2022, Número 1
Osteomielitis crónica por Pasteurella canis en un paciente pediátrico
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 15
Paginas: 46-49
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RESUMEN
Pasteurella multocida y canis se asocian con frecuencia con patología humana y la forma más común de la enfermedad es la infección de piel y partes blandas. Se presenta el caso de un paciente con osteomielitis crónica por Pasteurella canis tras sufrir la mordedura de un perro. El tratamiento de la osteomielitis aguda inicial no fue exitoso y el paso a la cronicidad se produjo en menos de treinta días. El procedimiento quirúrgico y la identificación del agente etiológico fueron fundamentales para la satisfactoria evolución del paciente. La osteomielitis crónica por Pasteurella canis, tras mordedura de perro, es excepcional, lo cual enfatiza la importancia de una adecuada identificación en el laboratorio para el diagnóstico y tratamiento de dichas infecciones.INTRODUCCIóN
El género Pasteurella está conformado por bacterias aerobias-microaerofílicas o anaerobias facultativas, que se describen morfológicamente como cocobacilos gramnegativos pleomórficos. En la tinción de Gram se pueden observar formas cocoides, bacilos cortos o filamentosos con una típica tinción bipolar.1
En el género Pasteurella se incluyen alrededor de 20 especies, que son fundamentalmente microorganismos patógenos de animales y que en ocasiones causan infecciones en el hombre. Éstas, en su mayoría, están producidas por Pasteurella multocida, aunque también, con menor frecuencia, pueden afectar al hombre Pasteurella canis, Pasteurella stomatis y Pasteurella dagmatis.2
Pasteurella canis se divide en dos biotipos: el biotipo 1 se encuentra en la cavidad oral de los perros; mientras que el biotipo 2, en terneros.3,4
El cuadro clínico más común es la infección de la piel y tejidos blandos posterior a una mordedura de animal, seguida por infecciones del tracto respiratorio, que afecta, en la mayoría de los casos, a personas con una enfermedad pulmonar subyacente. Se han descripto infecciones secundarias a diseminación hematógena (osteomielitis y artritis séptica).1
CASO CLíNICO
Se presenta el caso clínico de un paciente de sexo masculino de 13 años de edad, quien sufrió una lesión penetrante con un alambre en el dedo mayor de la mano derecha a nivel de la segunda falange. Consulta en el centro de salud más cercano, donde se le realizó una radiografía de mano y se medicó con trimetoprima-sulfametoxazol (TMS), se desconoce la dosis y la duración del tratamiento.
A los 25 días reconsulta al centro de salud por presentar tumoración local en el dedo, con aumento de la temperatura y eritema, por lo que se derivó al Servicio de Traumatología del Hospital de Niños "Dr. Orlando Alassia".
En la anamnesis, la madre del paciente niega que haya presentado fiebre, drenaje espontáneo e impotencia funcional. Se efectúa el examen clínico, se solicitan estudios por imágenes de tomografía axial computarizada (TAC), ecografía, radiografía simple y estudios de laboratorio.
Los hallazgos vinculados a la radiología simple y la TAC en este paciente resultaron patognomónicos de osteomielitis crónica, secundaria a una forma aguda no curada, a saber: 1. Secuestro: hueso necrótico por infección o isquemia producida por la misma. 2. Involucro: proliferación perióstica concéntrica en laminillas óseas, del hueso sano vecino. 3. Cloaca: solución de continuidad en el hueso cortical, por la que se evacúa el material purulento, desde la medular a las partes blandas vecinas, con eventual formación de fístulas únicas o múltiples (Figura 1).
Los estudios de laboratorio arrojaron los siguientes resultados: hemoglobina: 12.6 g/dL; hematocrito (Hto): 38%; leucocitos: 12,000/mm3 - neutrófilos: 52%; linfocitos: 14%; eosinófilos: 28%; monocitos: 6%; basófilos: 0% - plaquetas: 273,000/mm3; velocidad de sedimentación globular (VSG): 16 mm/h y PCR: 0.39 mg/L.
Se decide internar al paciente y se indica tratamiento quirúrgico y antibiótico con terapia intravenosa (IV), según el protocolo.
El procedimiento quirúrgico confirmó el diagnóstico presuntivo de osteomielitis crónica y permitió la obtención de material óseo, secreción de piel y partes blandas (PypB) para examen bacteriológico.
Se indicó clindamicina 40 mg/kg/día cada seis horas IV, cefalotina 50 mg/kg/dosis IV, previo a la intervención quirúrgica. A las 24 horas se agregó gentamicina 5 mg/kg/día cada 24 h IV.
En los cultivos de las muestras de secreción y material óseo se recuperó Pasteurella canis y en PypB no se obtuvo desarrollo.
La identificación se realizó mediante pruebas bioquímicas (Tabla 1), sistema automatizado VITEK® 2 Compact y su identidad fue confirmada en el Servicio de Bacteriología Clínica INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán" mediante métodos moleculares. El estudio de sensibilidad antibiótica se realizó mediante el método epsilométrico, utilizando tiras de difusión en gradiente (E-test, bioMérieux), y por el método de difusión con discos, siguiendo las recomendaciones del Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de los antibióticos ensayados fueron: cefotaxima < 0.016 μg/mL, penicilina = 0.125 μg/mL. Ambos antibióticos fueron categorizados como sensibles según CLSI M45. Se ensayó TMS por el método de difusión con discos, resultando sensible según el mismo documento.5
Una vez conocido el resultado del cultivo, se volvió a interrogar al paciente, quien manifestó que la lesión de su mano se debía a la mordedura de un perro. Al tener en cuenta la presentación clínica, los resultados de los estudios por imágenes y de laboratorio se estableció como diagnóstico osteomielitis crónica de la falange media del dedo mayor de la mano derecha, y frente a los resultados del cultivo se decidió rotar el tratamiento antibiótico a amoxicilina/ácido clavulánico y suspender clindamicina y gentamicina.
A los siete días del postoperatorio, por presentar buena evolución clínica, se decidió externar al paciente, rotando el tratamiento antibiótico a amoxicilina 500 mg/12 h y citándolo a control médico ambulatorio. Transcurridos los 30 días de tratamiento oral se decidió suspenderlo debido a la resolución del cuadro clínico.
DISCUSIóN
La osteomielitis crónica secundaria a un episodio agudo, no curado, se define por la presencia de las alteraciones anatomopatológicas ya descriptas: secuestro, involucro y cloaca, que eternizan la presencia de gérmenes, y esos focos residuales de infección dan lugar a episodios recurrentes de recalentamiento del proceso.
El paso a la cronicidad de la infección inicial puede ser motivada por gravedad extrema del proceso agudo (virulencia del germen, dosis infectante, inmunodepresión), o por tratamiento inadecuado, tardío o ausente.
En el caso presentado, el tratamiento de la osteomielitis aguda inicial no fue exitoso. El paso a la cronicidad se produjo rápidamente, en menos de treinta días, según la información brindada por el paciente y sus familiares.
Múltiples organismos son a menudo contaminantes en las heridas por mordeduras de animales, siendo los más frecuentes Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Pasteurella spp., Capnocytophaga spp., anaerobios, entre otros. Esta situación puede llevar a infecciones polimicrobianas, por lo tanto, es necesario tomar material de la zona afectada para cultivo y orientar el tratamiento. En el caso presentado, la infección fue monomicrobiana. Las infecciones mixtas deben tenerse en cuenta al prescribir antibióticos empíricos para el tratamiento de la infección establecida después de mordeduras de animales. La amoxicilina/ácido clavulánico generalmente cubre todos estos organismos (excepto S. aureus resistente a la meticilina) y, puntualmente, la experiencia clínica y numerosos estudios in vitro indican que penicilina G es el fármaco de elección para infecciones por Pasteurella.4,6-12
Las especies de Pasteurella son conocidas por ser de las más prevalentes en la microbiota oral, nasofaríngea y del tracto respiratorio alto de los animales domésticos, estando presentes en alrededor de 60% de los perros y 70-90% de los gatos.13 Pasteurella multocida y canis se asocian con frecuencia a patología humana, rara vez las demás especies son responsables de infecciones en humanos. La forma más común de la enfermedad es la infección de PypB, a menudo tras mordedura o arañazo de un perro o gato, y con menor frecuencia las infecciones osteoarticulares, respiratorias y abdominales.8,11,12,14 A diferencia de la celulitis, la osteomielitis es una complicación rara después de las mordeduras de perros y gatos. Como los sitios más comunes son áreas donde los huesos y los tendones están cerca de la superficie, la osteomielitis ocurre con mayor frecuencia en los huesos de los dedos, la mano, el antebrazo o la pierna.7 Es muy importante la terapia antibiótica temprana y el seguimiento clínico y multidisciplinario (traumatólogos, pediatras, infectólogos, rehabilitadores si es preciso) de los pacientes con osteomielitis, para asegurar un mejor seguimiento y adecuado cumplimiento del tratamiento antibiótico hasta la curación del proceso.15 El espectro de infección en humanos causada por Pasteurella toma tres formas clínicas, que incluyen: 1. Infecciones locales de tejidos blandos como abscesos, celulitis y linfangitis después de mordeduras y/o rasguños de animales; 2. Infección asociada con exposición atraumática de animales y 3. Infección sistémica.7 El primer mecanismo es el que probablemente estuvo implicado en el caso presentado.
Pasteurella canis está compuesta por dos biotipos: el biotipo 1 se encuentra con mayor frecuencia en la cavidad oral de los caninos, y el 2 en bovinos. Ambos se diferencian por la reacción del indol. Dicha prueba es positiva para el biotipo 1 y negativa para el 2.4 Nuestro aislamiento resultó indol positivo, coincidente con el caso presentado. Referido a la susceptibilidad y los antimicrobianos, nuestro aislado presentó sensibilidad a los tres antibióticos ensayados: penicilina, cefotaxima y TMS. Estos resultados coinciden con la mayoría de los autores que reportan a Pasteurella sensible a penicilina.
CONCLUSIóN
Si bien Pasteurella canis es un importante patógeno asociado a infecciones ocasionadas por mordeduras de perro, existen pocos casos reportados de osteomielitis producida por esta bacteria. Comunicamos el caso de un paciente pediátrico con osteomielitis crónica, secundaria a una forma aguda, por inoculación directa (no hematógena) por Pasteurella canis. El aislamiento se relacionó con la injuria sufrida, siendo éste el primer hallazgo en nuestro servicio. En nuestro caso, a pesar de que la TMS es un antibiótico útil, la progresión de la infección a osteomielitis crónica podría deberse a una inadecuada dosificación o duración del tratamiento. Ambos procedimientos, el quirúrgico y el cultivo, seguido de la identificación del germen, fueron de capital importancia para la satisfactoria evolución del paciente hasta su curación, en un corto lapso de tiempo, considerando el tipo de infección que padecía.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Bioquímica Especialista en Bacteriología Clínica. Sección de Bacteriología del Laboratorio. Hospital de Niños "Dr. Orlando Alassia", Santa Fe. Argentina.
2 Médico traumatólogo ortopedista, Jefe de Departamento Quirúrgico. Departamento de Traumatología y Ortopedia. Hospital de Niños "Dr. Orlando Alassia", Santa Fe. Argentina.
3 Bioquímica. Sección de Bacteriología del Laboratorio. Hospital de Niños "Dr. Orlando Alassia", Santa Fe. Argentina.
Financiamiento: El artículo no presenta fuente de financiamiento.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Gabriela Degiovanni. E-mail: gabidegiovanni@hotmail.comRecibido: 03-08-2021. Aceptado: 16-10-2021.