Tabla 2: Estudios en humanos que evalúan el diagnóstico de disfunción diafragmática durante la ventilación mecánica, mecanismos moleculares implicados y factores pronóstico.

Autor

(año)

Objetivo/metodología

Resultados

Lerolle et al

(2009)12

Determinar el criterio ultrasonográfico (mejor E) de disfunción diafragmática grave definido por la Pdi medido con el método de referencia (índice de Gilbert), en el postoperatorio cardiaco con VM

Estudio prospectivo

En 28 pacientes con VM > 7 días, primer weaning. Se determinó la Pdi, índice de Gilbert y mejor E

En 20 pacientes se evaluó mejor E pre y postoperatorio

Pdi debajo del valor normal en 27 pacientes

Índice de Gilbert ≤ 0 en 8 pacientes

Mejor E, menor en pacientes con índice de Gilbert ≤ 0 vs > 0 (p = 0.001)

Mejor E < 25 mm relación de verosimilitud 6.7 (IC 95%, 2.4-19) para índice de Gilbert ≤ 0

Ninguno de los pacientes que evolucionó sin complicaciones tuvo mejor E < 25 mm antes o después de la operación

Watson et al

(2001)13

Explorar la técnica BAMPS en la UCI para evaluar la contractilidad diafragmática

Estudio prospectivo observacional

A 33 pacientes con VM se les realizó 3 a 5 estimulaciones

Se midió la TwPdi, TwPes, PwPgas y TwPett

TwPdi media fue 10.7 cmH2O

TwPes media fue 6.7 cmH2O

TwPett media fue 6.7 cmH2O

Diferencia entre

TwPes y TwPett fue 0.02 cmH2O

Correlación entre TwPes y TwPett fue 0.93

Correlación entre TwPett y TwPdi fue 0.78

Jaber et al

(2011)14

Evaluar el tiempo para el desarrollo de debilidad diafragmática durante la VM y la relación entre la duración de la VM y lesión o atrofia diafragmática, así como vías celulares implicadas

Estudio prospectivo

Se evaluó la TwPtr en 6 pacientes con VM controlada a corto plazo 1-2 h y en 6 pacientes con VM a largo plazo ≥ 5 días

Análisis histobioquímico de biopsias de diafragma obtenidos durante cirugía torácica en 10 pacientes con VM a corto plazo 2-3 h y en 15 donantes de órganos con MC y VM a largo plazo ≥ 24 h (n = 15)

TwPtr en la VM a largo plazo

(16.5 ± 5.2 vs 20.1 ± 2.5 cmH2O [p = 0.03])

TwPtr disminuyó progresivamente

durante la VM, promedio 32 ± 6%

después de 6 días (p < 0.01)

Compliance estática promedio

38 ± 12 mL/cmH2O en el primer día de medición, sin cambio durante la evaluación

VM a largo plazo se asoció con mayor lesión estructural en fibras (p = 0.001)

Correlación de la magnitud de la lesión diafragmática con la duración de VM

(r2 = 0.8; p = 0.001)

Mayor nivel de ubiquitinas

y de caspasas 1, 2, 3, expresión de factor nuclear kB p65 en VM a largo plazo

Levine et al

(2008)15

Evaluar el diafragma en donantes de órganos con MC con VM y determinar si ocurre atrofia

Estudio de casos y controles

Comparación de biopsias de 14 pacientes con MC y VM durante 18-69 h vs las biopsias transoperatorias de 8 pacientes sometidos a cirugía por lesiones benignas o cáncer pulmonar estadio 1 con VM durante 2-3 h

Biopsias diafragmáticas en MC:

Disminución en el área transversal en las

fibras de contracción lenta 57% (p = 0.001)

y en fibras de contracción rápida 53% (p = 0.01)

Disminución en la concentración de

glutatión de 23% (p = 0.01)

Aumento en la expresión activa de

caspasa-3 de 100% (p = 0.05)

Relación 200% mayor de transcritos de

ARNm de atrogina-1 respecto

a transcritos MBD4 (p = 0.002)

Relación 590% más alta de ARNm de MuRF-1 respecto a transcritos MBD4 (p = 0.001)

De Vries et al

(2022)16

Evaluar la titulación del apoyo inspiratorio basado en el esfuerzo del diafragma y su influencia en el tiempo en un rango de «protección de diafragma», sin comprometer ventilación protectora

Ensayo controlado aleatorizado

En 39 pacientes con VM por lo menos durante 24-48 horas, 90% ARDS

Titulación del soporte inspiratorio cada hora en base a Pdi (rango de «protección de diafragma [3-12 cmH2O]»)

Se monitorizó durante 24 horas la Pdi, PLdyn y Vt

Tiempo en rango de «protección de diafragma» con la titulación del soporte inspiratorio

(mediana 81 [64-86%] vs grupo control

vs 35% [16-60%], IC 95% 24-64%; [p < 0.001])

PLdyn en intervención 20.5 ± 7.1

vs control 18.5 ± 7.0 cmH2O (p = 0.321)

Vt en intervención 7.56 ± 1.47

vs control 7.54 ± 1.22 mL/kg (p = 0.959)

Respiración en rango de «protección pulmonar» en intervención 96% vs control 83% (p = 0.255)

Saccheri et al

(2020)17

Estudiar la disfunción del diafragma (Ptr,stim < 11 cmH2O) y su asociación con resultados negativos a largo plazo y si la coexistencia con ICUAW (MRC < 48) se asocia a supervivencia y calidad de vida (cuestionario SF-36)

Estudio prospectivo observacional

En 69 pacientes, VM y criterios para weaning, se evaluó Ptr,stim

La supervivencia global a los 2 años fue del 67%, disfunción del diafragma 64%, sin disfunción del diafragma 71%, ICUAW 46 y 76% en pacientes sin ICUAW

Supervivencia a 2 años con la coexistencia 36

vs 79% sin la coexistencia (p < 0.01)

La calidad de vida no fue influenciada por ICUAW, disfunción del diafragma o la coexistencia

Dres et al

(2017)18

Cuantificar la prevalencia y coexistencia de ICUAW (MRC < 48) y disfunción diafragmática (Ptr,stim < 11 cmH2O) y su impacto en resultados

Estudio prospectivo observacional

En 76 pacientes con VM, primer BTS

Se evaluó la disfunción diafragmática a través de Ptr,stim y ultrasonográficamente por medio de TFdi y máxima excursión diafragmática

Prevalencia de disfunción diafragmática 63%, ICUAW 34% y de ambos 21%

Correlación entre MRC y Ptr,stim

(r = 0.26; p = 0.03)

Correlación entre MRC y TFdi

(r = 0.28; p = 0.01)

Baja Ptr,stim (OR 0.60, IC 95% 0.45-0.79;

p < 0.001) y TFdi 19 ± 9 (OR 0.84,

IC 95% 0.76-0.92; p < 0.001) se asociaron independientemente con falla weaning,

pero no con MRC

Mortalidad en disfunción diafragmática en la UCI (p = 0.02) y en el hospital (p = 0.04)

Duración mayor de VM en ICUAW (p = 0.04) y de estancia hospital (p = 0.008)

Jung et al

(2015)19

Evaluar la disfunción del diafragma (Ptr,stim < 11 cmH2O, TFdi < 20%) en pacientes con ICUAW (MRC < 48) durante SBT

Estudio prospectivo observacional

En 40 pacientes con ICUAW, VM por más de 48 h y SBT

La función del diafragma se evaluó a través de Ptr,stim, MIP y TFdi

Disfunción de diafragma en 32 pacientes con ICUAW (80%)

Sin correlación entre Ptr,stim y MRC

PIM en disfunción diafragmática

16 (12-23 cmH2O)

vs sin disfunción 27 (24-29 cmH2O) (p < 0.05)

Correlación entre PIM y Ptr,stim

(r = 0.43; p = 0.005)

y con MRC (r = 0.34; p = 0.02)

TFdi < 20% en 70% de los pacientes y su correlación con Ptr,stim (r = 0.4; p = 0.02)

La mitad de los pacientes se extubaron sin reintubación a las 72 h

Ptr,stim en reintubados 4.3 cmH2O vs 6.8 cmH2O en no reintubados (p = 0.08)

Supinski et al

(2013)20

Evaluar la fuerza del diafragma (PdiTw (debilidad severa [PdiTw < 10 cmH2O])) y su correlación con múltiples parámetros clínicos y resultados del paciente

Estudio prospectivo observacional

Se determinó PdiTw en 57 pacientes con > 24 h de VM

Correlación entre la debilidad y la presencia de infección, nitrógeno ureico sérico, albúmina y glucosa

Relación entre la fuerza del diafragma y resultados del paciente

El promedio de PdiTw fue de 7.9 ± 0.6 cmH2O

Media PdiTw en infectados

5.5 cmH2O (25-50% IC 4-7.9 cmH2O) vs no infectados 13 cmH2O

(25-75% IC 11-7.4 [p < 0.001])

Mortalidad con PdiTw < 10 cmH2O de 49%

vs 7% con PdiTw ≥ 10 cmH2O (p = 0.022)

Duración de VM en sobrevivientes con

PdiTw < 10 cmH2O 12.3 ± 1.7 días

vs 5.5 ± 2 días en PdiTw ≥ 10 (p = 0.016)

Demoule et al

(2013)9

Determinar la incidencia, factores de riesgo y pronóstico de la disfunción diafragmática (Ptr,stim < 11 cmH2O) a la admisión a la UCI

Estudio prospectivo observacional

Se evaluó la Ptr,stim en 85 pacientes a las 24 y 48 h de la intubación

En el día 1 Ptr,stim fue de 8.2 cmH2O promedio y 64% tuvieron < 11 cmH2O

La Ptr,stim en el día 1 y 3 fue similar

Predictores independientes de bajo Ptr,stim fueron sepsis (coeficiente regresión lineal -3,74; error estándar 1.69; p = 0.002) y SAPS II

(coeficiente regresión lineal -0.07;

error estándar 1.69; p = 0.03)

Mayor Ptr,stim en sobrevivientes

(9.7 vs 7.8 [p = 0.004])

Kim et al

(2011)21

Determinar la prevalencia de disfunción diafragmática diagnosticado por ultrasonografía en modo M (excursión vertical < 10 mm o movimientos paradójicos) en la UCI médica y evaluar su predicción sobre el weaning

Estudio prospectivo observacional

En 82 pacientes con VM > 48 h y SBT

Se evaluó cada hemidiafragma con ultrasonido modo M y simultáneamente se calculó índice de respiración rápida superficial

Prevalencia de DD 29%

Tiempo de weaning con DD

vs no DD (401 vs 90 h [p < 0.01])

Tiempo total de VM con DD

vs no DD (576 vs 203 h [p < 0.01])

Falla primaria en weaning en DD

(20 vs 34 [p < 0.01])

Área bajo la curva de predicción en el fracaso de weaning fue similar entre DD y el índice de respiración rápida superficial

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo de DD en la predicción de falla weaning primario fue 83, 41, 37 y 86%, respectivamente

VM = ventilación mecánica.

Pdi = presión transdiafragmática.

Mejor E = máximo valor de excursión ultrasonográfica en cualquiera de los hemidiafragmas durante un esfuerzo inspiratorio máximo en cualquiera de los hemidiafragmas.

BAMPS = estimulación magnética del nervio frénico bilateral anterolateral.

TwPdi, PdiTw = presión de contracción transdiafragmática.

TwPes = presión de contracción esofágica.

TwPgas = presión de contracción gástrica.

TwPett = presión de contracción de tubo endotraqueal.

TwPtr = presión de oclusión de vía aérea generada por el diafragma durante estimulación de nervio frénico. MC = muerte cerebral.

ARNm = ácido ribonucleico.

PLdyn = presión transpulmonar.

Vt = volumen tidal.

ICUAW = debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Ptr,stim = presión de contracción traqueal en respuesta a la estimulación del nervio frénico bilateral.

SBT = prueba de ventilación espontánea.

TFdi = fracción de acortamiento diafragmático.

MIP = presión de contracción transdiafragmática en respuesta a estimulación magnética bilateral del nervio frénico, presión inspiratoria máxima.

DD = disfunción diafragmática por ultrasonido: excursión < 10 mm o negativo.

MBD4 = Gen de limpieza.

MRC = Consejo de investigación médica.

PIM = Presión Inspiratoria Máxima.

SAPSII: Simplified Acute Physiology Score.

Índice de Gilbert: > 0.30 = normal;

< 0.30 = disfunción diafragmática moderada;

≤ 0 = severa disfunción diafragmática.