Electrocardiografía Clínica
2ª parte.
Guía práctica para interpretar un ECG
Antes de interpretar un electrocardiograma se debe recordar
que es un auxiliar de diagnóstico, no ofrece un diagnóstico
definitivo por lo que siempre se deberá establecerse
una relación entre los hallazgos clínicos y
el ECG. Como se refirió en el boletín anterior,
la interpretación de un ECG debe realizarse paso a
paso, de tal manera que todos los elementos del trazo se analicen
en forma consistente. Se propone el siguiente orden para interpretar
el ECG: 1) determinar el ritmo, 2) determinar la frecuencia
cardiaca, 3) determinar el eje eléctrico, 4) interpretar
las ondas (onda P, segmento PR, complejo QRS, segmento S-T
y onda T) y 5) establecer un diagnóstico presuncional.
1) RITMO:
a) Ritmo Sinusal: Características: Onda P preceden a
un complejo QRS, Onda P de igual morfología, Onda P positiva
en DI, DII, DIII, aVL y aVF y negativa en aVR, segmento RR constante.
b) Arritmia Sinusal: Características: Igual que el
ritmo sinusal, con la diferencia que el segmento R-R es inconstante
c) Ritmo del Seno Coronario: Características: P negativas
en DII, DIII, aVR, aVF y positivas en DI y aVL.
d) Ritmo de la Unión: Características: P positivas
en aVR y negativas en DI, DII, DIII, aVL, aVF, ausencia de
onda P, P enmascarada en el complejo QRS
e) Flutter Auricular: Características: El segmento
R-R suele ser generalmente regular, presenta la onda f, como
dientes de sierra
f) Ritmo de marcapaso: Características: Presenta la
espícula del marcapaso, una en caso de ser unicámara
y dos en caso de ser doble cámara.
g) Fibrilación auricular: Características:
Ondas P ausentes, frecuencia auricular de 300x’, el
segmento R-R no es regular
2) FRECUENCIA CARDIACA
Existen 2 métodos para medir de una manera rápida
la frecuencia. A) Dividir 300 para el número de líneas
(0.20 mseg) entre el segmento R-R. y B) Asignar a cada línea
(0.20 mseg) el valor decreciente de 300, 150, 100, 75, 50,
50, 40, 30, 20 y 10, siempre y cuando la R de justo en una
de las líneas, en caso contrario, a cada cuadro pequeño
(0.04mseg) se le asigna un valor de acuerdo a la siguiente
tabla:
Amplitud del intervalo |
|
Latidos |
De 300 a 150 |
150/5 |
30 c/cuadrito |
De 150 a 100 |
50/5 |
10 c/cuadrito |
De 100 a 75 |
25/5 |
5 c/cuadrito |
De 75 a 60 |
15/5 |
3 c/cuadrito |
De 60 a 50 |
10/5 |
2 c/cuadrito |
3) EJE ELECTRICO (AQRS)
El eje normal se encuentra entre 0º y 90º y nos
sirve para deducir algunas patologías como hipertrofias
ventriculares y bloqueos de rama. Se puede obtener de dos
formas: A) Buscar el complejo más isodifásico
(igual de positivo que negativo) solo en las derivaciones
unipolares (DI, DII, DIII, aVR, aVL. aVF). DI se corresponde
con aVF, DII con aVL, DIII con aVR y viceversa. DI corresponde
a 0º, DII +60º, DIII +120º, aVF +90º,
aVL -30º, aVR +30º.
Derivación |
Grados |
Corresponde con |
Grados |
DI |
0º |
aVF |
+90º |
DI |
+60º |
aVL |
-30º |
DIII |
+120º |
aVR |
+30º |
Ejemplo: si encontramos el complejo más isodifásico
en DI, le corresponde AVF que son +90º y así en
cada derivación
B) Otra forma es utilizando el plano cartesiano con las derivaciones
DI y aVF. Aquí vamos a contar los milivoltios positivos
y restarlos de los negativos en DI y aVF. Las resultantes
se dibujan en el plano cartesiano y donde se crucen las resultantes
esta el eje. Ejemplos:1) si encontramos en DI 5 positivas
y en aVF 5 positivas, el eje se encuentra entre +45 y +50º.
2) si encontramos en DI 2 positivas y en aVF 5 negativas,
el eje se encuentra aproximadamente a -60º.
4) INTERPRETAR LAS ONDAS (onda P, segmento
PR, complejo QRS, segmento S-T y onda T)
Onda P: Representa a las aurículas,
las derivaciones que debemos tomar en cuenta son DII y V1,
el crecimiento de la aurícula derecha se ve como una
P picuda aumentada de voltaje, mayor de 2.5 mv en DII (P pulmonar)
y el crecimiento de la aurícula izquierda se ve como
una P bimodal en DII mayor de 0.12 mseg (P mitral) o en V1
se ve difásica con predominio de la negatividad.
Segmento P-R: Se mide desde el inicio de
la onda P hasta el inicio de la onda q o r. Debe medir entre
0.12 a 0.20 mseg. Menos de esto constituye el síndrome
del PR corto y mayor de esto, constituyen los bloqueos auriculoventriculares.
Bloqueo AV de 1er grado: Segmento P-R mayor de 0.20 mseg
Bloqueo AV de 2º grado: Existen 2 tipos: a) Mobitz tipo
I o fenómeno de Wenkebach: El segmento P-R se va alargando
hasta que deja de conducir la P y desaparece el complejo QRS.
B) Mobitz tipo II: El segmento P-R es constante, pero también
llega un momento en que la aurícula deja de conducir
el estimulo y desaparece el complejo QRS.
Bloquea AV de 3er grado: El impulso atrial no conduce normalmente
(onda P) hacia los ventrículos (QRS) por lo que hay
una disociación entre las ondas P y el complejo QRS.
La frecuencia auricular es regular (intervalo P-R), la respuesta
ventricular es regular (intervalo R-R)
Complejo QRS: Representa la despolarización
de los ventrículos. Mide como máximo 0.08 mseg.
El corazón tiene 3 vectores principales: 1) el vector
septal, inicia la despolarización de los ventrículos,
es un vector pequeño dirigido de izquierda a derecha
y de arriba hacia abajo. 2) el vector de pared libre del ventrículo
izquierdo, despolariza el ventrículo izquierdo, es
un vector grande dirigido de derecha a izquierda y de abajo
hacia arriba y ) el vector basal, despolariza las paredes
basales, es un vector pequeño, dirigido de izquierda
a derecha y de abajo hacia arriba. Esto nos ayudará
a comprender los trazos electrocardiográficos en este
complejo relacionados con los bloqueos de rama y las hipertrofias
ventriculares.
Características de los bloqueos de rama: ritmo sinusal,
QRS amentado de duración (mayor de 0.10 mseg), desviación
del AQRS hacia la rama bloqueada, oposición entre QRS
y la onda T.
Bloqueo de rama derecha: Complejo QRS en V1 puede ser: rsR’,
rSR’, Rsr’, R o R empastada. El complejo QRS en
DI y V6 puede ser R con S ensanchada
Bloqueo de rama izquierda: El complejo QRS en V1 puede ser
QS o rS ensanchado y en DI y V6 puede ser R empastada o ensanchada
Hipertrofia ventricular derecha: AQRS desviado a la derecha,
complejo QRS de tipo Rs en V1 o RS en V5, V6.
Índice de Cabrera mayo de 0.5 mv en V1 (Índice
de Cabrera= R V1/ RV1 + S V1)
Hipertrofia ventricular izquierda: AQRS desviado a la izquierda,
S profundas en V1 y V2, R altas en V5, V6, R mayor de 11mv
en DI. Índice de Solokof mayor de 35 mv (Índice
de Solokof= S V1 + R V6
Onda T: Es la repolarización ventricular.
Los cambios en su morfología pueden expresar:
Alteraciones metabólicas (electrolitos): Los niveles
séricos altos o bajos de potasio y calcio pueden alterar
el ECG, así posibles cambios debidos a hipercaliemia
(K+ >6.8 meq/l) son: ondas T de amplitud normal pero con
forma de tienda, ondas T acuminadas de base estrecha y amplitud
aumentada. El ECG es poco sensible a los efectos de la hipercaliemia
leve, sin embargo puede llevar a arritmias graves como asistolia,
fibrilación ventricular, ritmos aberrantes de la unión,
ritmos de escape y bloqueo auriculoventricular. Los posibles
cambios producidos por hopocaliemia (K+ <
3.2 meq/l) incluyen depresión del segmento ST, disminución
de la amplitud de la onda T, aumento de la amplitud de la
onda Q, aumento de la amplitud y duración de la onda
P, prolongación del intervalo P-R, ligero aumento de
la duración y amplitud del complejo QRS, arritmias
que `pueden incluir bloqueos AV, arritmias ventriculares y
supraventriculares ectópicas y fibrilación ventricular.
Los efectos en el ECG por hipercalcemia incluyen:
acortamiento del intervalo QT, debido a una abreviación
del segmento ST, efectos menores sobre la morfología
de las ondas P y T. Los efectos por hipocalcemia
incluyen: alargamiento del intervalo QT, debido a un alargamiento
del segmento ST, disminución de la amplitud y a veces
elevación acuminada de la onda T. En pacientes urémicos,
la presencia de un intervalo QT prolongado con ondas T acuminadas
y estrechas deben hacer pensar en hipocalcemia más
que en hipercaliemia.
Sobrecargas diastólicas o sistólicas (onda
T picuda asimétrica)
Trastornos del sistema nervioso central: Pueden presentarse
una gran variedad de cambios ECG en casos de hemorragia subaracnoidea,
infartos cerebrales isquemicos o hemorrágicos, tumores
cerebrales o traumatismos craneanos, estos incluyen: Ondas
T altas, grandes, acuminadas, melladas o invertidas, elevación
o depresión del segmento ST, ondas U prominentes, prolongación
del intervalo QT, ondas P altas, acuminadas y ensanchadas,
ondas Q anormales, arritmias como bradicardia sinusal, complejos
auriculares o ventriculares prematuros, fibrilación
auricular, taquicardia ventricular, asistolia y bloqueos AV.
Isquemia miocárdica:
onda T picuda asimétrica positiva lesión subendocárdica,
negativa subepicardica
Lesión miocárdica: desnivel positivo del segmento
ST lesión subepicardica, desnivel negativo lesión
subendocárdica.
Necrosis: Q profundas
Localización de lesiones
Cara anteroseptal corresponde a la irrigación
de la arteria coronaria descendente anterior y se observa
isquemia, lesión y/o necrosis en DI, DII, aVL,
V1, 2,3. |
Anterior extenso, que corresponde a la coronaria descendente
anterior y se observa isquemia, lesión y/o necrosis
en DI, aVL, V1, 2, 3,4. |
Cara anterior y lateral baja corresponde a la irrigación
de la coronaria derecha o a una circunfleja larga y se
observa isquemia, lesión y/o necrosis en DI, aVL,
V1,2,3, 4, 5, 6 |
Cara diafragmática corresponde a la irrigación
de la arteria interventricular o descendente posterior,
rama de la coronaria derecha y se observa isquemia, lesión
y/o necrosis en DII, DIII, aVF, V1,2,3 |
5) ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO:
Una detallada obtención de datos clínicos y
su correlación con la historia clínica nos puede
suministrar numerosos datos que dan una primera orientación
hacia el diagnóstico. En general enfermos cardiacos
lactantes o preescolares evocan la idea de padecimientos congénitos,
enfermos en edad escolar, adolescentes y adultos jóvenes
de padecimientos adquiridos probablemente del tipo reuma cardiaco,
adultos en edad media evocan algún padecimiento adquirido
degenerativo como infarto, hipertensión arterial, cor
pulmonale y sujetos de la tercera edad suelen ser esclerosos
avanzados.
La historia clínica laboral aporta elementos, muchas
veces poco tomados en cuenta por el cardiólogo o el
internista y es precisamente en donde el médico del
trabajo puede aportar elementos valiosos para un diagnóstico
certero. Como ejemplo de agentes capaces de afectar la funcionalidad
cardiaca en el ámbito laboral tenemos a los agentes
químicos como el monóxido de carbono, nitratos
como nitrato de sodio, de amonio, dinitrato de etilenglicol,
nitroglicerina, dinitrotolueno; algunos solventes como gasolina,
benceno, fluorocarbonos, percloroetileno, tricloroetileno,
triclometano y xileno. Metales pesados como plomo, arsénico
y cobalto. Agentes físicos como el frío o el
calor y factores psicosociales como el estrés y la
inactividad física.
El ECG es un estudio en el cual pueden influir factores biológicos
y técnicos; nunca se han establecido valores normales
verdaderos para cada grupo etareo, sexo, peso corporal, tamaño
del tórax y muchas otras variables que pueden alterarlo
de manera significativa. Por lo tanto, diferenciar lo normal
de lo anormal resulta en ocasiones difícil, por ejemplo,
las enfermedades de las arterias coronarias pueden estar presentes
sin que existan alteraciones perceptibles de las fuerzas eléctricas
y de los intervalos normales. Las técnicas modernas
de diagnostico tales como las mediciones electrofisiológicas
de la presión intracardiaca, la angiografía
coronaria y ventricular, la ecocardiografía, los gamagramas
con isótopos radioactivos, las biopsias de tejido miocárdico
y una comprensión firme de la clínica y de los
enfoques epidemiológicos, suministran una mejor definición
de los valores normales y mejores correlaciones electrocardiográficas.
COMENTARIOS Y APORTACIONES:
- Electrocardiografía clínica. Gracias por enviarme
el boletín. Me parece un tema muy interesante y quiero
hacer un breve comentario. Ciertamente la frecuencia de enfermedad
isquémica en los hombres es mayor que en las mujeres,
sin embargo, cuando se desglosa por grupos de edad la frecuencia
se iguala después de la menopausia. Otro de los problemas
es que en las mujeres se subestima el dolor precordial y casi
nunca se les manda un electrocardiograma, lo que ocasiona
que el diagnóstico de enfermedad isquémica se
retrase o tal vez algunas mujeres mueran sin ser diagnosticadas.
Dra. Luz María Moreno Tetlacuilo. Médica Cirujana
egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM. Maestría
en Enseñanza Superior de la Facultad de Filosofía
y Letras de la UNAM. Especialista en Salud Pública.
Área de trabajo: Género-Salud y Educación.
Profesora del Departamento de Salud Pública.
Más en:
Dr. Alfredo Jalón Constante: direccionmedica@medikrama.com.mx
http://www.medspain.com/curso_ekg/cursoekg_indice.htm
http://www.fjd.es/WebOtrosServicios/Residentes/Manuales/
Electrocardiografia.htm
http://www.cardioglobal.com.ar/ecg.html
http://www.reeme.arizona.edu/materials/Electrocardiograf%C3%
ADa%20B%C3%A1sica.pdf
http://www.portalesmedicos.com/enlaces_medicina_salud/82_
Temas_de_Cardiologia:_Electrocardiografia.shtml
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2005050/docs_
curso/contenido.html
http://sln.fi.edu/biosci/monitor/ekg.html
http://www.ecglibrary.com/ecghist.html
http://kidshealth.org/parent/general/sick/ekg.html
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4425
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