2021, Número 1
Reconstrucción tridimensional de columela
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10.35366/101083
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 12
Paginas: 25-30
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RESUMEN
La pérdida de la columela puede ser causada por trauma, infecciones o lesiones malignas. Una reconstrucción óptima requiere un soporte estructural y una cobertura con textura y color y adecuados, aunado a que en el sito donador no quede un defecto o deformidad secundaria. Presentamos una técnica de reconstrucción tridimensional de columela en una paciente de tres años que nació a las 26 semanas de gestación, como consecuencia de lesión traumática causada por el uso del sistema de ventilación no invasivo en el manejo de la prematurez extrema, que provocó necrosis de la columela como complicación por la mascarilla. Diseñamos un colgajo trasversal en la parte superior del labio, dejando la parte central como pedículo cutáneo. Las alas del colgajo reconstruyen la cara lateral de la columela y el soporte se consigue con un poste de cartílago, logrando la reconstrucción tridimensional. La reconstrucción tridimensional se obtiene en un solo tiempo con un adecuado resultado estético y funcional, dando soporte firme a la punta nasal con el mismo color y textura. El defecto en el área donadora es casi nulo, mejorando funcionalmente la ventilación y el olfato. Concluimos que esta técnica permite la reconstrucción de la columela en un solo tiempo quirúrgico con un resultado estético y funcional adecuado, evitando deformidades en el sitio donador.INTRODUCCIóN
La pérdida de la columela puede ser causada por trauma, infecciones o lesiones malignas, con resultados devastadores tanto estéticos como funcionales.1 La ausencia congénita de la columela es rara, sólo hay unos cuantos casos reportados.2
La subunidad de la nariz más difícil de reconstruir es la columela, debido a la limitación de tejidos a su alrededor.3 Conseguir un resultado estético y funcional óptimo requiere de piel con el color y la textura adecuada y un soporte estructural subyacente, aunado a que el sito donador no cree un defecto o deformidad secundaria.4
Se han reportado diferentes técnicas para la reconstrucción como colgajos del labio superior,5,6 marginales de las alas,7 con mucosa vestibular interna,8,9 nasomalar,10 reconstrucciones en un solo tiempo con tejidos distantes, injertos compuestos y colgajos libres vascularizados.11,12 Con todo y dicha multiplicidad de opciones, ninguna técnica parece cumplir con los requisitos funcionales y estéticos mencionados.
Nuestro objetivo es presentar una técnica de reconstrucción tridimensional de columela en un caso clínico pediátrico de tres años, debido a lesión traumática causada por el uso del sistema de ventilación no invasivo (SIPAP), como manejo de la prematurez extrema.
Presentamos un caso donde se realizó la reconstrucción con una modificación de la técnica descrita por Gillies5 y Earley,6 con un colgajo transverso del labio superior en la base de la nariz. La modificación consiste en elevar la base del colgajo y girar cada ala del mismo hacia la mucosa septal, así la base del colgajo reconstruye la pared anterior de la columela y las alas reconstruyen las paredes laterales al unirlas a la mucosa del septum, permitiendo la colocación de un injerto de cartílago para dar soporte y lograr una reconstrucción funcional tridimensional. Otra modificación a la técnica es el tomar un injerto de concha auricular, reduciendo así a un solo tiempo quirúrgico, ya que la técnica original se realiza en dos tiempos.5
CASO CLíNICO
Paciente del sexo femenino de tres años de edad, que nació a las 26 semanas de gestación, presentando problemas funcionales respiratorios secundarios a la inmadurez pulmonar. La mascarilla ocasionó necrosis de la columela como complicación, ya que la paciente estuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), donde se manejó con el sistema de ventilación no invasivo (SIPAP) por varias semanas.
A la exploración se encontró ausencia del tejido columelar, con colapso de la punta nasal, la cual toca prácticamente la parte superior del filtrum. A la rinoscopia se observa el septum caudal con mucosa nasal unida en la línea media y disminución en el sentido del olfato (Figuras 1 y 2).
Técnica quirúrgica
Diseñamos un colgajo transversal en la parte superior del labio, cada ala del colgajo es de la longitud de la fosa nasal, con un ancho de 3 mm (Figura 2). Incidimos la mucosa septal en el borde caudal para disecarla en forma de libro abierto, realizamos la disección de la mucosa septal en ambos lados de 2 a 3 mm de longitud para poder realizar el cierre. Se procede a efectuar el corte del borde del colgajo dejando la parte central inferior como pedículo cutáneo (Figura 3). Disecamos de la periferia al centro del colgajo en ambas alas en el plano superior del músculo orbicular, dejando un colgajo cutáneo de pedículo central (Figura 4). Tomamos un injerto de cartílago de concha auricular en forma oval, el cual se debilita en la cara convexa para unir los dos fragmentos con polipropileno, logrando mayor soporte del que será el poste de cartílago (Figura 5). Se avanza la base del colgajo para afrontar los bordes del lecho dejado al levantar el colgajo. Se coloca el poste de cartílago en el bolsillo de la base del colgajo para darle soporte a la punta nasal, se procede a rotar las alas del colgajo para unir la parte posterior a la mucosa septal (Figura 6); la parte superior se une a la piel de la punta nasal, la región anterior de las alas del colgajo se une entre sí para formar la parte caudal de la columela. De esta manera, se deja el poste de cartílago cubierto y se realiza la reconstrucción tridimensional (Figuras 7 y 8). Las suturas se realizan con monocryl 5-0.
En el postoperatorio inmediato obtuvimos una proyección satisfactoria de la punta nasal, con una reconstrucción completa de la columela en un solo tiempo quirúrgico, consiguiendo un soporte adecuado.
A los cinco meses se conservó la proyección y sostén de la nariz. Por otro lado, como reacción al material de sutura se presentó un pequeño granuloma, mismo que se programó para su resección, aunque los padres prefirieron esperar a que la paciente tuviera mayor edad. Continuamos el seguimiento por un periodo de cuatro años y medio, a esta edad apreciamos una buena función ventilatoria y en el aspecto estético se observa que se conserva una forma adecuada de la columela con proyección de la punta nasal, una cicatriz prácticamente imperceptible con coloración similar al resto de la nariz (Figuras 9, 10, 11 y 12).
DISCUSIóN
Se han reportado diferentes técnicas para la reconstrucción de la columela en uno o varios tiempos quirúrgicos.5-12
Para lograr una reconstrucción adecuada con un resultado estético y funcional, se requiere de piel del mismo color y textura, con un soporte adecuado que no deje un defecto secundario en el sitio donador. Algunas técnicas descritas, como los colgajos libres12 o los colgajos frontales,7 no cumplen estos principios, dejando secuelas estructurares y diferencias en el color. Con esta técnica logramos una reconstrucción tridimensional en un solo tiempo quirúrgico, con un adecuado resultado estético y funcional, dando soporte firme a la punta nasal con el mismo color y textura. El defecto en el área donadora es casi nulo y la cicatriz es casi imperceptible. Funcionalmente mejora la ventilación, con una mejoría en el sentido del olfato.
CONCLUSIóN
Esta técnica permite la reconstrucción de la columela en un solo tiempo quirúrgico. La textura y color son adecuados, ya que es piel de la misma zona. Logramos un soporte adecuado de la punta nasal, evitando el colapso. Se evitan deformidades en el sitio donador con cicatriz casi nula y un cierre adecuado, sin tensión o retracciones. Es un procedimiento más sencillo de realizar que un colgajo a distancia o libre. La ventilación mejora y, por consiguiente, también el sentido del olfato. El resultado es permanente al pasar de los años.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Liliana Castillejos-Zenteno por ayudarnos con la corrección de estilo, Dr. Jorge Alcaraz López por ayudarnos a tomar las fotografías.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano plástico y reconstructivo. Práctica privada Hospital Santa María Chapalita. Guadalajara, Jalisco.
2 Médico adscrito al Servicio de Cirugía Plástica del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva" "Dr. José Guerrerosantos"
3 Médico adscrito al Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Centro Médico Nacional de Occidente IMSS.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. Roberto Anguiano-Yazbek. E-mail: dranguiano@yahoo.com.mxRecibido: 27 octubre 2020. Aceptado: 15 febrero 2021