2021, Número S1
Las mil caras de la piel en enfermos con enfermedad COVID-19
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/101023
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 60
Paginas: s9-20
Archivo PDF: 264.66 Kb.
RESUMEN
Se desconoce la frecuencia real de las manifestaciones cutáneas asociadas con la infección por SARS-CoV-2. Aun con técnicas avanzadas de inmunohistoquímica con proteínas virales, el hallazgo del virus en la piel es controvertido, por ello se consideran lesiones paravirales. La fisiopatología de estos daños por COVID-19 es compleja y su morfología heterogénea. Los mecanismos citotóxicos del SARS-CoV-2 parecen causar estimulación de los mastocitos, daño endotelial, dilatación vascular, infiltración perivascular y periglandular por linfocitos y neutrófilos, daño de interfaz y en ocasiones necrosis epidérmica focal. Los mecanismos de defensa contra la infección parecen contribuir a la génesis de las lesiones reportadas, así como la toxicidad directa del virus, la activación humoral y celular inmediata y tardía, las respuestas inmunes; la tormenta de citoquinas con microtrombosis y la probable activación de otros virus (herpes 6-7). El uso de múltiples fármacos puede desempeñar un papel importante. Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan un amplio espectro de combinaciones de lesiones elementales. Aun cuando en informes de series europeas se reporta una alta incidencia de lesiones inflamatorias acrales. En México las erupciones maculopapulares son las manifestaciones más frecuentes. Existe una gran cantidad de diagnósticos diferenciales, infecciones virales, bacterianas, parasitarias y cuadros clínicos reaccionales, los cuales deben seguir siendo considerados.INTRODUCCIóN
Las enfermedades infecciosas de diversa índole (viral, bacteriana, parasitaria, etc.) son capaces de causar manifestaciones en la piel, típicas o atípicas.1-5 Las patologías inflamatorias sistémicas, autoinmunes y reaccionales podrían así mismo causar cuadros clínicos cutáneos que complican el diagnóstico.1-3
Es posible diferenciarlas conociendo profundamente la combinación de erosiones elementales, como eritema, máculas eritematosas o purpúricas, en placas o en red, pápulas, vesículas, pústulas, habones, costras, etc. Así como los síntomas que las acompañan (Tabla 1).2
No en todos los padecimientos virales los detrimentos cutáneos son producidos en forma directa por el virus. En el caso de virus de DNA como el varicela-zóster, es claro que así es, ya que sus inclusiones se pueden aislar de las lesiones, tanto en la varicela como en el herpes zóster. Otras enfermedades virales causan exantemas de diversa morfología, aunque pudieran ser muy característicos, como en el caso de la afección guante-calcetín (común en parvovirus B 27), no se ha encontrado el virus en las heridas, pudiendo presentarse cuadros similares causados por gérmenes distintos. Por ello se les denomina paravirales, pudiendo ser también parabacterianas o reaccionales (Tablas 1 y 2).1-8 Las principales diferencias se encuentran en las Tablas 2, 3, 4 y 5. El SARS-CoV-2 es capaz de imitar cualquier cuadro clínico.
FISIOPATOLOGíA DE LAS LESIONES CUTáNEAS POR SARS-
La aparición de lesiones en la piel, en el caso del SARS-CoV-2, es compleja, implica efectos citotóxicos causados por el germen, activando los receptores para enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y las proteínas transportadoras transmembrana (TMPRSS2), éstas permiten la entrada del virus y su primera replicación. Después de la primera viremia, éstos se fijan al endotelio vascular, ya que expresan grandes cantidades de ACE2. Ahí ocurre una segunda replicación.
Los fragmentos de la cápside entran en contacto con MHC-1, éstos activan los CD8 para iniciar un ataque a los tejidos que expresen ACE2 como los alveolos tipo 2.9 Las células dendríticas, monocitos y macrófagos elevan la producción de interferón, el cual estimula la intervención de la inmunidad innata. Los linfocitos se activan y empiezan a liberar gran cantidad de mediadores capaces de activar la inmunidad humoral tanto inmediata como tardía y celular del huésped. La sobrerregulación de estos eventos provoca una tormenta de citoquinas que favorece el daño endotelial de los vasos dérmicos, la migración de linfocitos y neutrófilos que dañan la unión dermoepidérmica. Finalmente, se presenta trombosis de la microcirculación causando severa isquemia de los tejidos, incluyendo la piel (Figura 1).10,11
El coronavirus SARS-CoV-2 vino a retar la habilidad diagnóstica de los médicos. Hasta el momento ha mostrado su capacidad para provocar cualquier cuadro clínico de los antes mencionados. Su semiología es diversa y heterogénea, lo cual complica su diagnóstico diferencial.11 La presencia del virus en las lesiones de la piel aún es una controversia.12-17
Cuando inició la pandemia en Wuhan, las primeras descripciones del proceso no incluyeron las manifestaciones cutáneas, se les consideró un problema secundario. Semanas más tarde, se observó un exantema purpúrico similar al dengue en Tailandia.18
En el norte de Italia, Recalcati19 fue el primero que describió que el 20% de un grupo de 88 enfermos hospitalizados con enfermedad activa, habían presentado diversas manifestaciones dermatológicas, polimorfas, desde urticaria, exantemas de diverso tipo a lesiones necróticas.
Las condiciones de aislamiento de los infectados dificultaba su documentación fotográfica y su estudio histológico.
Las consultas por telemedicina y por otros medios electrónicos han hecho pensar que la frecuencia de brotes cutáneos es más alta, sin embargo, en realidad se desconoce la incidencia de la afección de la piel por este virus; la serie más grande publicada a la fecha es de 996 casos, no parece ser un virus dermatotrópico.20
LESIONES CUTáNEAS POR SARS-
La primera gran serie fue publicada por la doctora Galván-Casas y colaboradores,21 quienes lograron reunir 375 casos en España y clasificaron las lesiones en cinco grupos:
- 1. Seudosabañones: pápulas eritematoedematosas con algunas vesículo-pústulas en áreas acrales, afectando los dedos de manos y pies (seudosabañones o dedos COVID). Éstas habitualmente son simétricas. Afectan sobre todo a la población pediátrica y adultos jóvenes.
- 2. Exantema vesicular: aparición de vesículas pequeñas y medianas, con costras, más frecuente en el tórax y extremidades.
- 3. Urticaria con o sin angioedema: ronchas que inician en tronco y se diseminan a las extremidades, algunos eventos asociados a angioedema.
- 4. Exantema maculopapular: se inicia habitualmente en el tórax y se disemina en forma irregular a las extremidades y dorso de las manos. Tiene distribución perifolicular, presenta escamas. Las lesiones pueden confluir y adquieren en algunos casos morfología "en blanco de tiro".
- 5. Eritemas livedoides y retiformes, cianosis acral: sugieren vasculopatía oclusiva e isquemia.
No todos los pacientes incluidos en la casuística tuvieron pruebas PCR+ o alguna otra prueba positiva relacionada con la enfermedad,21 en el artículo también se establece una relación temporal entre la aparición de los traumatismos cutáneos y el tiempo de evolución de la COVID-19.
La urticaria y los exantemas maculopapulares o vesiculares podrían presentarse desde seis días antes de las señales respiratorias o gastrointestinales, durante la primera y segunda semanas de evolución. Los exantemas purpúricos, livedoides y los seudosabañones son erosiones esencialmente tardías, pudiendo aparecer hasta 45 días después de los síntomas de la enfermedad con cualquier morfología.
También han sido descritos cuadros, similares a reacciones a fármacos, o asociadas a otras virosis: eritema polimorfo,22 pustulosis aguda exantemática,22,23 síndrome SDRIFE (exantema intertriginoso y flexural por fármacos),24 lesiones purpúricas o ampollosas con histología de vasculitis leucocitoclástica,25 enfermedad de Kawasaki-like26 DRESS: erupción dermatológica, eosinofilia y síntomas sistémicos,27 pitiriasis rosada-like;28 deterioros en mucosas: oral, genital y ocular.29,30 Se requiere un sexto grupo a fin de incluir todos los cuadros.
En cuanto a la topografía, el tórax fue sin duda la región más afectada, seguido de las extremidades con predilección en localizaciones acrales manos y pies. La afección de cara y cuello es rara.31-33
La serie más grande con la que se cuenta es la de Daneshgaran y colegas,20 una revisión multinacional de 996 casos de los cuales 54.3% eran mujeres, con una edad promedio de 37.3 años. El 58.2% tenían algún estudio de laboratorio positivo para SARS-CoV-2. En esta serie, las lesiones en las zonas acrales, sin especificar de qué tipo, fueron las más frecuentes con 40.4%, el exantema maculopapular 21.3%, exantema vesicular 13%, exantema urticariano 10.9%. Freeman y asociados31 reunieron 716 sucesos, todos con algún estudio positivo en relación al virus (PCR, IgM o IgG). El exantema maculopapular fue el más frecuente con un 22%, eritema pernio o seudosabañones en un 18%, urticaria 16%, eritema macular 13%, vesicular 11%, papuloescamoso 9.9%, púrpura y ulceraciones livedoides en 6.4%. Casi todas estas publicaciones reportan casos de enfermos hospitalizados.
La Academia Mexicana de Dermatología34 presentó, en su webinar del mes de agosto de 2020, una casuística de 125 pacientes de diferentes regiones del país, concluyendo que en enfermos mexicanos las manifestaciones más frecuentes son: el exantema maculopapular 25.9%, urticaria y angioedema 22.4%, exantema vesicular 15.2%, lesiones purpúricas y livedoides aproximadamente 10%, seudosabañones y eritema pernio 10% (datos no publicados).
Los dermatólogos quienes trabajan en hospitales privados o en la consulta externa, no han tenido oportunidad de ver personas afectadas con abrasiones livedoides y necróticas asociadas a la gravedad de la enfermedad. El cuadro comparativo con otras series, incluyendo la de los autores están en la Tabla 5.
Con el confinamiento, la telemedicina adquirió un papel muy importante buscando el diagnóstico a distancia, difícil, pues la calidad de las imágenes recibidas no fue óptima. Ya sea en forma presencial o por teleconsultas, se lograron reunir 33 casos con manifestaciones cutáneas relacionadas con COVID-19.
De los 33 incidentes que se presentan, no todos los enfermos tuvieron pruebas positivas a pesar de que sus cuadros clínicos eran altamente sugestivos, es muy probable que se deba al tiempo que había transcurrido entre la enfermedad y la toma de las muestras. Algunos de los casos de este estudio ocurrieron al inicio de la pandemia, cuando aún no había suficientes lugares donde hacer pruebas, los requisitos eran rigurosos, el precio elevado y las lesiones cutáneas no estaban contempladas como parte de la enfermedad (Figura 2).
URTICARIA Y ANGIOEDEMA EN COVID-19
Es de todos conocido que algunos cuadros de urticaria aguda pueden ser provocados por infecciones. La COVID-19 no es la excepción. Las mucosas son el sitio de entrada del virus y los mastocitos podrían reaccionar a las proteínas virales en forma temprana. Las manifestaciones clínicas son habones y eritema fugaces, pueden o no tener un halo blanquecino y ser localizados o diseminados, en general son muy pruriginosos.
Se presentan en el 10.9 al 22.4% de los casos, dependiendo de la serie.11,20-22,32-35 En la casuística mexicana se ha encontrado hasta en un 22.4%.34 Las lesiones han aparecido antes de los síntomas o durante la enfermedad y son muy sospechosas de COVID-19 si además están acompañadas de fiebre.35-37 Está reportada la asociación con angioedema37 y rarezas como el caso de dos miembros de la misma familia con daños de este tipo a modo de manifestaciones tempranas de la infección.38 Es raro que se tomen biopsias de lesiones así, sin embargo, se han comunicado casos con hallazgos de dermatitis de interfaz e infiltrados linfo- y neutrofílicos perivasculares en dermis superficial.39,40
La urticaria se ha asociado a enfermedad severa, pudiendo formar parte de un síndrome multisistémico con fiebre, dolor abdominal, diarrea, alteraciones del ritmo cardiaco, hepatitis, alteraciones neurológicas y enfermedad respiratoria. También se han visto formas de urticaria-vasculitis, en esta versión las alteraciones persisten más de 24 horas y pueden ser dolorosas, tendiendo a dejar una leve púrpura residual y transitoria. La biopsia revela vasculitis leucocitoclástica de medianos vasos. Esto parece ser una manifestación de tormenta de citoquinas y podría considerarse un signo de alarma.40,41 Si las lesiones aparecen acompañadas de los síntomas sistémicos y el paciente se encuentra hospitalizado, es necesario descartar los medicamentos como agentes causales, al igual que otras causas de urticaria.
Es necesario señalar que la virosis puede también exacerbar casos de urticaria crónica y éstas persistir por semanas después de la enfermedad. Habitualmente, responden bien al tratamiento con antihistamínicos y esteroides en caso necesario. Rodríguez-Jiménez y colaboradores40 describieron un caso de una paciente que presentó lesiones urticarianas, tenía además neumonía bilateral, leucopenia, elevación de transaminasas y marcadores de inflamación elevados. La biopsia reveló una dermatitis de interfaz, con algunos queratinocitos necróticos. La evolución fue tórpida y desarrolló después vesículas. Concluyen que las erupciones urticarianas pueden ser el cuadro inicial de la COVID-19 y que van evolucionando a otros más complicados desde el punto de vista clínico, fisiopatológico e histológico, con pronóstico variable.40-42
EXANTEMA MACULOPAPULAR
Basados en las grandes series publicadas hasta el momento, el exantema macular (morbiliforme), maculopapular o papulomacular y escamoso, son el evento que con más frecuencia se presenta asociado con la COVID-19. En la literatura corresponde al segundo lugar entre las lesiones causadas por SARS-CoV-2, aparentemente precedida por los seudosabañones.4,11,20-22,32-34,41,42
El exantema maculopapular puede aparecer previo a los síntomas respiratorios, durante la primera o segunda semanas de la enfermedad y también se ha visto hasta 45 días después del diagnóstico. Esto hace pensar que la fisiopatología puede cambiar durante la historia natural de la virosis en donde la carga viral y los elementos de inmunidad juegan un papel importante siendo primordial descartar las reacciones medicamentosas.
Las series reportadas no muestran una idea clara en cuanto a su frecuencia y su tiempo de aparición, pues la descripción del exantema es muy confusa.20,21 En el estudio de Daneshgaran D. y colegas, quienes reúnen la mayor serie de casos, hay tres distintas clases que deben estar comprendidas en una sola:
Exantema maculopapular, exantema eritematoso no definido y el exantema "eritema polimorfo-like".20 Si se toma como única la denominada exantema maculopapular, se ha visto que en 5.9% se presentan en forma temprana, 58.8% aparecen simultáneos a los indicios característicos de COVID-19 y 34.6% después. Los exantemas eritematosos no definidos aparecen antes de los síntomas, 28.6% durante y 71.4% después. Su duración es entre tres y 18 días.42,43 Es importante tomar en cuenta que el exantema maculopapular puede ser el marcador de inicio del padecimiento y se debe siempre sospechar COVID-19.43 Desgraciadamente, no todos los casos tienen PCR+ y alrededor del 50% son negativos. Es capital la vigilancia de los enfermos, por la posibilidad de su capacidad de transmitir la infección, del mismo modo que su estudio en relación a otros diagnósticos; hay que recordar que existen numerosos virus, bacterias y parásitos que pueden causar este tipo de reacciones. Mención importante es la sífilis secundaria, que al igual que la COVID-19 es la gran imitadora.1-4
Las lesiones aparecen en el tronco y región proximal de las extremidades, el prurito acompaña a dos de cada tres pacientes. La morfología del exantema está compuesto por máculas, pápulas eritematosas a menudo confluentes, y ocasionalmente placas eccematoides.11,43-45 La afección de las mucosas es rara.
Histológicamente, existe una dermatitis con daño a la unión dermoepidérmica, infiltración por linfocitos en dermis superficial y profunda de predominio perivascular; recientemente, se encontró en los conductos y glándulas sudoríparas dilatación vascular con extravasación de eritrocitos; también se ha visto disqueratosis y datos de vasculitis linfocítica. Existen protocolos para marcar las proteínas virales (spike) en la piel de las lesiones, pero aún no se ha encontrado una interpretación adecuada de su hallazgo, hasta el momento se ha interpretado como contacto con el virus. Algunos patrones sugieren vasculitis linfocítica.43-47
Recientemente se han estado presentando casos de exantemas tardíos, algunos han iniciado vesiculares, posteriormente desarrollan maculopápulas confluentes que se extienden rápidamente y posteriormente descaman.46 Habitualmente no tienen fiebre ni síntomas generales, pero podrían desarrollar leucocitosis, eosinofilia, elevación de transaminasas.
Cuadros similares al síndrome de hipersensibilidad (DRESS),27 pustulosis subcórnea aguda22,23 eritema polimorfo22 y de otro tipo como SDRIFE26 pueden ser secundarios a los medicamentos y quizá pudieran deberse a la reactivación de herpes 6 y 7, pero por el momento no hay la tecnología para detectarlo.28
Los pacientes que han padecido COVID-19 habitualmente han recibido hidroxicloroquina, azitromicina, paracetamol, lopinavir o ritonavir, tocilizumab, glucocorticoides, ivermectina, nitazoxanida y anticoagulantes. Se debe hacer una investigación profunda acerca de los medicamentos recibidos, muchas veces ellos estuvieron hospitalizados e ignoran del todo lo que les dieron.
Aproximadamente el 30% de los enfermos tienen reacciones a medicamentos, a uno o a múltiples fármacos; tienen prueba epicutánea positiva,48 lo que podría ser de ayuda para diferenciarlas.
Se desconoce a ciencia cierta si estas reacciones tienen elementos de patología viral directa, si existen complejos inmunes involucrados y el papel que juegan los medicamentos o si su aparición es producto de todo lo anterior.
EXANTEMA VESICULAR
Esta dermatosis se caracteriza por ser monomorfa, vesículas sobre base eritematosa que varían entre dos a 5 mm, y pueden ser localizadas o diseminadas.49
Dentro de la casuística de Marzano y colaboradores,50 observaron 22 casos de erupción variceliforme los cuales contaban con PCR+, siendo de mayor prevalencia en hombres con una edad promedio de 60 años. Dentro de la evolución clínica, las lesiones se presentaron en forma simultánea e incluso precedían a los síntomas generales y respiratorios de COVID-19.49-51
En la literatura, se encuentran diversos reportes de exantemas vesiculosos, también llamados "varicela-like", para los autores, al igual que para Mahé y colaboradores, es importante remarcar que los deterioros vesiculosos no guardan similitud con la varicela.49,50,52
El hallazgo clínico de excelencia, en la infección por virus de varicela zóster, es la aparición de lesiones en diferente estado de evolución que afectan a todo el cuerpo, incluyendo la piel cabelluda y la cara. A diferencia de las manifestaciones cutáneas de infección por SARS-CoV-2, donde las heridas se observan con mayor frecuencia en tronco, extremidades y cuello, es muy rara la afección de la cabeza. Otra diferencia entre estas entidades es que las vesículas tienden a reventarse y formar abrasiones secundarias de tipo costroso, en el caso de la varicela, evolucionan de vesícula a pústula y de ahí a la costra.1-4 Las lesiones vesiculosas generalmente se acompañan de prurito, y en menor frecuencia de dolor u otras manifestaciones agregadas.21,49 No son infectantes, ya que los virus RNA no pueden reproducirse en células epidérmicas como los virus DNA. Esto fue estudiado por Fernández-Nieto, buscando SARS-CoV-2 y VVZ directo en las ampollas de los enfermos de COVID-19.51
En la serie de casos publicada por Fernández-Nieto y colaboradores,51 se habla de dos patrones: diseminado y localizado, siendo el patrón diseminado el más frecuente con el 75% de pacientes pudiendo presentar ulceraciones en diferente estado de evolución, en tanto que el localizado exhibe lesiones vesiculosas monomorfas.
Histológicamente, Mahé observó vesículas intraepidérmicas o suprabasales uniloculares con acantólisis no balonizante, disqueratosis eosinofílica con aspecto "pomegranate-like".52,53 El grupo de Fernández-Nieto encontró más efectos balonizantes que Mahé, y con ayuda de herramientas moleculares como la inmunohistoquímica, pudo hallar proteínas virales de SARS-CoV-2 en el endotelio de los vasos.53
A pesar de los diversos estudios y múltiples hipótesis, aún no se cuenta con la información necesaria para entender con mayor exactitud la fisiopatología de esta manifestación cutánea, así como la relación con la evolución clínica del paciente y los desenlaces posibles.
LESIONES ACRALES:
Las lesiones inflamatorias acrales fueron reportadas por varios grupos de dermatólogos europeos, principalmente en Francia, donde la comunicación por medios digitales hizo circular miles de fotografías por WhatsApp.53 Más de 140 fotografías de dermatólogos privados que vieron casos leves de COVID-19 reportaron seudosabañones. Los dermatólogos españoles reportaron en su gran serie un grupo de niños y adultos jóvenes con una media de 14 años. Son alteraciones eritemato-violáceas alrededor de las uñas de las manos y los pies (seudosabañones o dedos COVID-19).21
Habitualmente, las desarrollan pacientes que tuvieron contacto con personas contagiadas, no tienen sintomatología respiratoria ni digestiva asociada, tienen PCR- y no presentan anticuerpos IgG, no contagian la enfermedad. Es más frecuente en mujeres que en hombres y son escasos los que presentan síntomas generales, 5% fiebre y ocasionalmente diarrea.33
La serie de Galván-Casas y colegas21 muestra una frecuencia del 19% del total de lesiones relacionadas a COVID-19. Se describen desde pequeñas pápulas eritematoedematosas de milímetros de diámetro hasta grandes placas que afectan toda una falange. Se presentan más en los pies (84%) que en las manos (5.1%), 10% en ambos sitios. También se han descrito en talones y codos. Pueden ser únicas o múltiples. Son susceptibles de presentarse como eritema acral 30%, dactilitis 20%, maculopápulas en 35% y patrones mixtos en un 15%.54,55 El edema está presente en el 36.4% de los casos, pudiéndose encontrar vesículas hemorrágicas. Se ha descrito la sensación de quemadura o ardor hasta en un 54.4%, el prurito está presente en un 30%, en 20 a 27% de los eventos son asintomáticos. Su duración es de aproximadamente 12.5 días.13,14,34,35,43,44 Se describe que 69.7% de los afectados no cursan con ningún síntoma general y sólo el 30.3% presentaron alguno como astenia, adinamia, tos, diarrea, fiebre, mialgia, cefalea y odinofagia. Parecen afectar con mayor frecuencia a mujeres que a hombres (68% versus 32%). Rara vez elevan los indicadores de inflamación sistémica. Habitualmente su aparición es tardía, se inicia a las tres semanas de haberse presentado un contacto con un infectado o de haber comenzado los propios síntomas.11
Andina y colaboradores55 estudiaron 22 pacientes con seudosabañones. Encontraron una media etaria de 12 años. La aparición de las lesiones después del contacto, o de la infección por SARS-CoV-2 fue de uno a 28 días con media de siete días.
Ningún paciente tenía antecedentes de enfermedades reumáticas como lupus eritematoso, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, fenómeno o enfermedad de Reynaud, acrocianosis por crioglobulinas o previa historia de sabañones. Se presentó prurito y dolor moderado en 9.41% y 7.32% respectivamente. Diez enfermos presentaron algún síntoma respiratorio como tos o rinorrea, nueve pacientes 41% dolor abdominal o diarrea y dos más tenían una combinación de ambos síntomas.56
Freeman y su equipo57 estudiaron 505 casos de daños cutáneos de COVID-19 y encontraron 318 incidentes de lesiones pernio-like, pacientes jóvenes con un promedio de edad de 25 años. Sólo el 7% tuvieron PCR, IgM o IgG positiva. Todos habían tenido contacto reciente con contagiados con enfermedad COVID. Otras señales estuvieron presentes en 45% de ellos; 21% tos, odinofagia en 12% y fiebre moderada en 12%. Las lesiones se presentaron antes de los síntomas en el 13%, 15% al mismo tiempo y 54% al final o posterior. Los indicios fueron leves en la mayoría, sólo seis pacientes fueron hospitalizados, cuatro sobrevivieron y dos murieron. No parece ser tan inocuo como se pensaba.58,59
Al parecer, estas manifestaciones aparecen por el efecto de la liberación de múltiples citoquinas que inducen vasculitis y microangiopatía. El daño endotelial es mediado por citoquinas y depósito de complemento, que favorece la presencia de trombos hialinos en vasos de pequeño calibre. Histológicamente se observa edema de la dermis, infiltrado linfoide angiocéntrico, así como degeneración de la membrana basal, exocitosis de linfocitos a la epidermis y las glándulas sudoríparas de tipo écrino con predilección por el acrosiringio.59
Ramondetta y colegas58 afirman que la cantidad de pacientes con lesiones inflamatorias acrales, similares al eritema pernio idiopático (causado por frío), fue realmente anormal durante lo que va de la pandemia, aun cuando ésta inició en los meses fríos del año. Se observaron varios sucesos, inclusive en la misma familia, con deterioros similares y un raro incremento de los casos pediátricos.60
Hay autores como Herbert, Locatelli, Docampo y colaboradores12,13,57 que han estudiado las lesiones inflamatorias acrales desde el punto de vista histológico, inmunohistoquímico y serológico en sujetos sospechosos de contacto o haber padecido COVID-19. Sus hallazgos revelaron que los seudosabañones tienen pocas posibilidades de relacionarse con esta enfermedad. Los principales argumentos son que en estos enfermos la PCR es negativa, quizá esto se deba a que es una manifestación tardía o bien que la carga viral no es suficiente para dar una prueba de PCR+; además pocos sufren seroconversión. La mayoría de los enfermos son niños o adultos jóvenes, son paucisintomáticos, y la aparición de las heridas ha coincidido con el invierno europeo, quizá por ello se relacionó con tanta frecuencia.
Kanitakis y Herman59 estudiaron la presencia de antígenos de SARS-CoV-2 en las biopsias de más de 30 sospechosos y no encontraron proteínas virales.60
El Hachem y colegas13 hicieron video-capilaroscopia en 19 enfermos con lesiones acrales sospechosas de COVID-19, encontrando edema, dilatación anormal de los capilares y microhemorragias. Dos de sus pacientes tuvieron SARS-CoV-2 positivo.
El 57.9% tuvieron edema postcapilar en las manos y 26.3% en los pies; la dimensión capilar anormal 36.8% en manos y 36.8% en pies; la morfología fue anormal en el 73% en las manos y en 52.6% en los pies; por último, se encontraron microhemorragias 21% en manos y 36.8% en pies. En la inmunofluorescencia de 11 aquejados hubo depósito granular de C3 en la pared de los vasos de la dermis, cuerpos coloides en la unión dermoepidérmica, IgM positiva en cuatro casos y dos a IgG. La PCR negativa y la serología contra la nucleocápside fue negativa en todas las ocasiones, S1 positiva en un caso y limítrofe en tres.
A los pocos días, Colmenero y colaboradores16 reportaron los resultados del estudio de siete pacientes con seudosabañones y contacto con enfermos de COVID-19: cuatro hombres y tres mujeres. Encontraron infiltrado CD3+ con predominio de células T ayudadoras (CD4) y linfocitos B maduros CD20+. Con microscopia electrónica, en un enfermo lograron ver una imagen sospechosa de presencia del virus y concluyen que, efectivamente, los seudosabañones son una manifestación de COVID-19. En este sentido, Gamblichler14 comunicó el caso de una mujer de 80 años con COVID-19 y neumonía, que desarrolló una lesión acral tres semanas después de haber iniciado los síntomas, el marcaje inmunohistoquímico para proteínas SARS-CoV-2 fue positivo en las glándulas sudoríparas. Relacionan la lesión cutánea con el virus e inclusive proponen al sudor como una posible fuente de contagio.
En México, las lesiones acrales son raras, se desconoce la razón, aunque no hay publicaciones al respecto.
CONCLUSIONES
El virus SARS-CoV-2, aun cuando no se conoce la frecuencia con que afecta la piel, puede imitar múltiples cuadros virales, bacterianos, autoinmunes y reaccionales. La fisiopatología parece estar relacionada con el daño vascular causado por el virus. La presencia del virus en las ulceraciones cutáneas es controversial. Las lesiones podrían aparecer en cualquier momento de la enfermedad. En tiempo de pandemia, sospechar el diagnóstico de COVID-19 es clave para evitar su diseminación, pero al convivir con la enfermedad por tiempo prolongado, no se debe olvidar la enorme lista de diagnósticos diferenciales.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Criado PR, Abdalla BMZ, de Assis IC, van Blarcum de Graaff Mello C, Caputo GC, Vieira IC. Are the cutaneous manifestations during or due to SARS-CoV-2 infection/COVID-19 frequent or not? Revision of possible pathophysiologic mechanisms. Inflamm Res. 2020; 69 (8): 745-756. doi: 10.1007/s00011-020-01370-w.
Hébert V, Duval-Modeste AB, Joly P, Lemée V, Cellier L, Jouen F et al. Lack of association between chilblains outbreak and severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: histologic and serologic findings from a new immunoassay. J Am Acad Dermatol. 2020; 83 (5): 1434-1436. doi: 10.1016/j.jaad.2020.07.048.
El Hachem M, Diociaiuti A, Concato C, Carsetti R, Carnevale C, Ciofi Degli Atti M et al. A clinical, histopathological and laboratory study of 19 consecutive Italian paediatric patients with chilblain-like lesions: lights and shadows on the relationship with COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; 34 (11): 2620-2629. doi: 10.1111/jdv.16682.
Gambichler T, Reuther J, Stücker M, Stranzenbach R, Torres-Reyes C, Schlottmann R , Schmidt WE, Hayajneh R, Sriram A, Becker JC." A review of dermatologic manifestations of coronavirus 2019 (COVID-19) disease" Dermatology Research and Practice :Volume 2020, Article ID 9360476, https://doi.org/10.1155/2020/9360476
Colmenero I, Santonja C, Alonso-Riaño M, Noguera-Morel L, Hernández-Martín A, Andina D et al. SARS-CoV-2 endothelial infection causes COVID-19 chilblains: histopathological, immunohistochemical and ultrastructural study of seven paediatric cases. Br J Dermatol. 2020; 183 (4): 729-737. doi: 10.1111/bjd.19327.
Galván Casas C, Catala A, Carretero Hernández G, Rodríguez-Jiménez P, Fernández-Nieto D, Rodríguez-Villa Lario A et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020; 183 (1): 71-77. doi: 10.1111/bjd.19163.
Robustelli Test E, Vezzoli P, Carugno A, Raponi F, Gianatti A, Rongioletti F et al. Acute generalized exanthematous pustulosis with erythema multiforme-like lesions induced by hydroxychloroquine in a woman with coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; 34 (9): e457-e459. doi: 10.1111/jdv.16613.
Reymundo A, Fernáldez-Bernáldez A, Reolid A, Butrón B, Fernández-Rico P, Muñoz-Hernández P et al. Clinical and histological characterization of late appearance maculopapular eruptions in association with the coronavirus disease 2019. A case series of seven patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; 34 (12): e755-e757. doi: 10.1111/jdv.16707.
Rosell-Díaz AM, Mateos-Mayo A, Nieto-Benito LM, Balaguer-Franch I, Hernández de la Torre-Ruiz E, Lainez-Nuez A et al. Hallazgos histopatológicos en lesiones cutáneas inducido por COVID-19: correlación clínico-patológica de los patrones dermatológicos de SARS-CoV-2: revisión de la literatura. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; 34 (9): e464-e465. doi: 10.1111/jdv.16639.
Fernandez-Nieto D, Ortega-Quijano D, Jimenez-Cauhe J, Burgos-Blasco P, de Perosanz-Lobo D, Suarez-Valle A et al. Clinical and histological characterization of vesicular COVID-19 rashes: a prospective study in a tertiary care hospital. Clin Exp Dermatol. 2020; 45 (7): 872-875. doi: 10.1111/ced.14277.
AFILIACIONES
1 Médico Dermatólogo del Hospital Ángeles Pedregal, expresidenta de la Academia Mexicana de Dermatología, Fundación Mexicana para la Dermatología y del Colmexiderma. México.
2 Médico General. Medicina privada. México.
3 Médico residente de Pediatría del Hospital Ángeles Pedregal. México.
Conflicto de intereses: Sin conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
María Graciela Guzmán Perera. Correo electrónico: graceguzman07@gmail.com