2. Abordaje de la cavidad abdominal y neumoperitoneo con técnica abierta (Hasson) transumbilical

3. Colocación de seis puertos incluyendo el umbilical. El puerto superior derecho de 12 mm para endograpadora

4. El abordaje se inicia con la identificación del pilar derecho y la disección completa sobre el mismo

5. Identificar y disecar la cara posterior de la funduplicatura hasta descubrir la crura inferior del diafragma

6. Localizar el pilar izquierdo y completar la disección de la cara posterior de la funduplicación

7. Verificar la disección y elevación amplia de los vasos cortos como límite el polo inferior del bazo

8. Identificación anterior de la funduplicatura, disección del labio derecho de su adherencia al esófago y /o estómago llevándolo hacia la cara posterior del esófago. Disección del labio izquierdo haciéndose una maniobra similar a la del lado derecho hasta completar la disección posterior

9. Desmantelamiento total de la funduplicatura utilizando disección roma, con y sin engrapadora endoscópica hasta la completa identificación del fondo gástrico y liberación del ángulo de Hiss

10. Descenso del esófago en el mediastino por debajo de los pilares diafragmáticos sin tracción

Disección puntual de 6 cm de esófago intraabdominal

11. Endoscopía transoperatoria antes de la confección de la nueva funduplicatura para verificar su posición y configuración adecuada; se descartan rotación excesiva, fondos de saco y lesiones inadvertidas

12. Uso de bujía de 56 French (Fr) verificado por endoscopía

Uso de bujía de 60 Fr con guía endoscópica

13. Confección de la funduplicatura completa 360o con el fondo gástrico en la cara anterior del esófago puntos estómago-esófago-estomago con 2 cm de longitud

Si por manometría, videoesofagograma o apreciación quirúrgica las condiciones anatómicas o funcionales muestran disfunción esofágica se considera funduplicatura parcial de 270o

14. Cierre de pilares diafragmáticos

Fijación de ambos labios de la funduplicatura a los pilares diafragmáticos y a la crura inferior: del labio izquierdo a la porción más superior del pilar izquierdo, fijación del labio derecho a la parte más equidistante al punto del pilar izquierdo. Fijación del labio derecho a la crura para evitar migración de la misma y hernia paraesofágica (Figura 2)