2021, Número 3
Beneficios y complicaciones de la cirugía implantológica guiada en paciente desdentado total, reporte de caso
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Referencias bibliográficas: 10
Paginas: 239-246
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RESUMEN
La cirugía implantológica guiada asistida por computador (CIGAPC) ha tenido un avance considerable en los últimos años, generando un aumento explosivo en el uso de esta herramienta. Se han desarrollado diferentes sistemas para la planificación y ejecución de cirugías en pacientes desdentados parciales y totales. Una cantidad considerable de estudios han reportado los beneficios y complicaciones asociados a este procedimiento. Se reportan beneficios en el paciente, asociados a un mejor postoperatorio, disminución del tiempo quirúrgico, entre otros. Diversos autores describen complicaciones asociadas como el asentamiento de la guía, posición implantaria entre otros. Se recomienda mantener 2 mm de seguridad para la posición de los implantes planificados.INTRODUCCIóN
La rehabilitación mediante prótesis implanto asistida del paciente edéntulo total se considera altamente predecible y exitosa. Debido al avance y desarrollo de nuevas tecnologías como imágenes en tres dimensiones (CAI), diseño asistido por computador (CAD), manufactura asistida por computador (CAM) y escáner intraorales, la cirugía implantológica guiada asistida por computador (CIGAPC) se ha vuelto una realidad.1-4
La CIGAPC permite posicionar los implantes dentales (ID) planificados, protésicamente guiados mediante un programa computacional al sitio quirúrgico deseado.2,4,5 El desarrollo de esta alternativa terapéutica ha traído consigo una variedad de ventajas relacionadas con el paciente y el clínico, así como desventajas y complicaciones derivadas de la planificación y ejecución de una correcta CIGAPC.1,5-8
A continuación, se presenta un reporte de caso desarrollado en el Postítulo de Implantología Quirúrgico Protésico de la Facultad de Odontología de la Universidad San Sebastián sede Santiago donde se evidencian las ventajas y desventajas de la CIGAPC en pacientes desdentados totales.
REPORTE DE CASO
Mujer chilena de 65 años, derivada de una consulta particular al Postítulo de Implantología Quirúrgico Protésico de la Universidad San Sebastián, sede Santiago de Chile, por necesidad de tratamiento rehabilitador multidisciplinario.
A la anamnesis la paciente refirió padecer hipertensión arterial controlada con losartán 50 mg comprimidos (una toma diaria). Al examen clínico se observó que era portadora de una prótesis parcial removible, superior, acrílica, desadaptada y con problemas de retención y estabilidad (Figura 1); edentulismo parcial inferior; presencia de caries y periodontitis III, B. Se planificó la realización de una prótesis tipo híbrida superior implanto-asistida, con CIGAPC. La fase diagnóstica consistió en la evaluación y obtención de datos clínicos del paciente mediante fotografías intraorales y extraorales, toma de modelos de estudio y montaje en articulador para confección de prótesis total removible superior (PTRS) y prótesis parcial removible inferior (PPRI). Se realizó la PTRS y PPRI buscando obtener un correcto posicionamiento 3D de la mandíbula mediante parámetros estéticos, fonéticos y estabilización oclusal para la posterior planificación de los ID, para esto se realizaron tres pruebas de enfilado con selección dentaria utilizando biotipología del paciente. Se utilizó la marca Marché y su cartilla y mostrario de color para este procedimiento (Figura 1).
Una vez que se confeccionó y se colocó la prótesis, se generó un duplicado protésico con sulfato de bario para la posterior obtención de la tomografía pertinente para la planificación de la CIGAPC. En este punto, con el duplicado de la prótesis, se realizó una impresión con polivinilsiloxano en consistencia mediana (3M®) aplicando previamente adhesivo para cubeta (3M®) en el duplicado. Se tomó la impresión a mordida cerrada imitando la técnica de impresión miofuncional e inmediatamente, una vez polimerizado el material de impresión, se realizó el examen tomográfico con el duplicado instalado en boca. Al finalizar el examen radiográfico, se retiró la impresión de la boca e inmediatamente se realizó un vaciado con yeso piedra. Cabe mencionar la importancia de generar un buen zócalo al realizar el vaciado (Figura 2A).
El vaciado realizado sobre el duplicado de la prótesis con la impresión de silicona se analizó en un escáner de mesa (Straumann® Serie 7) para la obtención de un modelo STL (Standard Triangulate Language) y posterior a eso se retiró la impresión del duplicado del modelo de yeso, para obtener un nuevo STL del modelo desdentado de nuestro paciente (Figura 2A). Esto para la realización del procedimiento conocido como trifusión,5 donde se busca mediante un software computacional unir los datos de la tomografía, el STL con el duplicado, y el STL sin el duplicado. Con estos datos se pueden obtener las referencias de tejidos duros, protésica y de tejidos blandos respectivamente. Al obtener todos los archivos, se realizó la trifusión en el Software de planificación (CoDiagnostix Straumann®).
Se generó la unión entre el archivo DICOM (Digital Imaging and Communication On Medicine) y el STL con prótesis, para posteriormente realizar la unión entre el STL sin prótesis con los dos anteriores. Es de gran importancia para lograr una correcta unión que en el zócalo generado con yeso, se realicen perforaciones que permitan poder unir ambos archivos utilizando estas referencias. Los puntos de resina compuesta que se observan en el duplicado también se realizaron para facilitar la unión entre el archivo DICOM y este STL (Figura 2B).
Con la trifusión de los archivos completada, se procedió a realizar la planificación quirúrgica para determinar la posición tridimensional de los ID utilizando la referencia protésica ya disponible en la planificación digital y las referencias biológicas disponibles en el archivo DICOM. Se planificó la instalación de 6 ID (Neodent® Grand Morse Acqua), Drive en posición de 1.6 (3.5 × 10 mm), 1.4 (3.5 × 8 mm), 1.2 (3.5 × 10 mm), 2.2 (3.5 × 10 mm), 2.4 (3.5 × 8 mm), 2.6 (3.5 × 10 mm) (Figura 2B). Una vez determinada la posición implantaria de cada uno de nuestros ID, se diseñó la guía quirúrgica (GQ) con anclaje a través de pines de fijación (Neodent®) y se procedió a imprimir la guía con una resina biocompatible (Shera SG) mediante una impresora 3D (Sprintray® S100) (Figura 2B).
Con la GQ diseñada se citó al paciente para realizar una prueba de ajuste y asentamiento, confirmando la correcta posición y adaptación de ésta. En la cirugía se procedió a instalar la GQ mediante los pines de fijación anestesiando la entrada de éstos con técnica infiltrativa, una vez posicionada la guía se anestesió la entrada de cada anillo donde se instalaron los ID, con la misma técnica. Se procedió a realizar la remoción del tejido blando mediante el uso de un Tissue Punch incorporado en el Kit de cirugía guiada Neodent® y a continuación se realizó el protocolo de fresado correspondiente para cada ID utilizando los reductores pertinentes incorporados en el Kit de cirugía Guiada Neodent® (Figura 3A).
Una vez instalados los ID, se retiró la GQ para realizar un colgajo de espesor total debido a la necesidad de realizar aumento de tejido óseo horizontal dadas las condiciones biológicas del sitio quirúrgico. Al momento de realizar el colgajo mucoperióstico se puede observar la posición de un ID prácticamente en tejido blando (Figura 3B). El aumento óseo fue realizado con injerto óseo tipo aloinjerto (Maxgraft, Botiss) y membrana colágena reabsorbible (Jason, Botiss). Debido a la gran cirugía de regeneración ósea, los ID se dejaron sumergidos con tapas de cierre y se instalaron cuatro miniimplantes (Mini Plus Cowell Medi) para estabilizar la prótesis total de la paciente (Figura 3C).
Después de 10 meses, la neoformación de tejido óseo y la osteointegración de los ID es estable por lo que se procedió a realizar la cirugía de conexión de estos (Figura 4A). Después de tres semanas se realizó la instalación de minipilares cónicos (Neodent GM) rectos y angulados según las necesidades protésicas, esto para una correcta cicatrización de los tejidos blandos. Se procedió a tomar impresión con técnica de cubeta multifuncional, aprovechando el mismo duplicado de sulfato de bario previamente realizado para la planificación quirúrgica digital. Se realizaron estampados de acetato para poder marcar la salida de los implantes y facilitar la perforación de la cubeta multifuncional. Se instalaron cilindros temporales de titanio (Neodent® GM) y se tomó la impresión correspondiente. La barra fue diseña y fresada en un laboratorio digital (Cerolab, Chile) (Figura 4A). Se probó la barra obteniendo un adecuado ajuste y se instaló la rehabilitación definitiva con torque definitivo (Figura 4B).
DISCUSIóN
Las ventajas asociadas a la CG son bien conocidas y mencionadas por diversos autores,1,5,6,8 que incluyen la correcta posición tridimensional de los implantes, disminución del tiempo quirúrgico, mejor postoperatorio para el paciente, entre otras. Sin embargo, también existen desventajas y complicaciones asociadas a este procedimiento que han sido bien documentadas,1,6 como la errónea posición 3D de implantes cuando existe una acumulación de errores procedimentales, aun mayor cuando se realizan guías mucosoportadas y no dentosoportadas, sensibilidad técnica, costos, tiempo de planificación, dificultad en la fijación de la guía, entre otras.
Moraschini y colaboradores mencionan en su revisión sistemática de literatura la presencia de complicaciones quirúrgicas, postoperatorias y protésicas asociadas a la CIG en arcos completos. Las complicaciones quirúrgicas más prevalentes son la dificultad de instalar la GQ con buena adaptación al momento de la cirugía y fenestraciones de ID en el acto quirúrgico.9 Por otro lado, Laleman y su grupo describen las complicaciones como tempranas y fallas en la CIG, medidas desde el momento de la cirugía y hasta dos semanas después de ésta.1 Las complicaciones más frecuentes encontradas fueron fractura de la GQ, dificultad en la estabilización de la GQ, además se ha reportado la dificultad de conseguir una adecuada estabilidad primaria. De igual manera se reportan buenas tasas de supervivencia de ID en pacientes desdentados totales utilizando CIG, aunado a una alta aceptación por parte de los pacientes en términos de dolor e inflamación postoperatoria.1
D'Haese y colaboradores concluyen que la tasa de supervivencia de ID utilizando CIG oscila entre el 91 y 100%. Referente a la precisión de la cirugía guiada, D'Haese plantea mantener 2 milímetros de margen de seguridad en todas las direcciones (vesíbulo-lingual o palatino, mesiodistal, apico-coronal).5 Mientras que Schneider y su equipo reportan una incidencia de 9.1% de complicaciones asociadas al uso de CIG, donde las más frecuentes son fractura de la GQ, dificultad en el asentamiento de la GQ, pérdida temprana de ID debido a la falta de estabilidad primaria.7
Moon y colaboradores demostraron la diferencia de implantes planificados e instalados mediante CIG, aunque ésta no significó complicaciones para el tratamiento en los pacientes.10
CONCLUSIONES
La CIGAPC es una alternativa terapéutica viable para la instalación de ID, y trae consigo diversos beneficios asociados a la tolerancia y experiencia del paciente en este procedimiento. Se considera un procedimiento mínimamente invasivo (no obstante, cirugía guiada no es sinónimo de cirugía sin colgajo). Junto con esto, se ha demostrado que existen complicaciones asociadas a este procedimiento entre las que se encuentran la alteración posicional de los ID planificados versus los ID instalados, fracturas de GQ, dificultad en la obtención de estabilidad primaria entre otras. Se sugiere mantener un margen de seguridad de 2 mm en las distintas dimensiones espaciales de nuestro campo quirúrgico. Por último, se debe probar la GQ antes del procedimiento para asegurar su correcto asentamiento, debido a que la precisión de esta técnica depende de la acumulación de errores que se generen desde la etapa de obtención de archivos hasta la ejecución en la misma cirugía.
El uso de la trifusión como método de planificación digital para este tipo de casos es un procedimiento que disminuye la tasa de errores en CIGAPC, especialmente en lo que respecta al asentamiento de la GQ; sin embargo, se deben continuar realizando estudios científicos que apunten a mejorar la precisión y disminución de otro tipo de complicaciones asociadas a esta técnica.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Postítulo implantología quirúrgico-protésico, Facultad de Odontología, Universidad San Sebastián sede Santiago.
CORRESPONDENCIA
David Torres-Ibieta. E-mail: drtorresibieta@gmail.comRecibido: Agosto 2020. Aceptado: Septiembre 2021