este estudio reporta la experiencia con este procedimiento en el Centro Médico Nacional del Noreste. Material y métodos: se hizo un estudio retrospectivo y observacional de pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica electiva en el periodo de marzo de 2018 a mayo de 2022, analizando variables demográficas, diagnósticas, preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias. Resultados: se revisó la base de datos de 27 pacientes, de los cuales 85.18% eran mujeres, y la edad promedio era de 36.4 años. El principal diagnóstico fue púrpura trombocitopénica inmune en 73.30% de los casos. El tiempo quirúrgico promedio fue de 126.9 minutos. El tiempo promedio de estancia hospitalaria posterior a la cirugía fue de 25.3 horas. Sólo un paciente presentó infección de sitio quirúrgico. De los pacientes 85.18% presentaron respuesta completa al tratamiento y 14.82% respuesta parcial con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune asociada a síndrome mielodisplásico, actualmente en protocolo de trasplante de médula ósea. Conclusión: en el Centro Médico Nacional del Noreste la esplenectomía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico de elección en pacientes con patología hematológica refractarios a tratamiento médico de segunda y tercera línea.INTRODUCCIóN
Desde principios de la década de 1990, cuando se introdujo por primera vez, la esplenectomía laparoscópica se ha efectuado con excelentes resultados en cuanto al tiempo quirúrgico y la evolución posoperatoria. En la actualidad, es el abordaje quirúrgico de elección para las enfermedades benignas y malignas del bazo. La evolución de la tecnología ha permitido que los casos que se consideraban contraindicaciones absolutas para un procedimiento mínimamente invasivo fueran tratados con abordajes laparoscópicos modificados. Además, la introducción de herramientas laparoscópicas avanzadas para la ligadura resultó en menos complicaciones intraoperatorias.1
El objetivo de este artículo es reportar la experiencia en pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica en un hospital de tercer nivel.
MATERIAL Y MéTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo y observacional en pacientes con patología hematológica refractaria a tratamiento médico de segunda y tercera línea, candidatos a esplenectomía, sometidos a abordaje laparoscópico en el Centro Médico Nacional del Noreste en el periodo comprendido de marzo de 2018 a mayo de 2022, analizando variables demográficas (edad y sexo), diagnósticas, preoperatorias (tamaño del bazo, tipo de irrigación), transoperatorias (técnica de control vascular de hilio esplénico, presencia de bazos accesorios, cantidad de sangrado, tiempo quirúrgico) y posoperatorias (tiempo de estancia hospitalaria posterior a la cirugía, presencia de infección de sitio quirúrgico y porcentaje de respuesta completa al tratamiento).
El protocolo fue aceptado previamente por el comité de ética de nuestro hospital y se dispuso del consentimiento informado de todos los pacientes incluidos en el mismo.
PROTOCOLO PREOPERATORIO
Se inició el preoperatorio refiriendo al servicio de epidemiología para la aplicación de vacunas (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae), al de anestesiología para valorar el estado físico de los pacientes y al banco de sangre para tener disponibilidad de aféresis plaquetarias y paquetes globulares en caso de requerirse en el acto quirúrgico o posterior al mismo.
TéCNICA QUIRúRGICA
Previo protocolo quirúrgico bajo anestesia general balanceada, asepsia y antisepsia, tiempo fuera exitoso, con el paciente en decúbito lateral derecho, se realizó neumoperitoneo con técnica de Veress manteniendo la presión intraabdominal entre 12 y 15 mmHg.
En hipocondrio izquierdo línea media clavicular, equidistante a cicatriz umbilical, se colocó trocar de 12 mm y después bajo visión directa se colocó trocar de 12 mm en línea axilar anterior y de 5 mm en línea media clavicular a 3 cm del reborde costal izquierdo (Figura 1), se procedió a disecar y liberar ligamento esplenocólico, ligamento gastroesplénico y vasos gástricos cortos con bisturí harmónico (Figura 2).
De la misma forma se procedió a liberar ligamento esplenorrenal y esplenodiafragmático, se disecó el hilio esplénico y luego se introdujo engrapadora endoscópica con cartucho blanco de 60 mm (Figura 3), se engrapó y cortó pedículo vascular completo (en caso de no contar con engrapadora se elaboran nudos extracorpóreos corredizos con sutura monofilamento no reabsorbible 2-0 o colocación de hemoclip a la arteria y vena por separado), se resecó y colocó pieza en bolsa de extracción. Se extrajo pieza por incisión tipo Pfannenstiel (Figura 4) y se corroboró hemostasia. Bajo visión directa se retiraron puertos de trabajo y se concluyó con el cierre por planos de manera habitual.
El seguimiento posquirúrgico se efectuó en la consulta externa de nuestro servicio y de los servicios de medicina interna y hematología para valorar la respuesta al tratamiento o la presencia o no de complicaciones.
RESULTADOS
Se estudiaron 27 pacientes, de los cuales 85.18% fueron mujeres, la edad promedio fue de 36.4 años (Figura 5). El principal diagnóstico fue púrpura trombocitopénica inmune en 73.30% de los casos. El tamaño promedio de los bazos en su eje de mayor longitud fue de 11.11 cm, el tipo de irrigación más común fue distributiva en 62.96%. El abordaje fue laparoscópico en 100% de los casos. La técnica de control vascular del hilio esplénico se llevó a cabo con engrapadora endoscópica de 60 mm en 48.15% de los pacientes, colocación de hemoclip en 37.03% y nudo extracorpóreo en 14.82%.
El porcentaje de bazos accesorios fue de 15% localizados en el hilio esplénico en 7.40%, ligamento frenocólico y epiplón mayor en 3.70% cada uno. El sangrado promedio fue de 143.14 mL. El tiempo quirúrgico promedio fue de 126.9 minutos. El tiempo promedio de estancia hospitalaria posterior a la cirugía fue de 25.3 horas. Solamente un paciente presentó infección de sitio quirúrgico representando 3.70%. De los pacientes 85.18% presentaron respuesta completa al tratamiento y 14.82% respuesta parcial con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune asociada a síndrome mielodisplásico, en la actualidad en protocolo de trasplante de médula ósea.
El resumen de las variables demográficas, preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias de los pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica se encuentra en la Tabla 1.
DISCUSIóN
Está bien establecido que la esplenectomía puede ser una terapia curativa para la mayoría de las enfermedades hematológicas benignas, en especial en pacientes con púrpura trombocitopénica inmune, que es la indicación más común para la esplenectomía (excluyendo el trauma). En este estudio, con procedimientos llevados a cabo en el Centro Médico Nacional del Noreste, se recabaron 27 casos en un periodo de cuatro años, de los cuales el principal diagnóstico fue púrpura trombocitopénica inmune en 73.30% de los casos, acorde a la literatura.1,2
En adultos, la incidencia de la púrpura trombocitopénica inmune está entre 0.2 a 0.4 casos por cada 10,000 por año y la prevalencia es de 0.9 a 2.6 casos por cada 10,000 por año. La edad promedio de 36.4 años encontrada en este estudio se encuentra por debajo de la reportada en la literatura que es de 50 a 55 años.3
Se tomó la decisión de realizar esplenectomía cuando el paciente tenía trombocitopenia persistente después de una terapia de seis semanas con esteroides o inmunoglobulina intravenosa, ya que es poco probable que ocurra remisión después de ese tiempo; se puede sugerir esplenectomía en pacientes que reciben dosis casi tóxicas de terapia inmunosupresora, para lograr remisión completa; y, finalmente, también se prefiere la esplenectomía en pacientes que lograron remisión con tratamiento médico, pero hay reaparición de trombocitopenia. En estos casos, la esplenectomía laparoscópica se considera un método de elección, por lo cual, de acuerdo a lo mencionado en la literatura, a pesar de tener resultados favorecedores con la esplenectomía abierta, se decide a principios de 2018 en nuestro centro reportar cada esplenectomía laparoscópica para determinar la efectividad de los resultados de remisión ofrecidos a los pacientes en el estudio.4
La esplenectomía tuvo excelentes resultados en términos de remisión de la púrpura trombocitopénica inmune; en algunas investigaciones las tasas de remisión completa y parcial después de la esplenectomía laparoscópica fueron superiores a las terapias médicas.5 En este estudio se reportan 85.18% de los pacientes con remisión completa, porcentaje mayor de lo reportado en la literatura; en la revisión sistemática de Kojouri et al, 66% de los pacientes que se habían sometido a esplenectomía tuvieron una respuesta completa (definida como recuento de plaquetas > 100 × 109/L) y 88% tuvieron respuesta completa o parcial (definida como recuento de plaquetas > 50 × 109/L), mientras que la recaída ocurrió en 15% de todos los pacientes. También se describen tasas altas de remisión completa en el estudio de Vianelli et al; se encontró respuesta completa en 66% de los pacientes y respuesta completa o parcial en 86% de los pacientes, aunque la tasa de recaída fue mayor (23% con mediana de tiempo hasta la recaída de ocho meses).6,7
Muchos estudios han informado recurrencia de la enfermedad debido a bazos accesorios que no se encontraron antes o durante la operación. En 15% de los pacientes en este estudio se reportó la presencia de bazos accesorios, de los cuales el mayor porcentaje se encontró en el hilio esplénico acorde a la literatura que reporta 54% hiliar, 25% en el pedículo, 12% en epiplón mayor, 6% en cola de páncreas, 2% en el ligamento esplenocólico, 0.6% en el mesenterio y 0.4% en ovario izquierdo y cordón espermático izquierdo. Algunos cirujanos afirman que el abordaje mínimamente invasivo restringe la detección de tejido esplénico accesorio; sin embargo, es bien sabido que una búsqueda minuciosa en la cavidad peritoneal durante la esplenectomía laparoscópica tiene tasas de detección similares en comparación con la esplenectomía abierta.8
A diferencia de las enfermedades hematológicas benignas, en las enfermedades hematológicas malignas, el abordaje mínimamente invasivo sirve sobre todo para fines diagnósticos y paliativos, pero también puede usarse con fines curativos, un ejemplo de ello se observa en este estudio, reportando 14.82% de los pacientes con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune asociada a síndrome mielodisplásico, actualmente en protocolo de trasplante de médula ósea, presentaron respuesta parcial a la esplenectomía laparoscópica.9,10
Muchas investigaciones han tratado de encontrar factores pronósticos para una respuesta completa después de la esplenectomía, pero ninguno de ellos es muy aceptado. La edad joven (< 50 años), la respuesta previa a las terapias con corticosteroides e Ig IV, el recuento de plaquetas preoperatorio (> 70 mil) se han propuesto de manera ocasional como factores pronóstico.11
Los pacientes con esferocitosis hereditaria también son candidatos para la esplenectomía laparoscópica, bajo ciertas circunstancias, ya que la terapia de primera línea es sobre todo médica.12 La esplenectomía se reserva para formas moderadas o graves de la enfermedad, donde la terapia médica no tiene nada más que ofrecer. Además, la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica afirma que la cirugía mínimamente invasiva es un método seguro y factible para la esplenectomía total en pacientes con esferocitosis hereditaria, ya que las complicaciones perioperatorias y posoperatorias se encuentran en menos de 1% de todos los pacientes. En este estudio se describen cuatro pacientes con esferocitosis hereditaria de los cuales 100% presentó remisión completa.13
La púrpura trombótica trombocitopénica es otra indicación para la esplenectomía laparoscópica, aunque rara vez se hace, ya que la terapia con plasma tiene muy buenas tasas de respuesta. La esplenectomía está indicada en especial en pacientes con enfermedad refractaria o progresiva a pesar de la plasmaféresis, donde la mortalidad perioperatoria y posoperatoria puede alcanzar hasta 40%. No obstante, las tasas de respuesta se consideran aceptables, ya que la recaída de la enfermedad ocurre en 8 y 17% de los pacientes esplenectomizados con enfermedad refractaria y progresiva, respectivamente. Los pacientes con anemia hemolítica autoinmune también pueden beneficiarse de la esplenectomía laparoscópica. Lechner et al. habían propuesto que la esplenectomía es la mejor terapia de segunda línea, cuando los glicocorticoides no logran manejar bien la enfermedad debido a alta eficacia a corto plazo y buena evidencia de una respuesta a largo plazo. No se reportaron pacientes con diagnóstico de púrpura trombótica trombocitopénica en este estudio, aunque se encontraron dos pacientes con anemia hemolítica de los cuales 100% presentó remisión completa siendo el tratamiento de elección de segunda línea acorde a la literatura.14,15
Otras enfermedades hematológicas benignas que pueden ser tratadas parcial o completamente con esplenectomía laparoscópica son el síndrome de Evans y las hemoglobinopatías, como la anemia de células falciformes, la β-talasemia y la enfermedad de células falciformes de la hemoglobina. En este estudio se reportó un paciente con síndrome de Evans obteniendo remisión completa posterior al tratamiento quirúrgico establecido en nuestro centro.1,9,10
CONCLUSIONES
Los pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica presentaron excelente recuperación, egresando a las 24 horas posteriores a la cirugía sin complicaciones, obteniendo un porcentaje de respuesta completa al tratamiento acorde a la literatura, por lo cual podemos concluir que la esplenectomía laparoscópica en el Centro Médico Nacional del Noreste es el procedimiento quirúrgico de elección en pacientes con patología hematológica refractarios a tratamiento médico de segunda y tercera línea.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Servicio de Cirugía General. Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León.
2 ORCID: 0000-0003-0063-8701.
CORRESPONDENCIA
Dra. Karen Aguirre-Flores. E-mail: aguirre.karen1901@gmail.comRecibido: 10/07/2022. Aceptado: 10/08/2022.