2021, Número 2
Las guías de práctica clínica para el control de la infección por SARS-CoV-2 en el consultorio dental (una revisión en América)
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RESUMEN
El objetivo de este estudio fue revisar y describir las guías y políticas de salud en respuesta a la pandemia ocasionada por el brote de SARS-CoV-2 que originó la COVID-19 en diferentes países del continente americano, para determinar qué medidas deben implementarse en la práctica dental durante y en la postpandemia, para minimizar el riesgo de infección dentro de la clínica o consultorio dental. Esto incluye medidas universales como distanciamiento social, lavado de manos, uso de EPP (equipo de protección personal), reducción de aerosoles en procedimientos dentales, ventilación, desinfección, uso de enjuagues o colutorios bucales, etcétera. La información obtenida de las guías y políticas de salud de ocho países (Estados Unidos de América, México, Costa Rica, Colombia, Perú, Brasil, Argentina y Chile) fue recopilada de las distintas autoridades de salud nacionales, así como asociaciones y federaciones dentales de cada uno de los países. Los cambios realizados en las guías de la práctica dental dependen de la severidad de la pandemia por COVID-19 en cada país. La odontología es una de las profesiones que mayor impacto ha recibido debido a la pandemia por COVID-19, por lo que los dentistas han tenido que adaptarse a las nuevas normas, así como los cambios impuestos para poder regresar a la práctica dental con la mayor normalidad posible.INTRODUCCIóN
En diciembre de 2019 inició en la ciudad de Wuhan, China la emergencia por COVID-19 cuando se reportaron lo que en ese momento eran casos inexplicables de neumonía, causada por un patógeno altamente infeccioso posteriormente denominado "coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo" (SARS-CoV-2). El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia por COVID-19. Hasta el momento ha afectado alrededor de 3% de la población mundial con un total estimado de 266'504,411 casos acumulados hasta el 8 de diciembre de 2021 y un total de 5'268,849 muertes.
El continente americano es el que tiene mayor número de casos con un total aproximado de 95'120,017 casos.1 Estados Unidos encabeza la lista con el mayor número de casos, seguido de Brasil y México.
La pandemia ha impactado significativamente e interrumpido las actividades socioeconómicas en prácticamente todo el mundo. Resolver esta crisis económica ha sido la prioridad de los gobiernos de cada uno de los países durante los últimos dos años.
El contagio por SARS-CoV-2 puede ocurrir de manera directa o indirecta. A través de contacto directo, gotas, partículas aerotransportadas, fómites y probablemente transmisión fecal-oral. La infección por SARS-CoV-2 causa principalmente una enfermedad respiratoria que puede ir desde leve a severa e incluso causar la muerte, aunque algunas personas permanecen asintomáticas.2 Se ha sugerido que cualquier persona puede ser infectada; sin embargo, las personas con un mayor riesgo son: adultos mayores, inmunodeprimidos, personas con obesidad, hipertensión, cardiopatías y diabetes.3
Entre los síntomas más comunes de COVID-19 se encuentran: escurrimiento nasal, anosmia, congestión nasal, disgeusia, hipogeusia, diarrea, náuseas-vómito, dificultad para respirar, conjuntivitis, fatiga y dolor abdominal.4
La saliva juega un papel importante en la transmisión del COVID-19. Se han sugerido al menos tres vías por las cuales el SARS-CoV-2 puede estar presente en la saliva del paciente infectado: 1) presencia del virus en la parte superior e inferior del tracto respiratorio, con un continuo traspaso de secreciones de manera bidireccional; 2) en el líquido crevicular; y 3) por la infección de las glándulas salivales y su consecuente liberación de partículas virales en la saliva.5
Desde el brote por SARS-CoV-2, la odontología ha sido catalogada como una de las profesiones más afectadas. Sin embargo, ha ido un paso adelante en el manejo del COVID-19 gracias a la implementación de medidas rigurosas de uso universal.6 En el principio de la pandemia hubo un impacto severo en esta rama de la salud donde casi todos los países involucrados se vieron en la necesidad de limitar la atención dental sólo a urgencias.7
Las actividades odontológicas más afectadas durante la pandemia con significativa reducción de sus prácticas fueron las clínicas dedicadas a la prevención (-80%), periodoncia (-76%) y prótesis (-70%).8
Para ofrecer una atención odontológica segura durante la pandemia y postpandemia, además de desarrollar normas de bioseguridad necesarias para reducir el riesgo de contagio en la consulta dental, se crearon guías específicas para el manejo y control de la COVID-19.9,10
En este momento, la mayoría de los países han permitido la reapertura de consultorios dentales restaurando la mayor parte de los servicios que prestan. En esta "nueva normalidad" las medidas de protección ya han sido establecidas con el propósito de minimizar la transmisión por COVID-19 durante los procedimientos clínicos dentales.11 Con el fin de la pandemia, la COVID-19 pasará a ser una enfermedad endémica y las actividades socioeconómicas empezarán a retomar un curso normal, en el que seguirán implicadas las diversas medidas y políticas ya impuestas.
La pandemia por COVID-19 ha sido una llamada de atención para el mundo entero. La preparación inadecuada de la humanidad para enfrentar esta terrible enfermedad fue evidente al principio de esta pandemia, aunado a los programas de vacunación disfuncionales y poco eficientes, principalmente en las regiones en desarrollo.12 Hasta el momento se han aplicado alrededor de 10,000 millones de dosis de vacunas en todo el mundo con algunos países acercándose a un 70% del total de su población vacunada como es el ejemplo de Israel o el Reino Unido. A medida que los países avancen con sus programas de vacunación, los gobiernos podrán realizar cambios en sus métodos de vigilancia para evitar así un rebrote por SARS-CoV-2, así como a nuevas variantes que puedan seguir retrasando el fin de la pandemia,13 como ha ocurrido con la aparición de la variante ómicron que ha iniciado un nuevo brote mundial.14
En este estudio revisamos las guías de práctica odontológica durante la pandemia por COVID-19 de cada uno de los países seleccionados para determinar las recomendaciones que se han implementado e implementarán una vez que termine la pandemia con el objetivo de reducir la exposición al SARS-CoV-2 y el riesgo de infección en la clínica odontológica. Para tal fin se utilizaron guías de práctica clínica (GPC) de los países involucrados en este estudio. La situación actualizada de la infección por COVID-19 de cada uno de los países seleccionados se ha registrado en la Tabla 1.
Estados Unidos de AméricaLos Estados Unidos de América, uno de los cinco países más grandes del mundo, a pesar de ser uno de los países con mayor desarrollo tecnológico, científico, médico, económico y político, es el que tiene mayor número de casos registrados por COVID-19 y el mayor número de muertes. Los dentistas en Estados Unidos se vieron obligados a cerrar los consultorios dentales hasta mayo de 2020, los que empezaron a abrir nuevamente. Esto generó un impacto marcado en la industria y práctica dental, ya que se aumentaron los costos y los tiempos de espera para los pacientes. Por lo que la recesión de COVID-19 puede seguir generando un impacto en el uso de los servicios dentales y en la salud bucal de las personas.15
Debido a la rápida evolución de la información y las pruebas del COVID-19, las organizaciones dentales y de salud pública han revisado y actualizado periódicamente la información pertinente para la atención odontológica. Con el fin de reducir la propagación del COVID-19, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomendaron que los servicios odontológicos retrasaran o reagendar los servicios de atención ambulatoria, y sólo permitiendo las citas de atención urgente de acuerdo con las recomendaciones para servicios médicos.
Los CDC regularon dentro de sus guías generales para los servicios de salud las siguientes recomendaciones en general: uso de EPP (equipo de protección personal) completo; trabajo a cuatro manos; succión de alta velocidad; evitar si es posible los procedimientos de generación de aerosoles; desinfección y esterilización constante del equipo e instrumental; sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC por sus siglas en inglés).16
En Estados Unidos, dentro de las diferentes profesiones del área de la salud, los dentistas son los profesionistas con la tasa de contagio más baja respecto a otros servicios de atención médica, lo que determinó que la información y las recomendaciones de las distintas organizaciones son suficientes para prevenir la infección durante los procedimientos dentales.17 En la actualidad, la mejor protección para los odontólogos y sus pacientes sigue siendo crear conciencia y evitar el contacto con cualquier persona que sospeche que pueda tener COVID-19, además de seguir con el uso adecuado del equipo de protección personal y prestar atención a las medidas de higiene, en especial la ventilación o filtración del aire de los operatorios.17
Se han realizado estudios que demuestran que el uso de agentes colutorios o enjuagues bucales antes del procedimiento dental puede disminuir la carga viral por SARS-CoV-2 (Tabla 1).18
MéxicoEl primer caso detectado en México ocurrió el 27 de febrero de 2020 en el Instituto de Enfermedades Respiratorias de la Ciudad de México y el primer fallecimiento se reportó el 18 de marzo de ese mismo año.19 México se encuentra en el lugar número 12 de casos confirmados en el ámbito mundial.1 Desde que se confirmó el primer caso en México se han realizado varios esfuerzos con el fin de contener la velocidad de transmisión de la enfermedad, lo que llevó al gobierno en ese entonces a tomar medidas estrictas para la población incluyendo un confinamiento generalizado y el cierre de negocios no esenciales.20 Durante los primeros meses de la pandemia, la Secretaría de Salud en México creó las "recomendaciones para la práctica odontológica" que hasta la fecha en el que se redactó este artículo, no han sufrido cambios significativos,21 en las cuales se destacan las siguientes medidas: higiene y lavado de manos; enjuague bucal preoperatorio; uso del EPP; uso de contenedores (RPBI) para el desecho de material potencialmente infecto contagioso; esterilización de instrumental; y evitar en lo posible el uso del equipo rotatorio y la jeringa triple. Se incluyó también el uso de cubrebocas N95 al tratar a pacientes con síntomas de enfermedad respiratoria en los últimos 14 días, así como el uso de cubre zapatos que no se ha demostrado que tengan alguna eficacia como parte del EPP según el CEBM (Center for Evidence Based Medicine) y el uso de bata quirúrgica desechable.20
Costa RicaCosta Rica es un país ubicado en América Central con una pequeña extensión territorial y con una población que rebasa los 5 millones de habitantes. La pandemia por COVID-19 ha dejado un total de 564,159 casos confirmados, lo que supone que poco más de 10% de la población de este país fue infectada por el virus del SARS-CoV-2.1 El primer caso sospechoso se dio a conocer el 5 de marzo de 2020 con una mujer de 52 años que llegó de viaje desde Túnez e Italia.22 El 12 de agosto de 2020 el Ministerio de Salud de Costa Rica en conjunto con el Colegio de Cirujanos Dentistas promulgaron los lineamientos para la prevención y contención del COVID-19 para odontólogos y auxiliares basado en los lineamientos propuestos por el CDC y la ADA. En los lineamientos se destaca sólo atender citas de emergencia o urgencia, realizar triaje de pacientes en busca de casos sospechosos, el uso de EPP electivo dependiendo del tipo de procedimiento dental (generador de aerosoles o no generador de aerosoles), uso de dique de hule, instrumentos esterilizados entre cada paciente, limpieza con soluciones desinfectantes prestando atención a la escupidera, filtros de succión y el sillón dental, así como el uso de enjuagues bucales durante un minuto antes del procedimiento dental como el peróxido de hidrógeno o povidona.23
ColombiaDesde que se adoptaron las medidas de confinamiento en Colombia, la atención odontológica disminuyó drásticamente postergando las citas de tratamientos estéticos tales como: diseño de sonrisa, tratamiento ortodóncico, blanqueamientos o implantes, y únicamente priorizando las citas de urgencia como: hemorragia, dolor agudo, avulsión dentaria o abscesos odontogénicos.24
Los aproximadamente 60,000 odontólogos de ese país sufrieron efectos negativos en los primeros meses de la pandemia durante la cuarentena. La Federación Odontológica Colombiana estimó pérdidas de alrededor de 700 millones de pesos a inicios de la pandemia.24 De la actividad odontológica en Colombia dependen alrededor de 300 mil personas entre profesionales, auxiliares, técnicas, personal de apoyo y la industria dental, por lo que la Federación Odontológica Colombiana creó una coalición para aminorar los daños que la pandemia causó a la odontología en este país.
Se estimó en un estudio realizado a 5,370 odontólogos que menos de 1% de odontólogos del país presentó una prueba positiva por COVID-19 debido probablemente a que los profesionistas tuvieron una adherencia a los protocolos de bioseguridad proporcionados tanto por el Ministerio de Salud de Colombia, como por la Federación Odontológica Colombiana. Dentro del mismo estudio se destacó el seguimiento de procedimientos tales como: triaje por teléfono, verificación del estado de salud previo a la consulta, toma de temperatura, desinfección de superficies, lavado de manos, enjuagues bucales preoperatorios. También se destacó la importancia en el uso del EPP agregando el uso de caretas faciales, respiradores N95, FFP2 o FFP3 y guantes desechables.25-27
PerúPerú, al igual que otros países de Latinoamérica, fue severamente afectado por la pandemia. Hasta diciembre de 2020 eran la quinta nación con la mayor tasa de muertes por COVID-19 del mundo.28 El primer caso confirmado en Perú se dio el 6 de marzo de 2020, por lo que el Ministerio de Salud (MINSA) de ese país, y ante el inicio de la pandemia, ordenó que las personas con diagnóstico de COVID-19 fueran referidas y concentradas en cinco hospitales de Lima.29 En Perú sólo 12% de los dentistas son dependientes del estado (Dirección General de Personal de Salud) lo que significa que 88% restante son independientes. De tal forma que ante la emergencia sanitaria las medidas de confinamiento y las estrictas normas de sólo atender citas de emergencia dental, la industria odontológica peruana sufrió una crisis importante durante los primeros meses de pandemia.30
En abril de 2020 el Colegio Odontológico del Perú en conjunto con el Ministerio de Salud (MINSA) dieron a conocer el "Protocolo de Bioseguridad para el Cirujano Dentista Durante y Post Pandemia COVID-19". Dentro de este protocolo se adjuntan las guías para asegurar la salud del personal y de los pacientes reduciendo el riesgo de una infección cruzada. Entre las medidas más importantes al igual que la mayoría de los países destacan: triaje telefónico, telemedicina, desinfección de sala de espera y consultorio, uso de enjuagues bucales preoperatorios, uso de protectores plásticos desechables, ventilación adecuada del consultorio, esterilización y uso de EPP completo. Para procedimientos donde se generen aerosoles utilizaron EPP reforzado con el uso de mandil (bata) quirúrgico y mascarilla N95 o FFP2.31
BrasilEn el ámbito mundial, Brasil es el tercer país con más casos acumulados y el segundo con mayor número de muertes sólo por detrás de Estados Unidos.1 La situación en este país podría ser resultado de la decisión de no tomar medidas restrictivas pertinentes para contener la rapidez de transmisión del SARS-CoV-2, argumentando razones económicas.32
Frente a la pandemia y al rápido incremento de casos en Brasil, los dentistas se vieron obligados a interrumpir los servicios odontológicos, además de la escasez en EPP o EPI (equipo de protección individual) atendiendo únicamente las citas de urgencia. Al reanudar la atención dental, el Sistema de Salud en conjunto con diversas universidades decidieron evitar el uso de equipos rotatorios generadores de aerosoles implementando una técnica mínimamente invasiva denominada tratamiento restaurativo atraumático (TRA). El TRA se basa en la remoción de caries sólo con instrumentos manuales y la colocación de cementos de ionómero de vidrio con el fin de evitar o reducir el riesgo por infección cruzada dentro de los consultorios dentales al usar equipos rotatorios.33 El 24 de junio de 2020 el Ministerio de Salud publicó una resolución donde se incluye el TRA en la lista del Sistema Único de Salud (SUS).34
El Conselho Federal de Odontologia (CFO) en conjunto con el Conselho Regional de Odontologia (CRO) dieron a conocer el E-Book "COVID-19 y Odontología: Medidas para aumentar la seguridad de pacientes y profesionales" en el que incluyen medidas como: monitoreo del personal, distanciamiento en salas de espera de 1.5 a 2 metros, y atención sólo de urgencia para los siguientes casos: alveolitis, pericoronaritis, pulpitis, biopsias por sospecha de malignidad, fracturas dentales, abscesos y remoción de tejido necrótico.
Además del correcto lavado de manos, uso del EPI (equipo de protección individual) completo, limpieza y desinfección de superficies, evitar equipo rotatorio y de ultrasonido para profilaxis.35
ArgentinaEl primer caso registrado en Argentina fue diagnosticado en Buenos Aires el 3 de marzo de 2020. El 20 de marzo del mismo año comenzó la suspensión de actividades y la instauración de aislamiento para mitigar la propagación del coronavirus.36
A medida que se prolongó la cuarentena se estableció para muchas actividades el trabajo a distancia, o el cierre total en algunos casos en los que se vio involucrada la atención odontológica.
Debido al alto riesgo de infección durante los tratamientos de las enfermedades orales, durante el aislamiento impuesto por autoridades sanitarias, la atención odontológica se limitó a la atención de urgencia. En la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires (FOUBA) se realizaron consultas a gente de bajos recursos.37
El Gobierno de la Provincia de Buenos Aires publicó el 23 de abril de 2020 el "Protocolo de atención de urgencias y emergencias bucodentales" y el 10 de junio de 2020 el Ministerio de Salud de Argentina publica, "COVID-19 Recomendaciones en odontología". Ambos protocolos comparten los mismos criterios y hasta el día de la redacción de este escrito no han sufrido actualizaciones. Cabe destacar puntos importantes dentro de estos protocolos como la clasificación de los procedimientos de urgencia y emergencia. Dentro de las emergencias se encuentran: hemorragias, celulitis o infección bacteriana y traumatismos que involucren huesos de la cara. Dentro de las urgencias se encuentran: dolor dental severo, pericoronaritis, osteítis postoperatoria quirúrgica, absceso, fracturas dentales, caries extensas, cementados definitivos, ajustes de prótesis o aparatología ortodóncica, eliminación de sutura, luxación de ATM y periimplantitis.
El nivel de EPP se dividió en dos, de acuerdo con el riesgo de producción de aerosoles y gotas (PGA):
- • Nivel I: camisolín o bata descartable o desechable, barbijo (cubrebocas) tricapa, máscara facial y/o antiparras (gafas), guantes de látex.
- • Nivel II: camisolín (bata) hidrorrepelente, barbijo (cubrebocas) N95, máscara facial y/o antiparras (gafas), guantes de látex.
Cada paciente debe someterse a control de temperatura y triaje con el fin de minimizar riesgos, dentro de los protocolos se maneja el lavado de manos constante, limpieza y desinfección de superficies con soluciones a base de alcohol al 70% y el uso de enjuagues bucales preoperatorios.38,39
ChileChile tuvo su primer caso confirmado el 3 de marzo de 2020, desde ese entonces las regiones que se vieron más afectadas por la pandemia son Santiago, Araucanía, Antofagasta y Magallanes. Al igual que en la mayoría de los países, se dictó confinamiento por parte de las autoridades sanitarias.40
La Facultad de Odontología de la Universidad de Chile dio a conocer en julio de 2020 las "Recomendaciones para la atención odontológica frente a la pandemia por COVID-19/SARS-CoV-2" basándose en las normas dictadas por el Ministerio de Salud (MINSAL). Dentro de estos lineamientos se redactan las medidas generales desde el triaje de pacientes, uso de EPP (EPP para procedimientos generadores de aerosoles y EPP para procedimientos no generadores de aerosoles) dentro de los que se incluye el uso de gorro desechable, bata quirúrgica desechable, uso de mascarilla (cubrebocas) o N95 o FFP2, protección ocular y uso de guantes de látex o nitrilo, siendo la única diferencia el tipo de mascarilla (cubrebocas) a utilizar dependiendo del tipo de procedimiento dental. Además, se dictamina el uso de dique de goma, succión de alta potencia, uso de turbina o pieza de mano con sistema antirretorno, barrera física desechable para eyectores y trabajar la técnica de cuatro manos en todo momento.41,42
Para el 10 de septiembre de 2021 el Colegio de Cirujanos Dentistas de Chile publicó una guía de práctica clínica actualizada con el fin de minimizar el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 durante la atención odontológica generadora de bioaerosoles. Las medidas importantes a destacar dentro de esta actualización fueron la consideración del uso de N95 o KN95 por sobre la mascarilla además de ventilar por lo menos 15 minutos la sala de trabajo o consultorio después de cada procedimiento, no se recomienda el uso de filtros HEPA (high efficiency particulate air) y la recomendación de mantener los sillones dentales con una distancia mínima de 2 metros (Tabla 2).43
DISCUSIóN
La pandemia por SARS-CoV-2 ha generado varios cambios y afectado de manera importante a la sociedad en distintos ámbitos y aspectos, desde la economía, educación, sistema de salud, turismo, etcétera, por lo que cada país ha tenido que implementar distintas medidas para contener y disminuir el riesgo de infección por SARS-CoV-2 dentro de su población. La odontología es una de las ramas de la salud que más se afectó por la pandemia de COVID-19 debido a que es una práctica de estrecha cercanía entre el odontólogo y el paciente, donde la mayoría de las veces hay una generación constante de aerosoles (PGA) y fluidos que aumentan significativamente el riesgo de contraer alguna infección.
A pesar de las diferencias y complicaciones de los países incluidos en el presente análisis (Tabla 2), cada uno de ellos ha establecido normas y guías de acuerdo con sus regulaciones, las cuales concuerdan en lo siguiente:
La diseminación de aerosoles debe minimizarse con una buena ventilación en esta área. Sabemos que la vía de transmisión del COVID-19 es a través de gotas de saliva y contacto directo con superficies contaminadas, por lo que el profesional de la salud de estomatología tiene una mayor exposición, debido al uso de equipo rotatorio para el tratamiento dental, que genera aerosoles con saliva y sangre que se dispersan en el ambiente, además de la proximidad con la que trabaja el odontólogo con el paciente (menor de 50 centímetros).44
Distanciamiento socialLa preocupación por la transmisión del coronavirus en la clínica dental ha sido ampliamente reconocida en todo el mundo. Según la naturaleza de los procedimientos dentales y la proximidad entre el dentista y el paciente, el virus puede propagarse de los pacientes infectados al personal dental, y viceversa, y posteriormente a otros pacientes, si no se toman las medidas de control establecidas.45,46 Un correcto distanciamiento social es imposible en la clínica dental debido a la cercanía < 0.5 metros entre el paciente y dentista. Sin embargo, en las zonas comunes como áreas de espera, debe practicarse de forma correcta manteniendo así en todo momento un mínimo de 1.5 metros hasta 2 metros entre cada persona.
Triaje de pacientesUna medida importante para identificar nuevos o posibles casos de COVID-19 en la clínica u oficina dental es el uso del triaje de pacientes, así como categorizar al paciente y gestionar su atención. La aplicación del triaje va en busca de signos y/o síntomas que pueden indicar riesgo de infección por SARS-CoV-2 como: aparición de fiebre (temperatura de 37.8oC o elevada), pérdida de olfato (anosmia) y pérdida del gusto (ageusia), considerados síntomas cardinales de la enfermedad, tos, dificultad respiratoria (disnea), o aumento de la frecuencia respiratoria, cefalea, mialgias, dificultad para tragar (odinofagia), vómito, diarrea, congestión nasal, etcétera.
Además de un cuestionario que indique: posibilidad de contacto con algún caso sospechoso o positivo durante los 14 días previos a la aparición de signos y síntomas o si realizó viajes en países que reportan una transmisión local por COVID-19 durante los últimos 14 días. Si el resultado del triaje categoriza al paciente como un caso sospechoso se debe en todo momento postergar la atención odontológica a menos que sea de alta urgencia y sólo en este caso usando todas las medidas de EPP aconsejadas para la atención odontológica.41
Uso de enjuagues bucalesDe las guías revisadas, Brasil no emite recomendaciones específicas. El uso de enjuagues bucales ha sido ampliamente utilizado sólo como una medida estándar previa a la realización de un tratamiento dental, especialmente preoperativo, éstos tienen un rol esencial en la reducción o disminución de microorganismos en la cavidad oral. Aunque todavía no hay evidencia clínica de que el uso de enjuagues bucales pueda prevenir la transmisión del SARS-CoV-2, la Asociación Dental Americana (ADA) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han recomendado el uso de enjuagues bucales previos a los procedimientos.16 Diversos estudios recomiendan el uso de distintos tipos de enjuagues o colutorios bucales con el objetivo de disminuir el número de bacterias y/o carga viral. Existen tres opciones antisépticas que demuestran un contenido oxidativo que disminuyen favorablemente la carga viral en la saliva sin causar daño a la mucosa oral, estos son: peróxido de hidrógeno diluido al 1% y povidona al 0.2% o cloruro de cetilpiridinio al 0.05-0.1%.
Según los estudios disponibles, el enjuague bucal de elección es el peróxido de hidrógeno, ya que el COVID-19 es vulnerable a la oxidación. Para obtener 15 mL de enjuague a una concentración de 1%, se usan 5 mL de 10 volúmenes de peróxido de hidrógeno con 10 mL de agua destilada.47
VentilaciónOtro punto crítico en el trabajo de los odontólogos es con relación a los requisitos de ventilación que debe tener el espacio del operatorio dental. La recomendación actual es que debe estar bien ventilado o tener un sistema de aire acondicionado con filtros HEPA o purificadores de aire con filtros HEPA.2,7 Sin embargo, en las guías de México, Costa Rica y Chile no abordan o emiten recomendación alguna, a pesar de que está establecido que la ventilación suficiente de los consultorios de salud bucodental reduce el riesgo de transmisión en espacios cerrados.
Debido al hecho de que no hay evidencia de que el SARS-CoV-2 contamine la calefacción, la ventilación y sistemas de aire acondicionado (HVAC) en edificios potencialmente expuestos a esta enfermedad, los CDC no brindan orientación sobre la descontaminación de estos sistemas. Sin embargo, hay recomendaciones con respecto al mantenimiento adecuado de los sistemas de ventilación. Sabemos que muchas clínicas dentales y/o consultorios no cuentan con un sistema de ventilación, en estos casos se recomienda que el flujo del aire siempre se mantenga activo en medida de lo posible, manteniendo ventanas y puertas abiertas para tener una ventilación constante.48
Los sistemas deben proporcionar flujo de aire de un lugar limpio a menos limpio. La eficiencia de filtración debe aumentarse al más alto nivel, especialmente a través del equipo de aire acondicionado. Los consultorios dentales deben tener ventilación adecuada para eliminar el aire viciado de la habitación y reemplazarlo con aire fresco. Los sistemas de ventilación pueden ayudar eficazmente a controlar la transmisión de enfermedades infecciosas en espacios cerrados.49 Al admitir a un paciente del que no se sospecha que esté infectado con COVID-19, la ventilación estándar debe proporcionar una tasa de ≥ 1.5 cambios de aire por hora, tanto durante como después de la visita. Cuando se sospecha de un paciente infectado con COVID-19, la ventilación mecánica debe proveer un cambio de aire constante de seis veces por hora, tanto durante como después del tratamiento odontológico. El uso de purificadores de aire con filtros HEPA 14 o superior, donde la eficiencia de filtración es ≥ 99.995%, es muy recomendado.50
Los sistemas de ventilación y aire acondicionado sin un buen mantenimiento pueden ser una fuente potencial de hongos y otros organismos microbianos. Los sistemas de aire acondicionado podrían, por tanto, actuar como vehículo de transmisión de microorganismos en la clínica dental. Algunos aerosoles que contienen partículas virales permanecen en la clínica dental, después de una jornada laboral y una vez que se apaga el sistema de aire acondicionado, por lo que los sistemas de aire acondicionado deben limpiarse y desinfectarse periódicamente, en especial durante la pandemia de COVID-19. Un buen método para desinfectar el aire acondicionado es el nebulizador. También es imprescindible para establecer una rutina de apertura de ventanas e intercambio de aire entre pacientes y después de la jornada laboral en la clínica dental.51
Desinfección de instrumental y equipoLa aplicación de medidas de limpieza y desinfección para los consultorios y/o clínicas dentales deben seguir un protocolo estricto y obligatorio, ya que es una medida fundamental para reducir el riesgo de contagio, así como el nivel de microorganismos patógenos en las áreas de trabajo. Entre cada paciente se debe realizar un ciclo de limpieza y desinfección en los espacios de trabajo y toda superficie que se haya tocado. Se debe asegurar que las superficies de mayor o continuo contacto, tales como manijas, sillas, teléfonos y mostradores, etcétera se limpien de manera regular con detergente para reducir el número de microorganismos antes de desinfectarse.
Muchos desinfectantes actúan de manera eficaz contra el COVID-19. La OMS recomienda: alcohol etílico al 70% para desinfectar superficies pequeñas, e hipoclorito de sodio al 0.1% (1,000 ppm) para desinfectar superficies y 0.5% (5,000 ppm) para la desinfección donde se hayan presentado derrames de sangre o fluidos corporales dentro del área o cuarto de trabajo, las soluciones de cloro deben ser preparadas diariamente, de no ser posible esto se deben monitorear para asegurar una correcta concentración de la solución.7
Todos los instrumentos que se utilicen en pacientes deben ser lavados y sometidos a esterilización cumpliendo con los estándares del fabricante o sometidos a un alto nivel de desinfección.52
El personal que realice las tareas de limpieza y desinfección debe usar el EPP apropiado. Desechar respiradores, mascarillas quirúrgicas, batas y guantes después de cada paciente. La protección ocular reutilizable y los protectores faciales deben limpiarse y desinfectarse antes de su reutilización.
El manejo de los residuos sanitarios se debe realizar siguiendo las mejores prácticas, políticas y procedimientos de rutina y deben recolectarse de manera segura en contenedores forrados claramente marcados y etiquetados para desechos infectocontagiosos.48
Equipo de protección del personalEn la mayoría de los países incluidos en este estudio se hace referencia al tipo de EPP que se debe utilizar cuando se realice un tratamiento a algún paciente potencial de COVID-19.
Sin embargo, se debe recomendar una máxima protección con el EPP sin distinción entre pacientes, así como entre procedimientos que generen aerosoles y procedimientos que no generen éstos. La OMS recomienda el uso de respiradores o máscaras (N95, FFP2, FFP3 o equivalente), sobre todo para aquellos procedimientos que presenten generación de aerosoles, así como protección ocular y careta y protección para cuerpo.7 Estas medidas son recomendadas en cada una de las guías de los nueve países seleccionados sin distinción alguna, para evitar o reducir cualquier tipo de infección y/o contagio.
CONCLUSIONES
En conclusión, a pesar de las diferencias en cuanto a severidad por la pandemia del COVID-19 en los países seleccionados, las medidas impuestas por las autoridades de salud, así como asociaciones dentales para la práctica dental son similares y desde que inició el brote por SARS-CoV-2 las guías y/o recomendaciones para odontólogos no han sufrido cambios significativos gracias a que las medidas han sido efectivas y los odontólogos se han apegado a todas las normas para mitigar el riesgo de infección en la clínica y consultorios. Dentro de las medidas más importantes que se deben seguir aplicando e implementando a largo plazo postpandemia están el uso de EPP con énfasis en la correcta utilización de los respiradores N95, lavado constante de manos, desinfección y esterilización de equipo e instrumental dental, uso del triaje de pacientes para detectar posibles positivos por COVID-19 y el uso de colutorios o enjuagues bucales para reducir la carga viral en saliva de los pacientes y sobre todo ventilación de los espacios de trabajo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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Colegio de Cirujanos Dentistas de Chile. Guía de práctica clínica para minimizar el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 durante la atención odontológica generadora de bioaerosoles. [Internet]. [Updated 2021 Sep 10; cited 2021 Dec 10]. Disponible en: https://www.colegiodentistas.cl/inicio/category/covid-19/recursos-covid/
Asociación Dental Mexicana. Comunicado Cenaprece-Secretaría de Salud-Programa de Salud Bucal Recomendaciones de Instituciones del Sector Público y Privado, ADM, CNCD Realización C.D. M. EN O. LARR. [Internet]. [Consultado 20 octubre 2021]. Disponible en: https://www.adm.org.mx/descargas/COMUNICADO%20RECOMENDACIONES%20COVID19.pdf
AFILIACIONES
1 Laboratorio de Investigación en Educación y Odontología. Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México. México.
2 Departamento de Patología y Medicina Bucal y Maxilofacial, División de Estudios de Postgrado e Investigación, Facultad de Odontología. Universidad Nacional Autónoma de México. México.
CORRESPONDENCIA
José Francisco Gómez Clavel. E-mail: gomclave@unam.mxRecibido: Febrero 2022. Aceptado: Marzo 2022.