2022, Número 2
Trauma laríngeo externo: presentación de un caso atendido en el Centro Médico ABC y revisión de la literatura
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10.35366/106026
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 52
Paginas: 109-118
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RESUMEN
El traumatismo laríngeo externo es una lesión aguda rara, pero potencialmente fatal, misma que si no es reconocida a tiempo y tratada de manera adecuada puede tener una morbilidad importante, principalmente por una combinación de disfonía, aspiración y estenosis de la vía aérea, que ocurre hasta en 25% de los casos, siendo la tasa de mortalidad global de 17.9%. Presentamos el caso de paciente masculino de 28 años de edad, quien mostró fractura laríngea al caer de una bicicleta, se manejó quirúrgicamente mediante reparación laríngea, reducción y fijación del cartílago tiroides con colocación de férula de Montgomery y traqueostomía.INTRODUCCIóN
La laringe es una región estrecha del tracto respiratorio que aloja al aparato fonatorio y funciona como un órgano protector de la vía aérea.1 El traumatismo laríngeo externo es una lesión aguda rara, pero potencialmente fatal, misma que si no es reconocida a tiempo y tratada de manera adecuada puede tener una morbilidad importante a largo plazo, principalmente por una combinación de disfonía, aspiración y estenosis de la vía aérea, que ocurre hasta en 25% de los casos,2,3 la tasa de mortalidad global es de 17.9%.4
MECANISMOS DE TRAUMA LARíNGEO
Se divide en dos grupos: trauma externo, el cual puede ser cerrado o penetrante, y trauma interno, que puede ser causado por daño iatrogénico, térmico, cáustico o por cuerpos extraños.5 En la presente revisión nos enfocaremos en el trauma laríngeo externo.
ETIOLOGíA
Los accidentes en vehículos de motor históricamente han sido la principal causa de trauma laríngeo externo,5 principalmente por no utilizar el cinturón de seguridad o por el uso incorrecto cuando sólo se coloca la parte de la cadera.6 Otro tipo de mecanismo que quizá actualmente sea más frecuente es el debido a lesiones de "tendedero" (clothesline), en el que un usuario de vehículo de dos ruedas se enfrenta a un objeto horizontal fijo, estrellando su cuello contra éste.7 Otros mecanismos menos frecuentes son los debidos a lesiones por aplastamiento, intentos suicidas por ahorcamiento, hechos de violencia con estrangulación, o en prácticas deportivas como en el hockey sobre hielo, baloncesto o artes marciales.6-8 Un mecanismo poco frecuente que se ha descrito es por lesiones en accidentes de tránsito en usuarios con casco, dado que la hebilla de éste se sitúa cerca de la laringe, por lo que es necesario tener esto en consideración al evaluar pacientes traumatizados usuarios de casco.6-9
MANIFESTACIONES CLíNICAS
El espectro de manifestaciones van desde síntomas leves hasta el paro cardiopulmonar debido a obstrucción de la vía aérea.10 Dentro de este rango se incluyen voz ronca, disfagia, dolor cervical, disfonía, disnea, odinofagia, estridor, tos y hemoptisis, siendo más frecuentes los tres primeros.5,6,11
En la exploración física se puede observar equimosis, hematoma, edema, heridas cervicales, dolor y crepitación a la palpación, aplanamiento de la prominencia laríngea, desviación de la laringe, alteraciones en la movilidad cordal y enfisema subcutáneo.7-10,12
DIAGNóSTICO
El diagnóstico se basa en la historia clínica y debe incluir el mecanismo de lesión,13 es importante recalcar que dada la baja incidencia de este tipo de lesiones se requiere de un alto nivel de sospecha.6
Una vez que la vía aérea ha sido estabilizada como parte de los protocolos de manejo del paciente traumatizado (ATLS),5 el siguiente paso es la toma de una radiografía de tórax y cuello, que nos puede mostrar la presencia de neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo o desviación traqueal. La tomografía computarizada de tórax y cuello está indicada en los pacientes estables y puede diagnosticar la mayoría de las fracturas y dislocaciones, además del daño a estructuras asociadas, siendo el esófago el sitio más común; asimismo permite realizar reconstrucción multiplanar en 2D y reconstrucción 3D.13-15 También está indicada la angiotomografía si se sospecha de daño vascular, la carótida es el vaso que con más frecuencia se lesiona.
En todos los pacientes se debe llevar a cabo una visualización directa mediante laringoscopia con fibra óptica flexible o endoscopio rígido siempre que sea posible.14 En una proporción de pacientes el tratamiento definitivo puede ser llevado a cabo vía endoscópica, por ejemplo, el drenaje de hematomas, laceraciones mucosas y de cuerdas vocales, e incluso se pueden reducir dislocaciones cricoaritenoideas por esta vía.16
CLASIFICACIóN
Se han propuesto diversas clasificaciones, por ejemplo, de acuerdo con el sitio (supraglótico, glótico, subglótico), de acuerdo a los tejidos lesionados (cartílagos, ligamentos, nervios), o de acuerdo a la severidad. Actualmente la clasificación que se considera de más utilidad y la más aceptada es la de Schaefer, esta clasificación permite tomar decisiones de manejo basadas en la severidad del daño (Tabla 1).6-10,11-14
TRATAMIENTO
Dentro de la atención inicial del paciente con trauma se encuentra en primer lugar la evaluación y protección de la vía aérea.17,18 Al momento de realizar el triage del paciente en el departamento de urgencias, si encontramos lesión o compromiso en la vía aérea se debe priorizar de inmediato el tratamiento del paciente por el riesgo que conlleva.19,20 Existen varios datos que nos hacen pensar que la vía aérea se encuentra comprometida como el estado de alerta del paciente (un puntaje menor o igual a ocho puntos en la escala de coma de Glasgow), datos francos de dificultad respiratoria, dificultad para la fonación o la existencia de objetos extraños o fluidos en la vía aérea.21-23
Si el médico de urgencias o primer contacto encuentra cualquiera de los datos antes mencionados, debe realizar las maniobras correspondientes para asegurar la vía aérea de forma inmediata. Existen maniobras no invasivas e invasivas para el tratamiento de una vía aérea comprometida.24-26
En el caso de un paciente con trauma directo en cara anterior del cuello, que presenta disfonía y sensación de cuerpo extraño así como el enfisema subcutáneo, se debe sospechar de lesión laringotraqueal y la única forma de asegurar la vía aérea en estos pacientes es de forma invasiva con un tubo endotraqueal.27,28
Del mismo modo, se debe considerar que pueden existir mayores complicaciones para el manejo de la vía aérea, puesto que la anatomía se puede encontrar severamente alterada o puede coexistir la lesión laringotraqueal con lesión a nivel de la columna cervical, lo que imposibilita la manipulación excesiva del cuello, por lo que se debe contar con dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil como guías, videolaringoscopio o bronquioscopio.29,30
El objetivo inmediato siempre será mantener una vía aérea estable. La ruptura del tracto respiratorio más allá de la carina requiere de la colocación de un tubo endotraqueal bajo visión broncoscópica. Los hematomas, abrasiones o laceraciones endolaríngeas deberán ser observados en busca de signos de compromiso de la vía aérea. Una vez que la vía aérea está asegurada, pueden comenzar más estudios diagnósticos. El tratamiento general depende del mecanismo, el sitio de la lesión y la presencia de otras lesiones asociadas.14,15,31,32
Algunas ocasiones la extensión de la lesión puede no conocerse del todo antes de los estudios de imagen, por lo que se considera prudente en estos casos la realización de una traqueotomía. La restauración de la laringe debe ser precoz con la finalidad de evitar secuelas a largo plazo.6-10,12-15,31,32 Se han establecido líneas de tratamiento de acuerdo con la clasificación de Schaefer-Fuhrman (Tabla 2), para los grupos 1 y 2 el manejo es conservador, para los tres grupos restantes el manejo es mediante reparación quirúrgica.6-9,10,12-14 Esta última debe realizarse lo antes posible, de preferencia en las primeras 24 horas, antes de que aparezca el edema, también para disminuir el riesgo infeccioso y la posibilidad de necrosis.33
TéCNICA QUIRúRGICA
El abordaje nos debe permitir el acceso a todo el eje laringotraqueal y a las lesiones asociadas.33 La anestesia general se induce sólo una vez que se ha estabilizado la vía respiratoria. Siempre que sea posible se realiza laringoscopia directa antes de llevar a cabo una laringofisura.34
Se hace una incisión horizontal sobre la zona media del cartílago tiroides, de preferencia en un pliegue cutáneo para proporcionar un buen aspecto estético. Se levantan colgajos subplastismales superiores e inferiores extendiéndose lateralmente a las venas yugulares anteriores a fin de poder liberar el plano de los músculos infrahioideos, se incide la línea media (línea alba) desde el hueso hioides por arriba hasta las inserciones esternoclaviculares por abajo.33 En un paciente a quien previamente se le realizó una traqueotomía, este campo debe mantenerse aislado de la herida de la misma para evitar contaminación por sus secreciones.34
El acceso de las lesiones glotosupraglóticas es directo por el foco de fractura si es paramedial o por una tirotomía vertical medial.33-35 La reparación mucosa debe realizarse sin tensión, con hilo reabsorbible, montado en una aguja redonda y no triangular para limitar los riesgos de desgarro (poliglactina 4-0 o 5-0, polidioxanona 5-0 o 6-0). En caso de pérdida de sustancia, se pueden emplear plastias locales de deslizamiento o de rotación que utilizan la epiglotis o un pliegue vestibular. También se pueden utilizar injertos libres de mucosa bucal.36 Se tiene que prestar especial atención para recubrir las estructuras cartilaginosas con el fin de limitar las reacciones granulomatosas que son las causantes de fibrosis cicatrizal y estenosis. En caso de luxación aritenoidea se debe recolocar el aritenoides, en presencia de inestabilidad se realiza una aritenoidopexia, fijando el aritenoides a la parte posterior de la banda ventricular.33
Si existe una destrucción importante de la mucosa con pérdidas de sustancia o necesidad de un injerto libre de mucosa bucal, se debe colocar un tutor (conformador) laríngeo para mantener los tejidos, y una traqueotomía para mantener permeable la vía aérea. Este tutor no debe mantenerse más de siete días cuando su objetivo es la cicatrización mucosa y 14 días cuando está destinado a la reparación de pérdida de sustancia cartilaginosa33-37 (Figura 1).
Antes de cerrar la tirotomía, los pliegues vestibulares y vocales se reinsertan con puntos de sutura de poliglactina 3-0 (vicryl) al pericondrio externo, a la cara profunda de los músculos infrahioideos, o a las alas laterales del cartílago tiroides. El pie de la epiglotis se debe fijar a la membrana tirohioidea con puntos penetrantes.33 Si la laringofisura no ha sido estrictamente medial o si existe una pérdida de sustancia de la comisura anterior, es preferible utilizar un tutor de cicatrización de tipo escuadra, cuya lámina sagital se coloca en la luz laríngea y la lámina frontal en la cara anterior de la caja laríngea. Las alas tiroideas se fijan por encima y por debajo de la escuadra, y ésta se puede retirar por vía endoscópica habitualmente el día 20.33,34
Las fracturas simples no desplazadas no requieren un procedimiento de reducción. En caso de fracturas desplazadas o de inestabilidad es necesaria su reparación. Si el traumatismo requirió de una laringofisura para reparar las lesiones mucosas, la reducción es más fácil. La estabilización es por medio de condrosíntesis, utilizando hilo de acero o miniplacas de titanio de 1.3-1.5 mm de grosor, que se mantienen con tornillos autorroscantes de 4 mm de largo.38
MANEJO POSTQUIRúRGICO
El objetivo es promover una adecuada restauración de las heridas y evitar la formación de tejido de cicatrización. Los pacientes sometidos a reparación mucosa y de las cuerdas vocales deben tener un estricto reposo de la voz durante los primeros días, y hasta dos semanas posteriores a la cirugía se les puede colocar una sonda de alimentación nasogástrica en el postoperatorio inmediato. A todos los pacientes se les da un tratamiento antirreflujo estricto, incluso en ausencia de antecedentes de reflujo.39 Los antibióticos se emplean principalmente en los pacientes que tuvieron heridas abiertas con exposición de cartílagos.40
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden variar desde muy leves hasta devastadoras. Es probable que cualquier lesión mucosa intralaríngea desarrolle algún grado de tejido de granulación a medida que cicatriza provocando un efecto de masa obstructiva. La mejor prevención para evitar la cicatrización excesiva es evitar que el cartílago o el músculo queden expuestos en la luz laríngea. Si la cicatrización es persistente puede ser necesaria una traqueotomía a permanencia. Las fístulas traqueocutáneas o laringocutáneas por fortuna son raras, pero posibles.
La lesión esofágica no detectada es una complicación potencialmente devastadora,41 se ha reportado en 14% de los pacientes con trauma laringotraqueal,42 y en 6.5% de los pacientes con trauma penetrante de cuello. La presentación habitual incluye crepitación, dolor, disfagia y aspiración; en los pacientes con diagnóstico retardado puede haber ya signos de sepsis. Los estudios de imagen pueden mostrar enfisema, neumomediastino o neumotórax, aunque el diagnóstico se hace mediante panendoscopia o trago con medio de contraste. El manejo principal es con antibióticos, ayuno y nutrición parenteral, ante signos de sepsis lo más conveniente es realizar una exploración y drenaje de colecciones purulentas.5
CASO CLíNICO
Se trata de paciente masculino de 28 años de edad, quien durante la práctica de ciclismo de montaña sufrió caída durante un descenso prolongado a velocidad moderada con lesión directa del cuello al golpear contra una roca, llevando puesto el casco de seguridad. Él mismo se trasladó de manera inmediata manejando al servicio de urgencias del Centro Médico ABC Santa Fe de la Ciudad de México, a su ingreso se encontraba consciente y orientado, con voz ronca y dificultad respiratoria, cada vez con mayor incremento en el esfuerzo ventilatorio, por lo que se decide intubación orotraqueal realizada por el médico especialista en medicina de urgencias de turno.
Una vez asegurada la vía aérea se obtuvo una radiografía de tórax en cubículo de urgencias y se pudo observar aire subcutáneo en cuello y tórax, pero no se documentó desplazamiento de la tráquea.
La evaluación y el manejo posterior quedaron a cargo del equipo de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. La exploración física mostró enfisema subcutáneo, edema de región cervical y aplanamiento de la región tiroidea. Una vez el paciente ya intubado y sedado se realizó laringoscopia con sistema C-MAC-Karl Storz® observando edema de mucosa de hipofaringe, restos hemáticos, avulsión de ambas cuerdas vocales con equimosis en ventrículo laríngeo y desgarro hacia espacio paraglótico derecho (Figura 2).
En seguida el paciente fue trasladado para la realización de tomografía computarizada, cuyas imágenes mostraron enfisema subcutáneo en cuello desde el mentón hasta las clavículas y esternón, incluso en mediastino; también se pudo documentar fractura del cartílago tiroides y mediante reconstrucción 3D se demostró un trazo de fractura longitudinal que separó ambas láminas cuadrangulares (Figura 3).
Se decidió manejo quirúrgico mediante traqueostomía, reconstrucción laríngea (recolocación y sutura de cuerdas vocales verdaderas al pericondrio de la comisura anterior con ángulo de 90o por ser varón, reparación de mucosa del espacio paraglótico derecho y de la membrana tirohioidea con rotación de músculo tirohioideo para reforzar el sitio), se colocó un conformador (stent) de Montgomery® con la finalidad de mantener ferulizado y permeable el lumen laríngeo (Figura 4). Por último, se llevó a cabo la reducción y fijación de la fractura del cartílago tiroides con placas de titanio, el conformador laríngeo se aseguró con suturas de prolene que se pasaron a través del ventrículo laríngeo y de la membrana cricotiroidea a la piel y fueron fijadas con un botón. Antes del cierre de la herida se realizó una última inspección con sistema C-MAC-Karl Storz® observando que el conformador (stent) se encontraba en su sitio (Figura 5A-C). El paciente evolucionó favorablemente, con disminución importante del enfisema subcutáneo, la vía aérea se mantuvo asegurada por medio de la traqueotomía.
Diez días más tarde se le retira el conformador de Montgomery® bajo sedación, a la semana siguiente es decanulado, se le realiza laringoscopia indirecta y fue posible observar buena función deglutoria y ventilatoria, con adecuado reflejo protector de la vía aérea. Se interconsulta con foniatría para terapia de voz y de la deglución.
DISCUSIóN
El paciente reportado en la presente revisión corresponde a las características que se describen en la literatura, es decir, paciente masculino de la tercera década de vida con lesión directa al cuello secundario a caída de bicicleta.
Las fracturas laríngeas representan una lesión traumática rara del cuello debido a que esta región se encuentra protegida en la parte superior por la mandíbula, en la parte inferior por el hombro, el esternón y las clavículas, y lateralmente por los músculos esternocleidomastoideos,12-15,17-33,43-45 según reportes de Gussack y colaboradores de 2,500 pacientes traumatizados, sólo uno sufrió daño en el tracto respiratorio superior;43 Jalisi y Zoccoli reportaron sólo 12 casos en 10 años.44 Sin embargo, cuando se presenta, su reconocimiento rápido es fundamental dado el peligro potencial para la vida en cuestión de horas.
El paso inicial siempre será asegurar la vía aérea, independientemente de la severidad del daño.32 El estudio de elección es la tomografía computarizada, la cual debe incluir reconstrucciones 2D y 3D con endoscopia virtual, que de acuerdo con Becker y colaboradores, esta técnica mejora la detección de fracturas, luxaciones y estenosis laríngeas.15 En otro estudio realizado por Borsetto y Furssey se menciona que los signos de daño laringotraqueal son fáciles de diagnosticar debido a la agitación, disnea, ronquera, disfonía y hemoptisis que producen, pero de cualquier manera es fundamental el estudio de imagen, sobre todo para localizar datos de compromiso vascular que pueden en un principio no ser evidentes.46 Se recomienda realizar laringoscopia con fibra óptica flexible o endoscopio rígido,14 la evaluación meticulosa de la laringe debe quedar a cargo de un otorrinolaringólogo con competencia en este tipo de lesiones.47 En nuestro paciente tomamos la decisión de realizar la revisión con sistema C-MAC-Karl Storz®, aunque este sistema es empleado principalmente por anestesiología para la intubación orotraqueal, para nosotros resultó muy conveniente, ya que la curvatura de la hoja del laringoscopio facilitó de manera importante la visualización y se hizo en forma muy rápida.
Una vez obtenidas las imágenes, y con los resultados que arroje la exploración física, se pueden tomar decisiones para el manejo con base en la clasificación de Schaefer-Fuhrman.14 Nuestro paciente correspondía al grupo 4 de la mencionada clasificación y por tal motivo, ameritó tratamiento quirúrgico mediante reparación de cuerdas vocales verdaderas recolocándolas con sutura al pericondrio de la comisura anterior dejando un ángulo de 90o para una función fonatoria acorde a un varón adulto,6-38,43-48 además se repararon las laceraciones mucosas, la membrana tirohioidea también se reparó y se rotó el músculo tirohioideo para un mejor reforzamiento con colocación de pegamento tisular. Por último, se hizo reducción y fijación de la fractura del cartílago tiroideo mediante colocación de placas de titanio.
Previamente se realizó una traqueotomía para asegurar la vía aérea y al final se colocó un conformador/tutor de Montgomery® en la luz laríngea, como lo menciona Schaefer, esta férula tiene cuatro funciones: Primero, se usa como complemento interno de la fijación externa del esqueleto laríngeo. Segundo, se mantiene la luz laríngea. Tercero, se previene la formación de adherencias o membranas. Por último, se mantiene la forma escafoidea de la comisura anterior, lo cual es esencial para la vocalización.11
Diversos estudios han reportado el efecto protector del casco de seguridad durante el ciclismo. En un estudio publicado por Sethi y colaboradores con 699 pacientes que sufrieron accidentes en bicicleta, se reportó que 39.1% llevaba puesto el casco de seguridad. Hubo diferencias en la severidad del daño, por ejemplo, se presentaron fracturas craneales sólo en 0.9% de los usuarios de casco versus 15.3% de los que no lo portaban. En cuanto a hematomas subdurales, la relación fue de 0.0% para los portadores de casco versus 8.1% de los no portadores. Por último, el daño al parénquima cerebral fue de 2.6% para los usuarios de casco versus 10.6% de los que no lo portaban.45
De acuerdo con Olivier J y Creighton P, el uso del casco en ciclistas se asocia con una tasa de reducción de daño intracraneal de 51%, una reducción de 33% para el daño facial, y una disminución de 65% para el traumatismo craneoencefálico con resultado fatal. Sin embargo, estos mismos autores reportan que el daño al cuello no se asoció con el uso del casco.49
Elvik R informó que el uso de casco se asoció con una reducción de 50% en las lesiones craneales y una reducción de 21% en las lesiones faciales. También documentó que el uso del casco aumentaba las probabilidades de sufrir una lesión en el cuello en 28%, sin ajuste por sesgo de publicación.50 Sin embargo, McDermott y colaboradores en un estudio con 1,710 ciclistas que sufrieron algún tipo de accidente, encontraron que sólo 65 (3.8%) tuvieron daño en el cuello.51
A pesar de estar bien demostrado que el uso del casco de seguridad protege contra lesiones craneoencefálicas, también hay reportes sobre lesión a la laringe producida por la hebilla del mismo. En una serie de casos, Ostby y Crawley describieron fracturas laríngeas que pudieron estar asociadas a la cercanía de la hebilla del casco con la estructura laríngea.9,10,12-15,17-38,43-52 Nuestro caso es un varón de 28 años que presentó fractura laríngea por caída de bicicleta al golpear contra un objeto llevando el casco puesto, por lo que hay que considerar esta posibilidad como un mecanismo adicional de lesión. El manejo fue acorde con las guías y protocolos establecidos, llevándose a cirugía dentro de las primeras 48 horas posteriores al accidente, con buenos resultados posoperatorios inmediatos.
CONCLUSIóN
Las fracturas laríngeas representan una patología traumática rara, su reconocimiento temprano es de suma importancia dada la gran morbilidad y mortalidad que alcanzan. El tratamiento se debe instaurar de inmediato y para los casos severos el tratamiento quirúrgico deberá ser en las primeras 48 horas, a fin de evitar complicaciones y secuelas a largo plazo. El primer paso en el tratamiento siempre será el manejo de la vía aérea.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Escuela Médico Militar, Hospital Central Militar, SEDENA. Miembro de la Sociedad Médica del Centro Médico ABC, Ciudad de México. Especialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
2 Médica Adscrita a Urgencias del Centro Médico ABC Santa Fe, Ciudad de México. Especialista en Urgencias Médicas.
NIVEL DE EVIDENCIA
IIICORRESPONDENCIA
Tte. Cor. M.C. Jorge Carlos Mauricio Juárez Ferrer. E-mail: jjuarezferrer@hotmail.comRecibido: 21/10/2020. Aceptado: 03/03/2021.