Electrocardiografía Clínica
1ª parte.
Generalidades
En México las cardiopatías figuran dentro de
las cinco primeras causas de mortalidad en el grupo etareo
de 50 a 65 años, destacando las cardiopatías
isquémicas, hipertensivas y valvulopatías. La
cardiopatía isquémica es la sexta causa de invalidez
registrada en el IMSS con una tasa de 3.6%, predominando en
hombres con respecto a mujeres en una proporción 13:1.
El especialista en Medicina del Trabajo debe enfrentar la
posibilidad de problemas cardiacos en dos vertientes: 1) las
cardiopatías producidas por exposiciones laborales
o agravadas por este y 2) las cardiopatías de índole
general que condicionan deterioro en la salud y estados de
invalidez. En cualquiera de los casos, la evaluación
y vigilancia médica a través de los exámenes
médicos resulta de gran importancia. En este sentido,
la evaluación cardiaca se considera incompleta sin
un electrocardiograma (ECG), cuya habilidad de interpretación
ha menguado debido a la introducción de nuevos métodos
diagnósticos, a la interpretación computarizada,
a la disminución de su enseñanza en estudiantes
y personal clínico y a una dependencia en cardiólogos
para su interpretación. Sin embargo el ECG sigue siendo
uno de los estudios más utilizados después de
la audiometría y la espirometría, para la evaluación
y vigilancia de la salud de los trabajadores, por lo que su
interpretación es elemental.
*Principios básicos*
1. Secuencia de la despolarización
y la repolarización:
El ciclo cardiaco se inicia en forma normal con la despolarización
eléctrica espontánea de las células marcapaso
del nodo sinusal. Estas células se localizan en la
unión de la vena cava superior con la aurícula
derecha. La electricidad se disemina desde esta área
hacia el nodo auriculoventricular (AV) al parecer por varias
vías de conducción preferencial en el septum
interauricular y por los haces de Bachmann que unen a las
dos aurículas. A medida que la onda de despolarización
se dirige hacia el nodo AV, se produce una despolarización
concéntrica del miocardio auricular (onda P del ECG).
El nodo AV que se localiza en la porción inferior de
la aurícula derecha entre el seno coronario y la hojuela
tricuspídea septal, retarda el impulso eléctrico
antes de que dicho impulso viaje a través del haz de
His hacia el sistema de conducción ventricular. (El
intervalo PR del ECG mide el tiempo que el impulso tarda en
viajar desde el nodo sinusal hasta el principio de las ramas
del haz). Las dos ramas del haz se originan en el vértice
del tabique muscular ventricular, la rama derecha es delgada
y cursa el lado derecho del tabique ventricular hasta el músculo
papilar anterior del ventrículo derecho donde se divide
en una red de Purkinje de fibras conductoras especializadas.
La rama izquierda se divide ampliamente en el lado izquierdo
del tabique ventricular en dos o tres fascículo. A
nivel de los dos músculos papilares del ventrículo
izquierdo, la rama izquierda se ramifica en una compleja red
subendocárdica de fibras de Purkinje. El tercio medio
del lado izquierdo del tabique ventricular es el área
que se excita primero. Entonces la despolarización
se disemina del endocardio al epicardio de ambos ventrículos,
subiendo desde la región apical hacia la basal de los
ventrículos (el complejo QRS se produce por la propagación
del impulso eléctrico a través del miocardio
ventricular). Después de la despolarización
ventricular, existe un breve periodo de mínima actividad
eléctrica que corresponde al segmento ST. Este periodo
termina con la repolarización ventricular que procede
del epicardio al endocardio, desde la punta hacia la base
(onda T). Una deflexión de baja amplitud y de significado
incierto sigue a la onda T (onda U).
2. Derivaciones electrocardiográficas:
La actividad eléctrica generada por el corazón
se puede captar desde cualquier punto de la superficie corporal.
Pero, existen 12 derivaciones estándar que recogen
esta medida con mayor exactitud:
Derivaciones de los miembros:
a) Derivaciones bipolares de Eindhoven denominadas DI, DII,
DIII. y
b) Derivaciones monopolares de Goldberger, designadas como
aVR, aVL y aVF.
Derivaciones precordiales: Derivaciones unipolares torácicas
de Wilson, denominadas V1, V2, V3, V4, V5 y V6.
V1: Cuarto espacio intercostal. External derecho.
V2: Cuarto espacio intercostal. External izquierdo.
V3: Intermedio entre V2 y V4.
V4: Quinto espacio intercostal izquierdo. Línea medio-clavicular.
V5: Quinto espacio intercostal izquierdo. Línea auxiliar
anterior.
V6: Quinto espacio intercostal izquierdo. Línea auxiliar
media.
3. Terminología:
Un ECG estándar esta dividido en cuadritos separados
entre si 1 mm.
Tanto en sentido vertical como horizontal aparecen líneas
más oscuras cada cinco cuadritos. El voltaje se mide
de acuerdo al desplazamiento vertical en milímetros
hacia arriba o hacia debajo de la línea isoeléctrica.
Todos los electrocardiógrafos son de fabricación
estándar, de tal forma que 1 milivoltio (mV) de fuerza
eléctrica provoca un desplazamiento vertical de la
aguja de registro de 10 mm. Por lo tanto cada mm vertical
es igual a 0.1 mV. El tiempo se mide en el eje horizontal.
En un registro estándar la velocidad es de 25 mm/s,
la duración entre dos líneas verticales tenues
es de 0.04s y entre dos líneas oscuras es de 5x0.04
s ó 0.2 s. Un minuto de registro abarca 300 cuadros
de mayor tamaño (60s/0.2s).
Las letras mayúsculas que se utilizan cuando las deflexiones
individuales son mayores o iguales a 5 mm. Las letras minúsculas
se aplican a las deflexiones individuales menores de 5 mm.
4. Deflexiones electrocardiográficas:
Onda P: Es la primera deflexión del ciclo cardiaco
y representa la activación de la aurícula por
un impulso auricular en el nodo sinusal o ectópico.Complejo
QRS: Representa la despolarización ventricular. El
complejo se clasifica según las diferentes ondas en:
onda Q, que es una deflexión negativa al inicio del
complejo QRS. Onda R es la primera deflexión positiva
ascendente, exista o no onda Q. Si existe una segunda deflexión
positiva recibe el nombre de R’. Onda S es la primera
deflexión descendente bajo la línea isoeléctrica
después de la onda R. Si existe una segunda onda S
recibe el nombre de S’.
Onda T: Representa la repolarización ventricular,
sigue al complejo QRS. Puede ser positiva, negativa o difásica
de acuerdo a la derivación.
Onda U: Es una deflexión de baja amplitud que puede
seguir a la onda T
La interpretación de un ECG debe realizarse siempre
paso a paso, de tal manera que todos los elementos del trazo
se analicen en forma consistente. Una guía práctica
se revisará en el siguiente boletín.
Más en:
Dr. Alfredo Jalón Constante: direccionmedica@medikrama.com.mx
http://www.cardioglobal.com.ar/fisiologia.htm
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/mec-231_Clases/mec-231_Cardiol/Cardio3_02.html
http://html.rincondelvago.com/sistema-cardiaco.html
http://www.scare.org.co/rca/archivos/articulos/1995/vol_2/HTML/Fisiologia%20cardiaca.htm
http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2000/cardiovasc/cardio1.htm
http://www.cardioconsult.com/Physiology/
http://bioresearch.ac.uk/browse/mesh/D006321.html
http://content.nejm.org/cgi/content/short/339/26/1949-a
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