2021, Número 1
Equilibrio neuromuscular electromiográfico de los músculos maseteros producido por el uso de férula oclusal
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 15
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RESUMEN
Introducción: El equilibrio neuromuscular consiste en la coordinación muscular dinámica entre la relación y la actividad de los músculos masticatorios. La férula oclusal tiene como objetivo principal producir una posición mandibular estable y reproducible. Objetivo: Analizar posibles variaciones en el equilibrio neuromuscular con base en los registros electromiográficos de los músculos maseteros previos y posteriores al uso de férula oclusal en pacientes con malposiciones dentarias. Material y métodos: Se siguió una cohorte de 52 pacientes provenientes de dos clínicas odontológicas durante el periodo de agosto a diciembre de 2018, mediante un muestreo a conveniencia se realizó el examen clínico general, regional y local. Se realizó el análisis cefalométrico de las radiografías laterales de cráneo y la evaluación de la electromiografía mediante programas específicos, además de la elaboración y colocación de férulas oclusales fisiológicas. Se realizó un análisis bivariado [χ2 y regresión lineal, rangos de Wilcoxon (STATA)]. Resultados: La media de edad fue 22 años, 75% correspondió al género femenino y al tipo de maloclusión esquelética clase II (48%). El uso de férula provocó una disminución en las diferencias RMS de 27 (59%) y un aumento en 19 (41%) pacientes. La significancia asintótica del análisis determinó una diferencia significativa en la variación de la diferencia de RMS y en el índice de asimetría muscular previa y posterior al uso de férula. Con base en el estadístico de contraste (p < 0.05) no existe evidencia suficiente para este conjunto de datos respecto a que las diferencias de RMS y del índice de asimetría muscular dependen del uso de férula. Conclusiones: Cualquier tratamiento dental es complejo debido a que altera la función del sistema estomatognático y estos cambios influyen en la actividad muscular, mismos que deberían considerarse correctos posterior a ser evaluados mediante patrones fisiológicos de actividad muscular.INTRODUCCIóN
La férula oclusal tiene como principal objetivo producir una posición mandibular estable y reproducible, la cual no esté determinada por los contactos dentarios ya establecidos.1 El equilibrio neuromuscular (EN) es la coordinación muscular dinámica entre la relación y la actividad de los músculos masticatorios. Define la dinámica de la postura mandibular para prevenir lesiones relacionadas con las fuerzas de masticación y el adecuado desempeño de los músculos en sus diferentes funciones (deglución, fonación, respiración, masticación, postura mandibular, etcétera).2
El rendimiento funcional es indicador para determinar el equilibrio neuromuscular. Trabajos recientes definen asimetría de la fuerza del músculo cuando ésta equivale a más de 15% del déficit en comparación con el mismo músculo del lado contrario.3 Para cuantificar la diferencia de actividad en una contracción isométrica de un músculo bilateral se utiliza el índice de asimetría (IA), se estima al sustraer la actividad unilateral de la contralateral y se divide por la suma de ambas actividades.4 En este sentido la electromiografía (EMG) facilita la valoración grupal o individual de los músculos de la masticación.5 La EMG es una prueba de tamizaje diagnóstico para detectar alteraciones musculares con base en el patrón de la actividad eléctrica.
El objetivo de este estudio es analizar posibles variaciones en el equilibrio neuromuscular con base en los registros electromiográficos de los músculos maseteros previos y posteriores al uso de férula oclusal en pacientes con malposiciones dentarias.
MATERIAL Y MéTODOS
El presente estudio siguió una cohorte de 52 pacientes provenientes de la Clínica de Ortodoncia División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México, México, y de la Clínica Odontológica Naucalpan, Universidad Nacional Autónoma de México durante el periodo de agosto a diciembre de 2018. Se incluyeron pacientes con malposiciones dentarias sin previo tratamiento ortodóntico y/o uso de férula y con dentición permanente. Se excluyeron pacientes que presentaban arcos parcialmente desdentados con problemas periodontales, tratamientos protésicos, implantológicos o quirúrgicos, con discapacidades neurológicas o sensoriales aparentes, bruxismo o artritis reumatoide y con indicación médica de consumo de fármacos miorrelajantes. El estudio fue realizado en el Laboratorio de Fisiología de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional Autónoma de México en conjunto con el Laboratorio de Fisiología de la Universidad de la República, Uruguay.
Se realizó un muestreo a conveniencia. Luego de incluidos se realizó el examen clínico general, regional y local. El análisis cefalométrico de las radiografías laterales de cráneo se realizó con el programa JOE®. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México. Asimismo, todos los participantes firmaron un consentimiento escrito previo al ingreso al estudio. El sistema de registro (hardware y software) que se utilizó para la evaluación de la electromiografía fue diseñado, evaluado y patentado por investigadores de CU-UNAM y del CINVESTAV-IPN en el Laboratorio de Fisiología de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Universidad Nacional Autónoma de México, con el nombre de electromiógrafo 1.2 UNAM-CINVESTAV (Figura 1).6 Se estandarizó el método clínico de registro electromiográfico, obteniéndose un coeficiente de correlación intraclase interoperador de 0.73 y coeficiente de correlación intraclase intraoperador de 0.84.
El registro de la raíz cuadrática media (Root Mean Square [RMS] se realiza en máxima intercuspidación y se reporta en microvoltios por segundo (μV/s) (Figura 1).
El registro se realizó con el paciente sentado en la Unidad Dental, se limpió el área del músculo masetero con una torunda de algodón y alcohol con el fin de que el electrodo tenga mayor adhesión y la señal menos ruido. Se colocaron tres electrodos de ECG adhesivos conductivos Kendall™ Medi-trace®100 de cada lado. El primero se colocó en el origen del músculo que es el arco cigomático y el segundo en la inserción del músculo justamente en el ángulo de la mandíbula, el tercer electrodo se colocó en la parte posterior en la apófisis mastoidea. (Figura 1). La actividad eléctrica se registró en dos momentos diferentes. La primera grabación (registro basal) ocurrió durante el examen inicial antes del uso de la férula oclusal fisiológica. Después de este procedimiento la férula oclusal se colocó y posterior a dos meses de uso de férula, los pacientes regresaron para una reevaluación de la actividad eléctrica (registro final), manteniendo los mismos criterios utilizados para el primero. El análisis de las grabaciones de EMG en la MI se obtuvo durante 30 segundos, medido en microvoltios (µV).
Técnica para la elaboración de la férula oclusal fisiológica: se realiza con ayuda de una máquina termoplástica de vacío, primero se colocó una lámina de acetato calibre .060" y el segundo acetato fue de un calibre .080". Se recortó sobre la parte media de todos los dientes superiores. El rebase se realizó con acrílico autopolimerizable sobre la superficie oclusal de la férula nivelando la cantidad de material. Se hizo un ajuste oclusal y se verificó la dimensión de la férula (desoclusión interdental) y que no interfiera en ningún movimiento mandibular.
Las indicaciones de uso de la férula oclusal fisiológica fueron las mismas para todos los pacientes: usar las 24 horas del día, se retira sólo para comer y lavarse los dientes, se lava con jabón neutro líquido para manos sin tallarse.
Variables de estudio: las variables dependientes fueron estimadas con base en el valor electromiográfico de RMS (diferencia RMS basal y final, equilibrio neuromuscular, índice de simetría basal y final).
La diferencia RMS se obtuvo restando los valores de RMS del músculo masetero derecho al RMS del músculo masetero izquierdo obtenidos durante el primer registro (basal) y la diferencia RMS final se estimó con el mismo proceso, pero con los valores de RMS obtenidos posterior a dos meses de uso de férula oclusal fisiológica de cada paciente.
El equilibrio neuromuscular fue dicotómicamente determinado (1 = disminuyó 2 = aumentó) mediante el comportamiento de la diferencia RMS basal comparada con la diferencia RMS final, asumiendo que la disminución de la diferencia electromiográfica entre los músculos maseteros posterior a dos meses de uso de férula oclusal se obtiene con presencia de equilibrio neuromuscular.
El índice de asimetría de la actividad muscular fue determinado para cada individuo por medio de la ecuación propuesta por Naeije, McCarrol y Weijs.7
Índice de asimetría = [(RMS derecho - RMS izquierdo) / (RMS derecho + RMS izquierdo)]×100
Variables independientes: maloclusión esquelética (clase I, clase II y clase III), y biotipo facial (dolicofacial, mesofacial y braquifacial).
Las variables confusoras fueron: dolor facial y artritis reumatoide, ambas determinadas dicotómicamente (presencia y ausencia por autorreporte) y el índice de masa corporal (IMC), categorizado (bajo peso, peso normal, sobrepeso).
Análisis estadístico: el análisis estadístico fue realizado con el programa Statistical Software for Data Science (STATA), versión 14, plataforma Windows. Se realizó análisis bivariado (χ2 y regresión lineal de acuerdo a la naturalidad de las variables independientes) para determinar la relación y distribución de equilibrio neuromuscular. Mediante la prueba no paramétrica suma de rangos de Wilcoxon se analizó el cambio en las variables de respuesta. Diferencias de RMS (basal y final) e índices de asimetría muscular (basal y final) producidos por el efecto de la terapia de desprogramación. Para todos los test de este estudio se adoptó un nivel de significancia alfa de 5% (p = 0.05) estableciendo así la probabilidad de error máximo para rechazar la hipótesis nula de HO.
RESULTADOS
La media de edad fue de 22 años, 75% de la muestra fueron mujeres, el tipo de maloclusión esquelética clase II (48%) fue el más frecuente al igual que el biotipo facial de tipo dolicofacial (67%), 54% de los pacientes no refirió padecer de dolor facial y 67% presentaron un IMC normal.
La actividad eléctrica neuromuscular antes del uso de férula fue de 190 µV de los músculos maseteros derechos y de 148 µV de los izquierdos. Y posterior a dos meses de uso de la férula oclusal fue de 173.5 µV de los músculos maseteros derechos y de 146 µV de los izquierdos.
Se estimaron las diferencias de RMS de los músculos maseteros; la mediana y rango intercuartilar en la diferencia de RMS basal fue de [42.00 µV (1-60)] y la diferencia de RMS final fue de (26.4 µV (0.9-60) (Tabla 1). Cuatro pacientes no completaron el estudio en tiempo y forma.
Se determinó el equilibrio neuromuscular asumiendo que disminuye la diferencia de actividad electromiográfica. El uso de férula provocó una disminución en las diferencias de RMS de 27 (59%) pacientes y un aumento en 19 (41%) pacientes.
El índice de asimetría muscular estima un resultado porcentual, es por eso que la magnitud es menor en comparación con la diferencia de RMS; sin embargo, el comportamiento es similar (Tabla 1)
El análisis bivariado determinó que por cada año que aumenta la edad, el equilibrio neuromuscular disminuye 0.014 µV (Tabla 2).
Los pacientes que presentaron un efecto contrario (aumento en la diferencia de RMS) neuromuscular con el uso de la férula oclusal fueron los pacientes con maloclusión esquelética clase II (19%), pacientes que no refirieron padecer de dolor facial (22%) y los pacientes que presentaron un índice de masa normal (26%).
La significancia asintótica del análisis determinó una diferencia significativa en la variación de la diferencia de RMS (significancia de la diferencia de RMS = 0.275) y en el índice de asimetría muscular (significancia del índice de asimetría = 0.769) previa y posterior al uso de férula y (Tabla 3).
Con base en el estadístico de contraste (p < 0.05), no existe evidencia suficiente para este conjunto de datos respecto a que las diferencias de RMS y el índice de asimetría muscular dependan del uso de férula. En este sentido impacta en la disminución de las diferencias de RMS e índice de asimetría aproximando a los músculos maseteros a un funcionamiento de equilibrio; esta asociación dependerá de tres aspectos a tener en cuenta: i) el uso correcto de férula oclusal fisiológica como se indicó al inicio del tratamiento, ii) acudir a los controles correspondientes para realizar los ajustes de acuerdo a la respuesta muscular y sintomatología que refiera el paciente cada dos semanas y, iii) las características morfológicas y clínicas de cada paciente (Figura 2).
Se observa la dispersión de las diferencias de RMS (rojo) y en el índice de asimetría (azul) de cada uno de los pacientes. Es evidente que el comportamiento de estas dos variables no muestra ningún patrón o tendencia de comportamiento significativa con el paso del tiempo; sin embargo, se ilustra que la mitad de los pacientes presentan comportamiento negativo al igual que positivo (Figura 2).
DISCUSIóN
El fundamento teórico para el uso de férula oclusal como herramienta diagnóstica en distintas especialidades se basa en el desequilibrio neuromuscular. Los estudios cuyo principal propósito fue evaluar el efecto de la férula oclusal en sujetos normales, no sólo han demostrado que reduce el efecto de la hiperactividad muscular, sino que facilita la manipulación mandibular, ayudando a los odontólogos a centralizar los cóndilos con sus respectivos discos articulares en las fosas mandibulares.7-11
Nassar y su equipo,9 Lund y colegas,12 y Donegan y colaboradores13 realizaron estudios con sujetos sin ningún signo de disfunción muscular o articular y reportaron, individualmente, que cuando la mandíbula permaneció en reposo durante largos periodos se produce una alteración en la actividad electromiográfica de los músculos maseteros, indicando así que el uso de férula oclusal modifica la actividad electromiográfica durante su uso y con el tiempo. Tales resultados concuerdan con los obtenidos en este estudio, ya que el dispositivo de desprogramación cambió la actividad (RMS) a lo largo del tiempo disminuyendo en la mayoría de los pacientes (clase I), de la misma manera que se observa en el estudio de Nassar y su equipo9 y de Lund y colegas12.
Los autores que mostraron cambios en el equilibrio funcional del sistema estomatognático concluyen que el uso de férula es eficiente, permitiendo a los cóndilos asentarse en una posición más central en las fosas, por lo tanto disminuyen y equilibran la activación de toda la musculatura. Sin embargo, este efecto no se observó en el presente estudio. Una explicación para tales resultados puede ser la muestra seleccionada, que incluyó individuos con diferentes características morfológicas (esqueléticas), las cuales parecen condicionar el efecto de respuesta neuromuscular proporcionando así una respuesta alterna en comparación con lo reportado anteriormente.
Ferrario y colegas8 y Naeije y su equipo7 demostraron que los sujetos normales con denticiones sanas tienen un cierto grado de asimetría muscular. Sus hallazgos muestran que una simetría perfecta no sólo no existe, sino que puede ser engañosa, ya que implica el uso de criterios de normalidad demasiado estrechos. La asimetría parece más útil y correspondiente a la realidad: con un índice de asimetría de 18% debería considerarse normal y compatible con una función. El objetivo del tratamiento no puede ser sólo una apariencia "simétrica", pero sí un sistema que funciona bien.13-15
Consideramos que la disminución de la actividad muscular puede estar asociada a un aumento en el número de contactos oclusales en una posición muscular simétrica, la cual se observa durante las primeras semanas con el uso de férula fisiológica. Esta disminución de la actividad electromiográfica no se observa en pacientes con maloclusión esquelética clase II.
Una de las principales limitaciones del estudio es la variabilidad biológica que caracteriza a la variable de respuesta (actividad eléctrica neuromuscular), ya que esta diversidad no permite determinar el efecto específico de una terapia y siempre dependerá de diversos factores comprometiendo así la normalización o los cambios de la actividad electromiográfica de los músculos maseteros superficiales durante el uso de férula oclusal. Por otro lado, a pesar de las fortalezas del estudio, es necesario realizar una mayor cantidad análisis con la finalidad de evaluar e interpretar de una manera objetiva y personalizada el equilibrio neuromuscular. Los resultados del estudio son reproducibles y consistentes en otras poblaciones.
CONCLUSIONES
Las características anatómicas de cada individuo están relacionadas con la función masticatoria, de la misma manera la función muscular desempeña un papel importante en la oclusión y sus respectivas modificaciones.
La electromiografía de superficie es un estudio efectivo para la evaluación de los músculos (sanos y disfuncionales) con contribuciones clínicas importantes; permite evaluar la simetría bilateral facilitando la comprensión de las condiciones fisiológicas del sistema estomatognático generando una evaluación objetiva al considerar el efecto del tratamiento.
El equilibrio neuromuscular se delimita a diversos factores; sin embargo, evaluar la actividad eléctrica neuromuscular ayudará a determinar la posición adaptativa de la mandíbula.
Los índices de actividad pueden calcularse de distintas formas considerando las limitaciones morfológicas y funcionales de los pacientes como lo fue para este estudio; el índice reportó más pacientes asimétricos justificando así que la terapia de desprogramación sí modifica la actividad eléctrica, pero no garantiza equilibrio neuromuscular en todos los pacientes.
Cualquier tratamiento dental es complejo debido a que altera la función del sistema estomatognático y estos cambios influyen en la actividad muscular. Por ello, es de importancia considerar el aspecto funcional previo y durante el tratamiento. Las reconstrucciones protésicas, tratamientos de ortodoncia y ortopedia, entre otros, deberían ser considerados correctos posterior a ser evaluados mediante patrones fisiológicos de actividad muscular; asimismo, los índices podrían proporcionar una evaluación de equilibrio estimada por funcionalidad y simetría.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Fernández Rey LI. Análisis y desarrollo de nuevas variables electromiográficas y refleximétricas para el estudio de la función cráneo-mandibular [Maestría en Ciencias Odontológicas Función Cráneo-mandibular y Dolor Orofacial]. Universidad de la Republica Uruguay; 2018. Disponible en: https://odon.edu.uy/sitios/craneomandibular/wp-content/uploads/sites/42/2019/11/Tesis-Ignacio-Fernandez.pdf
AFILIACIONES
1 Laboratorio de Fisiología, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología. Universidad Nacional Autónoma de México, México.
2 Cátedra de Fisiología General y Bucodental, Facultad de Odontología. Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
3 Especialidad en Ortodoncia, Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México, México.
CORRESPONDENCIA
Claudia Ivonne Rodríguez Castañeda. E-mail: dra.ivonnerodriguez@gmail.comRecibido: Mayo 2020. Aceptado: Enero 2021.