2021, Número 2
Úlcera de Marjolin y carcinoma espinocelular en paciente con antecedente de quemaduras
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 13
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RESUMEN
La úlcera de Marjolin es una lesión crónica que desarrolla algún tipo de cáncer, principalmente carcinoma espinocelular y basocelular. Aunque se han reportado otros tipos de cáncer en éstas lesiones crónicas asociadas a quemaduras, traumatismos, úlceras venosas, úlceras por presión y otras heridas crónicas. Presentamos el caso de una paciente de 48 años que acudió a consulta de cirugía plástica y cirugía oncológica por presentar dos lesiones ulceradas en extremidad superior izquierda y extremidad inferior derecha. La paciente tenía antecedente de quemadura a los cinco años en la cara, cuello y extremidades superiores e inferiores, que se manejaron con injertos cutáneos. Se realizaron biopsias de ambas lesiones que reportaron carcinoma espinocelular. Cirugía oncológica realizó amputación transradial izquierda, resección amplia con bordes libres de tumor en el muslo derecho y vaciamiento ganglionar inguinal derecho; y cirugía plástica cubrió el defecto del muslo derecho con injerto cutáneo. Acudió a consulta a los cuatro meses de la cirugía con la herida de la extremidad superior bien cicatrizada, el injerto de piel en muslo bien integrado, sin datos de infección, con adenopatías axilares palpables y la región inguinal sin adenopatías.INTRODUCCIÓN
Se le llama úlcera de Marjolin a la lesión caracterizada por heridas crónicas asociadas principalmente a quemaduras, úlceras venosas, úlceras por presión y otras heridas que desarrollan algún tipo de cáncer; suelen ser de evolución lenta, con un tiempo promedio de 25 años.1 En una revisión sistemática realizada en 2018 sobre los casos publicados, Abdi y colegas,2 reportaron 599 casos de úlceras de Marjolin, donde el 82% de los pacientes pertenecían a países de ingresos bajos y medios, el 65% de las úlceras fueron precedidas por quemaduras, los tratamiento más usados fueron resección quirúrgica (71%), amputación (21%), radioterapia (2%) y quimioterapia (1%). El tratamiento con quimioterapia y radioterapia se reserva para paciente que tienen una contraindicación quirúrgica, o como tratamiento coadyuvante en tumores con resección incompleta, metástasis ganglionares o recidivas tumorales.3
Presentaremos el caso de una paciente que acudió por presentar dos lesiones en extremidades superior e inferior secundarias a quemaduras por fuego en la infancia, las cuales presentaron malignización con reporte de carcinoma espinocelular.
CASO CLÍNICO
Mujer de 48 años sin antecedentes personales patológicos, con antecedente de quemaduras de segundo y tercer grado en cuello, extremidades superiores e inferiores durante su infancia a los cinco años, con una extensión aproximada del 30% de la superficie corporal total, que fue referida a nuestro hospital por presentar dos lesiones ulceradas y fétidas en la extremidad superior izquierda y muslo derecho, las cuales se asentaban sobre la cicatriz de las quemaduras previas. La paciente refirió que dichas lesiones fueron aumentando de tamaño en forma gradual y desconocía el tiempo de evolución. Se realizaron biopsias incisionales de ambas lesiones y se citó en siete días para manejo quirúrgico definitivo.
A la exploración física se observó dermatosis en mano izquierda, de la que afectaba la porción distal, constituida por una neoformación de aspecto exofítico de 8 × 5 × 5 cm, color café rojizo, alternando con zonas de color café claro, natas purulentas con áreas de necrosis, de bordes irregulares bien definidos, con olor fétido, no dolorosa a la palpación (Figura 1). Al resto de la exploración física, presentaba adenomegalias palpables en axila. En la extremidad inferior derecha se observaba dermatosis que afectaba la cara anterior del muslo a nivel del tercio proximal, con medidas de 7.3 × 0.8 × 11.0 cm, constituida por una úlcera con aparente tejido de granulación en su superficie, zonas de tejido blanco amarillento de aspecto vegetante, con bordes elevados, hiperpigmentada en la periferia y asentada sobre la cicatriz atrófica, con zonas hipopigmentadas, sugestiva de evolución crónica (Figura 2). No presentaba adenomegalias palpables en la región inguinal y poplítea. Se realizó una tomografía que evidenció adenopatías en región axilar derecha; la más representativa con medidas de 1.6 × 1.2 cm y en región inguinal superficial derecha, con medidas de 1.4 × 1.5 × 2.0 cm, sin evidencia de enfermedad a distancia.
El reporte de la biopsia incisional de ambas lesiones revelo? múltiples fragmentos con áreas de epitelio escamoso, con atipia franca que invadía el tejido estromal, las células escamosas con pérdida de la maduración que se acompañaba con abundantes perlas córneas y queratinización individual y de un proceso inflamatorio crónico ulcerado con datos de fibrina. Todo ello compatible con carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado.
La paciente acudió a consulta donde se decidió enviar a urgencias. Se realizó amputación transradial de la mano izquierda (Figura 3) con borde óseo, borde vascular, borde de piel y tejidos blandos negativos para neoplasia. Se realizó resección de lesión en muslo derecho y linfadenectomía inguinal derecha, con bordes quirúrgicos libres de neoplasia superior a 2.3 cm, inferior a 1.7 cm, medial a 0.7 cm, lateral a 2.1 cm y profundo a 0.3 cm; además de colocación de injerto de espesor parcial proveniente del muslo contralateral.
La paciente fue referida a radiooncología para valorar radioterapia al egreso y cita de seguimiento en cirugía plástica para seguimiento, a las cuales no acudió. Se contactó con la paciente y acudió a los cuatro meses, refiriendo no haber podido acudir a radioterapia y consultas de seguimiento por motivos económicos. A la exploración física, la herida de extremidad superior estaba bien cicatrizada, (Figura 3) en muslo el injerto de piel integrado, sin datos de infección, con adenopatías axilares palpables y región inguinal sin adenopatías (Figura 4). Se refirió a radiooncología médica nuevamente y se citó en seis meses para revaloración.
DISCUSIÓN
El término de úlcera de Marjolin se usa en la actualidad para referirse a lesiones o heridas crónicas que presentan algún tipo de malignización. Quien describió éste tipo de lesiones fue el cirujano francés Dr. Jean Nicolas Marjolin, en 1828.4 Marjolin no describió este tipo de lesiones como malignas y no fue hasta 1902 que Da Costa reportó dos casos de úlceras venosas en extremidades inferiores que malignizaron, y las describió como úlceras de Marjolin.5 Después, en 1990, el Dr. Hahn reportó 19 casos de úlcera de Marjolin en un periodo de 19 años, siendo lo más común una quemadura como antecedente, con un periodo de latencia de 31.5 años entre la lesión y el cáncer.6 En 2012, Chalya7 reportó 59 casos de ulceras de Marjolin, donde la población más común fueron hombres en comparación de mujeres con relación 2:1. La lesión más común previo a malignizar fue quemadura en el 89.3% de los casos; la media de aparición entre la quemadura y el cáncer fue de 11.34 ± 6.14 años, aunque hay casos reportados hasta 67 años después.8 El sitio más común de aparición de úlceras de Marjolin fue en las extremidades inferiores (42.9%) y el cáncer espinocelular fue el más común en las lesiones en el 91.1% de los casos.7 La mayoría de médicos que han investigado la formación de cáncer en lesiones crónicas concuerdan que el mejor tratamiento preventivo es remover el tejido afectado e injertar piel sana en los sitios dañados, tanto en quemaduras como en lesiones de heridas crónicas que no sanan.9
Se recomienda realizar el diagnóstico con biopsias de las lesiones. Bozkurt,10 recomienda realizar una biopsia si la tumoración mide menos de 2.5 cm; si mide entre 2.5 a 5 cm, se recomienda un mínimo de cuatro biopsias (a las 3, 6, 9 y 12 horas, conforme a la posición del reloj). En lesiones mayores de 5 cm se recomienda seis biopsias (a las 2, 4, 6, 8, 10 y 12 horas, conforme a la posición del reloj). En caso de tener una biopsia positiva se recomienda realizar estudios de imagen como ultrasonido para descartar metástasis a ganglios linfáticos, tomografía computarizada (TC) para valorar extensión a tejido óseo o ganglionar, imagen por resonancia magnética (IRM) para valorar tejidos blandos, tomografía por emisión de positrones PET/TC o PET/IRM para valorar metástasis a distancia, según sea el caso del paciente.4
El principal tipo de cáncer asociado a úlceras de Marjolin es el carcinoma espinocelular en 75-96% de los casos, basocelular en 1-25% y también han reportado la presencia de melanoma, sarcoma osteogénico, fibrosarcoma y liposarcoma.7,11
El tratamiento de elección para este tipo de lesiones consiste en la resección con márgenes de 4-6 mm que lleva a un porcentaje de cura hasta del 90% de los casos. La cirugía de Mohs reporta un 99% de cura a cinco años.12 Cuando se involucran ganglios linfáticos palpables, se recomienda realizar una biopsia por punción con aguja fina o biopsia escisional con sección congelada para determinar el tratamiento.12 En pacientes que presentan enfermedad avanzada, con mal pronóstico o que no son candidatos quirúrgicos se puede ofrecer tratamiento con radioterapia o quimioterapia.11 La amputación está indicada en pacientes con afectación profunda de hueso o articulaciones.7
El pronóstico depende de factores como edad del paciente, tipo de lesión maligna que presenta, tamaño, presencia de metástasis, recurrencias y tipo de tratamiento empleado en cada paciente.11 La tasa de supervivencia a cinco años es del 90% en carcinoma espinocelular sin metástasis ganglionar y en pacientes con presencia de metástasis del 39%.7 Las tasas de recurrencia son mayores en carcinoma espinocelular, comparado con las otras neoplasias que se presentan en las úlceras crónicas.13
CONCLUSIÓN
El rango de edad de presentación reportado en la literatura varía de cinco a 67 años después de la lesión, principalmente en quemaduras, lesiones traumáticas, úlceras venosas, úlceras por presión y otras lesiones, por lo que es importante tener en mente este tipo de complicaciones en el seguimiento por consulta de pacientes con heridas que no mejoran. Tenemos que plantear el manejo quirúrgico con resección e injerto de piel o rotación de colgajo local para disminuir el riesgo de malignización. Es necesario el seguimiento y reporte de más pacientes y tratamientos para este tipo de enfermos con heridas crónicas. En nuestro caso, la paciente presentaba enfermedad avanzada sin seguimiento y se optó por amputación de la extremidad superior, resección de la tumoración en muslo e injerto de piel y vaciamiento ganglionar inguinal. Es necesario explicar la importancia del seguimiento a largo plazo en pacientes quemados, sobre todo en pacientes de bajos recursos que tienen el riesgo de no contar con un seguimiento a largo plazo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano Plástico adscrito al Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Universitario de Monterrey "Dr. José Eleuterio González". México.
2 Residente de Cirugía General, Hospital Universitario de Monterrey "Dr. José Eleuterio González". México.
3 Residente de Cirugía Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. México.
4 Residente de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Universitario de Monterrey "Dr. José Eleuterio González". México.
5 Cirujano Oncólogo adscrito de Cirugía Oncológica, Hospital Universitario de Monterrey "Dr. José Eleuterio González". México.
6 Cirujano Plástico, Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Universitario de Monterrey "Dr. José Eleuterio González". México.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. Iram González-Vargas. E-mail: dr.iram.gzz@gmail.comRecibido: 24 marzo 2021. Aceptado: 17 mayo 2021