2022, Número 1-2
Utilidad del tamizaje nutricional como predictor de complicaciones clínicas en pacientes sometidos a cirugía
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/108098
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 12
Paginas: 7-12
Archivo PDF: 171.91 Kb.
RESUMEN
Introducción: un estado nutricional precario es un factor de riesgo conocido para complicaciones durante el periodo perioperatorio, realizar un tamizaje sencillo que detecte pacientes en riesgo hace posibles la intervención y el soporte adecuado. Objetivo: evaluar la utilidad de la escala de tamizaje nutricional NRS-2002 como predictor de complicaciones posquirúrgicas. Material y métodos: estudio observacional, transversal, descriptivo, con una cohorte de 80 pacientes mayores de 18 años internados para procedimientos quirúrgicos. A todos les fue aplicado el NRS-2002 para identificar aquellos en riesgo de malnutrición previo a procedimiento. Se evaluaron las complicaciones con la clasificación de Clavien-Dindo (CDC por sus siglas en inglés) y se correlacionaron con la presencia previa de malnutrición. Resultados: el cálculo de pacientes con riesgo de desnutrición con NRS fue de 12 (15%) pacientes, con una puntuación media de 0.65. La sensibilidad del NRS-2002 para predecir complicaciones posquirúrgicas fue de 25% (IC 95% 14.2-40.2%) con especificidad de 95% (IC 95% 83.5-98.6%). Conclusiones: el NRS-2002 es una herramienta útil, sencilla y fácil de aplicar para detectar pacientes en riesgo de malnutrición que presentarán complicaciones posquirúrgicas.INTRODUCCIóN
De 30 a 40% de pacientes admitidos en un hospital se encuentran malnutridos, de éstos la prevalencia de la malnutrición reportada en pacientes que serán sometidos a cirugía abdominal se eleva a casi 50%. Más aún, la malnutrición se agrava o se presenta durante la estancia hospitalaria, por tanto, la cirugía está acompañada de este riesgo durante el periodo perioperatorio.1-3
Las múltiples consecuencias de la malnutrición, así como sus efectos sobre el organismo son muy bien conocidos. El soporte nutricional tiene efectos positivos en los pacientes con malnutrición, mientras que la terapia nutricional puede no tener ningún beneficio para pacientes con estado nutricional normal, es por eso que es de vital importancia para los cirujanos evaluar el estado nutricional incluso antes de valorar la tolerabilidad de un procedimiento quirúrgico.4
El Nutritional Risk Screening 2002, NRS 2002 por sus siglas en inglés se basa en la ingesta de comida vía oral, pérdida de peso, edad, índice de masa corporal (IMC) y la severidad de la enfermedad subyacente, es fácil de aplicar y reproducir. En el 2003 la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y el Metabolismo, ESPEN por sus siglas en inglés) lo recomendó como el método de tamizaje para detectar malnutrición en pacientes hospitalizados. A diferencia de la mayoría de los factores de riesgo preoperatorios de complicaciones posoperatorias que no pueden corregirse, el estado nutricional no es una de ellas, pacientes con riesgo nutricional pueden mejorar sus condiciones por medio de una intervención y un soporte adecuado. Mejorar el estado nutricional del paciente con soporte posquirúrgico temprano puede disminuir la tasa de complicaciones clínicas; por tanto, es esencial detectar a cualquier paciente en riesgo.5
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio observacional, transversal, descriptivo, comparativo con datos obtenidos del expediente clínico en pacientes que ingresaron al servicio de cirugía para procedimientos quirúrgicos en un hospital privado que atiende pacientes de cualquier nivel de atención, durante el periodo de marzo de 2020 hasta marzo de 2021. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos de urgencia y/o programados. Se excluyó a los pacientes operados de cirugía torácica. El tamaño de muestra se calculó mediante una fórmula para una proporción, asumiendo que esta sensibilidad es al menos de 80%, con margen de error de 10% y con intervalo de confianza de 95%, resultando un mínimo de 62 pacientes. Se utilizó el programa estadístico OpenEpi web versión 3.01. A todos los pacientes se les aplicó el test NRS-2002 previo a ingresar a quirófano, el cual proporciona una puntuación del 1-3 de acuerdo al grado de desnutrición y severidad de enfermedades respectivamente, además de un punto extra en mayores de 70 años; con puntuación máxima de 7 y mínima de 0. Se describieron las complicaciones presentadas posterior al procedimiento quirúrgico.
El análisis estadístico se realizó con el software SPSS for Windows Inc, ver. 22, Chicago, IL. Se aplicó el test de Shapiro-Wilk en las variables edad, tiempo de evolución del padecimiento, tiempo quirúrgico, Clavien Dindo Classification, estancia hospitalaria, egreso, NRS-2002, sangrado y transfusiones, para reconocer la distribución. Las variables con distribución paramétrica fueron analizadas con t-Student y expresadas en medias y desviación estándar (DE) y las no paramétricas con U de Mann-Whitney y presentadas como medianas, mínimos y máximos. La prueba χ2 o Fisher fue utilizada para datos categóricos: sexo, comorbilidades, complicaciones, tipo de cirugía. Se usó un intervalo de confianza (IC) de 95% y valor de p < 0.05 para considerar resultados estadísticamente significativos. Para calcular la sensibilidad y especificidad del NRS-2002 como predictor de complicaciones se empleó una tabla de 2 × 2. No se manejaron curvas ROC ya que el punto de corte previamente establecido en otros artículos es el mismo que utilizamos en este artículo.
RESULTADOS
Estudiamos una muestra total de 80 pacientes internados para ser sometidos a procedimientos quirúrgicos, 38 (47.5%) fueron del sexo femenino, con media de edad de 51.6 años (DE = 18.48), 78.8% de los pacientes (63) tenían comorbilidades y en su mayoría (28.7%) eran dos, sólo 6.3 y 1.3% tenían cuatro o más comorbilidades (Tabla 1). Las comorbilidades más comunes fueron obesidad 12.6%, etilismo 12.5% e hipertensión arterial 11.3% (Tabla 2).
El cálculo de pacientes con riesgo de desnutrición con NRS fue de 12 (15%) pacientes, con puntuación media de 0.65 (Tabla 1).
La cirugía que más se efectuó fue la colecistectomía laparoscópica en 26.3% de los pacientes, seguida de apendicectomía por laparoscopía en 16.3% de los pacientes (Tabla 3).
El tiempo quirúrgico fue de 99.3 minutos (± 48.12); 50% de los pacientes presentaron complicaciones de las cuales 36.3% fueron grado I de acuerdo a Clavien, sólo tres pacientes (3.8%) presentaron complicaciones IVa, quienes ameritaron internamiento en la unidad de cuidados intensivos.
El apoyo nutricional fue otorgado sólo a siete pacientes (8.8%) (Tabla 1). Al comparar los pacientes con NRS positivo y negativo identificamos diferencias significativas para complicaciones en 83.3% con p = 0.013, complicaciones más graves, grado IV de Clavien para el grupo con NRS positivos en 25% vs 0 p = 0.000; a su ingreso, albúmina 3.33 p = 0.018 y linfocitos 1,261.1 p = 0.000 (Tabla 4).
Obtuvimos que el desempeño de NRS-2002 para predecir complicaciones posquirúrgicas tuvo sensibilidad de 25% (IC 95% 14.2-40.2%), especificidad de 95% (IC 95% 83.5-98.6%), valor predictivo positivo de 83.5% (IC 95% 55.2-95.3%) valor predictivo negativo de 55.9% (IC 95%, 44.1-67.1%) y OR de 6.3 (Tabla 5).
DISCUSIóN
De acuerdo a la evidencia presentada en varios estudios se estima que la prevalencia de malnutrición severa en pacientes hospitalizados por motivos clínicos o quirúrgicos oscila de 20 a 60% y una gran proporción de éstos ya se encontraban en riesgo o en estado de malnutrición al ingreso.6
Hoy en día se recomienda llevar a cabo tamizaje nutricional a cualquier paciente ingresado en un hospital, si no es normativo entonces resulta prioritario para poder identificar esta condición que tiene impacto directo en el pronóstico general del paciente. En nuestro estudio todos los pacientes contaron con evaluación nutricional durante las primeras 24 horas de estancia debido a que es normatividad del centro hospitalario. A pesar de que se han desarrollado varias herramientas y los centros de atención cuentan con personal calificado existe evidencia que indica que no todos los pacientes son evaluados al ingreso y de las evaluaciones casi la mitad son deficientes.6,7 Identificar al paciente en riesgo o malnutrido proporciona la oportunidad de realizar una intervención nutricional para aquellos pacientes que puedan beneficiarse de ella.
El NRS-2002 es una herramienta de tamizaje que usa la combinación del estado nutricio y la severidad de la enfermedad para evaluar el riesgo de malnutrición, es de relativa fácil aplicación ya que sólo requiere el IMC.
En un estudio multicéntrico y prospectivo que incluyó a 1,085 pacientes admitidos para cirugía abdominal, llevado a cabo por el grupo de Jie y cols, se identificaron 512 pacientes en riesgo con NRS > 3 puntos, 47.2% (512 de 1,085); de éstos, 392 tuvieron puntaje de 3-4 y en 120 el puntaje fue de 5-6; la tasa de complicaciones fue menor en el grupo que recibió apoyo nutricional que en el grupo control (25.6 vs 50.6%, p = 0.008) un análisis posterior demostró que la tasa de complicaciones (infecciosas y no infecciosas) fue menor en el grupo con apoyo nutricional (16.3 vs 33.8% p = 0.040; 18.6 vs 36.4%, p = 0.042, respectivamente). En comparación con nuestro estudio en el que el grupo de pacientes con NRS positivos presentaron complicaciones en 83.3% de los pacientes y de éstas 25% eran graves, grado IVa de acuerdo a Clavien-Dindo. Este grupo fue al que más apoyo nutricional se le otorgó, 50% de los pacientes. Probablemente esta diferencia con otros artículos se debe a que el apoyo se otorgó como manejo de las complicaciones presentadas dentro de la unidad de cuidados intensivos, y no necesariamente por la presencia de riesgo de desnutrición en sí.8,9
Karateke y cols. llevaron a cabo un estudio prospectivo donde fueron valorados 588 pacientes que se dividieron de acuerdo a la complejidad del procedimiento quirúrgico en tres grupos. Se encontraron 132 pacientes (22.5%) en riesgo nutricional por NRS-2002, de los cuales 57 (9.69%) tuvieron complicaciones posoperatorias como infección de sitio operatorio, evisceración, hematoma, infección uretral, absceso intraabdominal e íleo posquirúrgico. La sensibilidad reportada para complicaciones fue mucho mayor que en nuestro estudio 53.3 vs 22.5%, mientras que la especificidad fue similar a la obtenida por nosotros 96.6 vs 95%.10
Es ya conocido que encontrarse en riesgo nutricional durante el periodo perioperatorio tiene impacto directo sobre los resultados posquirúrgicos como días de estancia hospitalaria, costos, morbilidad y mortalidad. En nuestro estudio, como en la literatura reportada, los pacientes en riesgo de malnutrición fueron aquellos con el IMC más bajo 23.7 (±3.89) vs 25.7 (±4.7) de los que no estuvieron en riesgo, se apreció un incremento en los días de estancia hospitalaria en 8.92 (±5.40), fueron los pacientes que tuvieron más tiempo quirúrgico 137.5 (±77.32) y sangrado intraoperatorio mayor 156.6 (±154.52).11
La optimización del estado metabólico y funcional previo a cualquier cirugía, abierta o laparoscópica, lleva a la mejoría de los resultados clínicos, las herramientas de tamizaje nutricional se deben de implementar en todas las evaluaciones preoperatorias, hoy en día este tamizaje e intervenciones forman parte de todos los programas de recuperación acelerada posquirúrgica.12
Una de las debilidades de nuestro estudio es el número de pacientes incluidos, y a pesar de esto los resultados muestran que los pacientes que se encontraron en riesgo presentaron complicaciones más severas; sin embargo, a los pacientes con mayores complicaciones fue a quienes se les dio mayor aporte nutricional, probablemente como manejo de las complicaciones presentadas. De igual forma, no separamos las complicaciones por tipo de cirugía efectuada por lo que desconocemos si las complicaciones son consecuencia directa del tipo de cirugía. Este estudio puede servir de pauta en nuestro centro para hacer investigaciones prospectivas o ensayos clínicos en donde se pueda comparar un protocolo estándar nutricional previo a cirugía mayor de acuerdo a su riesgo nutricional.
CONCLUSIONES
La malnutrición es un factor de riesgo independiente y modificable desde el periodo prequirúrgico que al día de hoy se encuentra infradiagnósticada e infratratada. En nuestro estudio identificamos que la escala NRS-2002 es una herramienta fácil de emplear, clasifica de forma oportuna a quienes se encuentran en riesgo de malnutrición. De la misma forma encontramos que se correlaciona a mayor puntaje con complicaciones posquirúrgicas más severas.
AGRADECIMIENTOS
Al Servicio de Enseñanza del Hospital Ángeles Mocel.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle México. ORCID 0000-0003-1848-7550.
2 Hospital Ángeles Mocel. ORCID 0000-0002-1427-098X.
3 Hospital Ángeles Mocel. ORCID 0000-0002-2332-349X.
4 Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle México. ORCID 0000-0002-8104-7673.
CORRESPONDENCIA
María Fernanda Chimal-Juárez. E-mail: mafer.chj@gmail.comRecibido: 07/07/2022. Aceptado: 10/08/2022.