2019, Número 4
Corrección ortodóntica quirúrgica de paciente clase III laterognata. Presentación de caso clínico
Texto completo
Cómo citar este artículo
Artículos similares
Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 7
Paginas: 190-201
Archivo PDF: 568.64 Kb.
RESUMEN
Se presenta caso clínico de paciente femenino de 26 años de edad que acude al Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la UNAM, sin datos patológicos aparentes. En exploración física se observa asimetría facial marcada con desviación mandibular izquierda, perfil recto, dolicofacial, retroquelia superior y nariz gibosa. Intraoralmente presenta aparatología fija, ausencias dentales 25 y 47, líneas medias dentales no coincidentes, arcadas ovaladas, relación clase III molar y canina bilateral con mordida cruzada anterior. Radiográficamente presenta 27 dientes erupcionados, ausencia de OD (órgano dentario) 25 y 47 y asimetría mandibular. Como diagnóstico cefalométrico obtuvimos clase III esquelética biprotrusiva, exceso vertical del maxilar, patrón de crecimiento vertical, laterognasia izquierda y retroinclinación de incisivos inferiores. El tratamiento consistió en tres fases: 1) Ortodoncia prequirúrgica realizada con aparatología Roth con slot 0.022" autoligado, con una secuencia de arcos personalizada de acuerdo con las necesidades del paciente. 2) Fase quirúrgica realizada intrahospitalariamente, la cual consistió en sagitales de ramas bilaterales para la corrección de laterognasia, retroposición de la mandíbula, e impactación del maxilar para la corrección de exceso vertical. 3) Fase ortodoncia posquirúrgica, en la cual se detalló el caso corrigiendo patrones musculares y asentamiento oclusal.INTRODUCCIóN
Las discrepancias dentoesqueletales son defectos óseos que se presentan durante el crecimiento y desarrollo del esqueleto maxilofacial, se originan por la discrepancia en tamaño y posición entre la base del cráneo y el maxilar, base de cráneo y mandíbula, o entre maxilar y mandíbula. En la mayoría de los casos se observa una desviación dentaria, esquelética y una adaptación funcional de la musculatura masticatoria. Los problemas del desarrollo en ambos maxilares tienen como consecuencia alteraciones oclusales así como asimetrías faciales, lo que desencadena defectos en la masticación, fonación y dolor articular, por lo cual nos enfrentamos a una falla funcional y estética. El tratamiento de corrección que se realiza puede ser ortopédico, ortodóntico, quirúrgico, o una combinación de éstas.1
La estética facial en términos de simetría y balancees se refiere al estado de equilibrio facial, es decir, a la correspondencia entre el tamaño, la forma y la ubicación de las características faciales de un lado con respecto al lado opuesto en el plano medio sagital. Las asimetrías pueden ser reconocidas como las diferencias en el tamaño, en la forma, o en la malposición de una o más estructuras óseas del complejo craneofacial que pueden afectar los tres planos del espacio. El diagnóstico de las asimetrías craneofaciales es importante debido a que las modalidades del tratamiento difieren considerablemente de acuerdo con el origen de la deformidad.2,3 La asimetría mandibular está asociada con el centro de crecimiento condilar, el cual puede regular directa o indirectamente el tamaño del cóndilo, la longitud del cuello condilar, la longitud de rama y del cuerpo mandibular.4
La etiología de esta deformidad se relaciona con factores ambientales como trauma o infección, y con factores genéticos. La hiperplasia condilar es una alteración caracterizada por el crecimiento excesivo y progresivo que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y ramas mandibulares. Es una enfermedad autolimitante y deformante porque el crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento general del individuo y continúa después de finalizado.5
Proffit y colaboradores reportaron que de los pacientes con tratamiento ortodóncico-quirúrgico, 20% tienen exceso mandibular, 17% tienen deficiencias maxilares y 10% ambos. Los pacientes con clase III esquelética son más propensos a buscar una evaluación clínica que los pacientes clase II esquelética.6 La mayoría de personas con maloclusiones clase III tienen problemas dentoalveolares y esqueléticos y sólo la minoría de casos podrían ser tratados sólo con ortodoncia. Sin embargo, los pacientes con discrepancias clase III esqueléticas severas frecuentemente son tratados con cirugía ortognática maxilar, mandibular o bimaxilar en combinación con tratamiento ortodóncico.1
DIAGNóSTICO
Paciente femenino de 26 años de edad que acude a la clínica de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación (DEPeI) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), con el motivo principal de consulta: "para que corrijan mi mordida". Antecedentes heredofamiliares negados, sin datos patológicos aparentes y aparentemente sana.
Valoración clínicaAnálisis estético frontal: paciente con cara ovalada, sonrisa neutra, muestra 100% de las coronas clínicas superiores. Con un tercio inferior ligeramente aumentado en relación con el tercio medio, presenta asimetría facial, deficiencia de proyección del tercio medio, mentón de adecuada proyección desviado a la izquierda, línea media facial no coincide con línea media dental.
Análisis de perfil: perfil ligeramente convexo, nariz gibosa, proquelia inferior, ángulo nasolabial obtuso (abierto) (Figura 1).
Características intraorales: ausencia de órganos dentales 25 y 47, líneas medias dentales no coincidentes, arcadas cuadradas y relación clase III molar y canina bilateral, con mordida cruzada anterior. Sobremordida vertical de -3 mm y horizontal de -6 mm (Figura 2).
Ortopantomografía: en la ortopantomografía se observó la presencia de los 27 órganos dentarios permanentes, ausencias dentales 25 y 47 buena relación corono-raíz (1:2), adecuado nivel de crestas óseas, cóndilos asimétricos, no se encontró ningún signo de enfermedad articular (Figura 3).
Análisis cefalométrico: el análisis cefalométrico mostró clase III esquelética biprotrusiva, exceso vertical del maxilar, patrón de crecimiento vertical; dolicofacial, laterognasia izquierda, mordida cruzada anterior, proinclinación de incisivos inferiores y retroinclinación de superiores y retroquelia superior (Figura 4).
Radiografía posteroanterior: en el análisis posteroanterior de Ricketts se encontró desviación de la línea media dental inferior, mayor discrepancia del lado izquierdo y asimetría esqueletal (Figura 5).
Objetivos del tratamiento- 1. Corrección clase III esquelética.
- 2. Corrección asimetría facial y obtención de balance facial.
- 3. Mejorar el perfil.
- 4. Eliminar la mordida cruzada.
- 5. Obtener clase I molar bilateral.
- 6. Obtener clase I canina bilateral.
- 7. Mejorar la inclinación dentaria superior e inferior.
Alternativas del tratamiento
Después de establecer un diagnóstico, el Departamento de Ortodoncia realizó una interconsulta con el Departamento de Cirugía, DEPeI de la Facultad de Odontología de la UNAM con el fin de llevar a cabo en conjunto un plan de tratamiento quirúrgico. El tratamiento para las deformidades dentoesqueléticas se realiza de manera ortopédica, ortodóncica, quirúrgica o una combinación de éstas.1
En pacientes con asimetrías faciales muchas veces se pretende corregir el problema trasversal sólo con ortodoncia, sin lograr éxito. En muchos de estos casos es frecuente ver recidiva.5 Por lo anterior, se le sugirió a la paciente la extracción de los terceros molares y posteriormente un tratamiento ortodóncico-quirúrgico que consistió en tres fases. 1) Fase ortodoncia prequirúrgica llevada a cabo con aparatología Roth autoligado con slot 0.022", con una secuencia de arcos individualizada atendiendo a las necesidades que presentaba la paciente, 2) Fase quirúrgica, la cual consistió en osteotomías sagitales de ramas bilaterales para la corrección de laterognasia, retroposición de la mandíbula, e impactación del maxilar para la corrección de exceso vertical y 3) Fase de ortodoncia postquirúrgica, donde se detalló el caso corrigiendo patrones musculares y de asentamiento oclusal.
Progreso del tratamientoPosteriormente a la extracción de los terceros molares se procedió a la colocación de aparatología fija Roth autoligado slot 0.022" para así iniciar la fase I, empezando con arcos NiTi 0.014" en ambas arcadas para comenzar con la alineación y nivelación (Figura 6).
El tratamiento continuó en la primera fase, alineando y nivelando, utilizando arcos redondos 0.016" NiTi, y posteriormente comenzar a expresar movimientos de torsión con arcos rectangulares 0.016" × 0.022" NiTi, y 0.017" × 0.025" y 0.019" × 0.025" NiTi, después se utilizaron los mismos calibres, pero con distinta aleación (acero inoxidable) (Figura 7).
Al cabo de 12 meses se revalora el caso con la toma de modelos de estudio y trabajo, radiografía lateral, posteroanterior y ortopantomografía, en junto con el Departamento de Cirugía, DEPeI, UNAM se programa la cirugía ortognática (Figura 8).
Previo al procedimiento quirúrgico se le informó a la paciente de los riesgos quirúrgicos y las complicaciones por medio del consentimiento válidamente informado.
Se colocaron arcos quirúrgicos previos a la cirugía 0.019" × 0.025" de acero inoxidable con ganchos crimpables. El procedimiento quirúrgico consistió en sagitales de ramas bilaterales para la corrección de laterognasia, retroposición de la mandíbula e impactación del maxilar para la corrección de exceso vertical. Se utilizaron tornillos de fijación de 8 mm, tres de cada lado. Siete días después de la cirugía se colocaron elásticos intermaxilares con el fin de conseguir adecuado asentamiento y evitar que la fuerza muscular genere movimientos indeseables. Estos elásticos tenían un vector clase II (Figura 9).
Se tomó una ortopantomografía para verificar paralelismo radicular y control del material de osteosíntesis (Figura 10). La paciente continuó usando elásticos para corregir patrones musculares de asentamiento oclusal. Se realizó interconsulta con el Departamento de Periodoncia, DEPeI, UNAM para la futura colocación de implante dental, donde nos indicaron tener un espacio adecuado de 7 mm para el premolar superior izquierdo (Figura 11).
RESULTADOS
El tratamiento se terminó en 23 meses, en el cual se logró mejorar el perfil y eliminar la sonrisa gingival, brindándole una armonía facial (Figura 12). Se eliminó la mordida cruzada dejando así un caso más estable, logrando una adecuada armonía dental, se obtuvo clase I canina y molar bilateral. Se logró centrar las líneas medias dentales, mejorar forma de arcadas y sobremordida vertical y horizontal. (Figura 13). Se consiguió mejorar las inclinaciones dentarias así como clase I esqueletal (Figura 14). Se colocó un retenedor circunferencial con la finalidad de mejorar el asentamiento oclusal. Después de dos meses se realizó el ajuste oclusal (Figura 15). Se pueden observar los cambios obtenidos facial (Figura 16), oclusal (Figura 17) y radiográficamente (Figuras 18 y 19).
DISCUSIóN
Una osteotomía Le Fort I alta es favorable para la corrección de las deficiencias maxilares y falta de proyección cigomática.7 Asimismo, la elección de las osteotomías verticales en la mandíbula junto con la intrusión posterior del maxilar permitió redireccionar la mandíbula, rotándola en dirección contraria a las manecillas del reloj. El cirujano deberá tener en consideración los cambios que ocurren en los tejidos blandos con los movimientos esqueléticos propios de la cirugía, debido a que en éstos se basará el éxito de la cirugía ortognática y cuyo objetivo es devolver la funcionalidad y un aspecto estético satisfactorio al paciente. Además de los cambios notables que se observaron, tanto facial como dentalmente, detectamos cambios positivos en la actitud y autoestima de la paciente, mejorando su calidad de vida. Es de suma importancia analizar las expectativas del paciente así como las limitantes propias del caso.
CONCLUSIóN
Un diagnóstico acertado así como la correcta planificación interdisciplinaria son indispensables para un tratamiento exitoso. Teniendo en cuenta las limitantes que puede tener un tratamiento si se realiza solamente un camuflaje ortodóntico así como las limitantes anatómicas que tiene la cirugía ortognática en discrepancias severas.
Es importante preparar psicológicamente al paciente para aceptar los grandes cambios que se presentan durante y después del tratamiento ortodóntico-quirúrgico.
La retención en este tipo de tratamientos debe ser estricta para evitar recidivas, ya que, aunque en este caso se consiguieron los objetivos planteados, la musculatura de la paciente sigue siendo laterognata, la cual debe ser adaptada a las nuevas demandas funcionales.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Estudiante del Departamento de Ortodoncia. División de Estudios de Posgrado e Investigación (DEPeI), Facultad de Odontología (FO) de la UNAM. México.
2 Profesor del Departamento de Ortodoncia. División de Estudios de Posgrado e Investigación (DEPeI), Facultad de Odontología (FO) de la UNAM. México.
3 Departamento de Cirugía Maxilofacial. División de Estudios de Posgrado e Investigación (DEPeI), Facultad de Odontología (FO) de la UNAM. México.
CORRESPONDENCIA
C.D.E.O. Antonio Gómez Arenas. E-mail: antonio_429@yahoo.com.mxRecibido: Mayo 2020. Aceptado: Agosto 2020.