2020, Número 3
Mortalidad en pacientes con falla intestinal en el Hospital Central del Estado, Chihuahua, México
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/99959
Artículos similares
Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 197-202
Archivo PDF: 235.34 Kb.
RESUMEN
La insuficiencia intestinal se define como "una reducción de la masa intestinal funcional por debajo de la cantidad mínima necesaria para una adecuada digestión y absorción de los alimentos". Es una afección rara, generalmente secundaria a una cirugía abdominal mayor. Se caracteriza por una función intestinal inadecuada para la absorción de nutrientes y electrolitos que afectaría el estado nutricional y la expectativa de supervivencia sin la administración intravenosa de nutrientes y electrolitos. En las últimas décadas se ha tomado en cuenta la importancia de esta entidad con publicaciones que tratan sobre su tratamiento, mortalidad, expectativa de vida y factores relacionados; sin embargo, los datos siguen siendo insuficientes, aún más en nuestro medio. Objetivo: Describir las tasas y causas de mortalidad entre los pacientes con falla intestinal de la Unidad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado en Chihuahua, Chih. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal retrospectivo en el Hospital Central del Estado con un total de 53 pacientes en un periodo de marzo de 2016 a marzo de 2018, tomando criterios de acuerdo con el tipo de falla intestinal. Resultados: Se encontró que 37% de los pacientes incluidos en el estudio (20/53) fallecieron a causa de falla intestinal. De acuerdo con su tipo de falla intestinal, la clasificación funcional tipo II fue la que obtuvo el mayor porcentaje de fallecimientos y de acuerdo con su fisiopatología se observó mayor mortalidad a causa del síndrome de intestino corto, siguiendo la dismotilidad intestinal. Conclusiones: Es importante conocer la asociación entre los principales tipos de falla intestinal y sus principales causas de mortalidad en nuestro entorno para así lograr administrar tratamientos oportunos y adecuados y con ello disminuir la mortalidad.INTRODUCCIóN
La falla intestinal (FI) se caracteriza por una reducción en la cantidad de masa de intestino funcional por debajo de lo necesario para mantener una adecuada digestión y absorción de nutrientes para lograr un estado nutricio normal.1,2 El término fue descrito por primera vez en 1981 por Fleming y Remington. De manera general, la falla intestinal puede dividirse en aguda y autolimitada, o crónica y progresiva.3
Existen varias clasificaciones y definiciones respecto a la falla intestinal, dentro de las clasificaciones más aceptadas encontramos una "clasificación funcional de la FI", la cual a su vez se divide en los tipos I, II y III; una "clasificación fisiopatológica de la FI", la cual, como su nombre lo indica, la clasifica según su mecanismo desencadenante en síndrome de intestino corto, fístula intestinal, dismotilidad intestinal, obstrucción mecánica y enfermedad malabsortiva intestinal; y una clasificación clínica de la FI crónica, la cual la divide en enfermedad no cancerosa o cáncer activo.4-6
En nuestro medio se ha observado que la causa más común de falla intestinal es la fístula entérica, lo cual corresponde con lo descrito por otros autores.7
A pesar de la existencia de estas clasificaciones en la literatura, aún no se logra llegar a un común acuerdo dentro de la comunidad científica de profesionales de la salud en cuanto a su definición y uso de las clasificaciones, lo que la convierte en un tema relevante entre los clínicos para bien de los pacientes. Sin importar qué clasificación se utilice, podemos afirmar que todas las patologías que condicionan una falla intestinal implican un importante desbalance proteico, energético e hidroelectrolítico, que en ocasiones, ya sea por sí mismo o en conjunto con otras comorbilidades, terminan en un desenlace fatal.8
EPIDEMIOLOGíA
En un estudio retrospectivo realizado en Estados Unidos se analizaron 89 pacientes con falla intestinal, se detectó una mortalidad de 5% (3/89) tras cirugía reconstructiva y una tasa general de mortalidad preoperatoria y postoperatoria incluyendo fallecimientos por enfermedad subyacente de 16% (14/89).9
En otro grupo de 68 pacientes con falla intestinal estudiados en Italia se observó que 22 de ellos murieron por causas secundarias a la cronicidad de la falla, de los cuales: tres murieron por causas relacionadas con la nutrición parenteral total (NPT) como sepsis asociada al uso de catéter, fallo en el acceso venoso y falla hepática, tres por no cumplir con la NPT de manera indicada, cinco por presentar alteraciones metabólicas y 11 más por causas no directamente relacionadas a la falla intestinal.10
Por desgracia en nuestro medio no hay estadísticas sobre falla intestinal en el adulto ni sobre la mortalidad asociada. Existen datos aislados acerca de las patologías que condicionan a una falla intestinal, pero debido a la falta de claridad en la definición y clasificación de ésta, resulta complicado encontrar fuentes que engloben las actuales clasificaciones.
DIAGNóSTICO Y TRATAMIENTO DE FALLA INTESTINAL
Como se ha mencionado, aún no existe un consenso en cuanto a una clasificación mundialmente aceptada para el diagnóstico de falla intestinal, dentro de las más aceptadas existen (Tabla 1):
CLASIFICACIóN FISIOPATOLóGICA:
Esta clasificación está basada en el mecanismo principal, el cual, ya sea solo o en asociación con algún otro, puede determinar si un paciente desarrollará o no falla intestinal. Consiste en cinco afecciones fisiopatológicas principales que pueden originarse a partir de diversas enfermedades gastrointestinales o sistémicas:5
- • Síndrome de intestino corto
- • Fistula intestinal
- • Dismotilidad intestinal
- • Obstrucción mecánica
- • Enfermedad malabsortiva intestinal
Clasificación funcional:4
Tipo I: aguda, por lo regular autolimitada.
Tipo II: aguda prolongada, pacientes metabólicamente inestables que requieren suplementación intravenosa de semanas a meses.
Tipo III: crónica, metabólicamente inestable, requiere suplementación intravenosa de meses a años, reversible o irreversible.
Clasificación clínica:6
Esta es la clasificación más reciente, el panel de expertos de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, por sus siglas en inglés: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) acordó en la necesidad de una "clasificación clínica" de la FI con el objetivo de facilitar la comunicación y la cooperación entre los profesionales de la salud. Teniendo en cuenta que no había datos publicados disponibles para utilizarlos como punto de partida, el desarrollo de una "clasificación clínica" se basó en la experiencia común del panel de expertos, llegando al consenso de clasificar a la FI crónica como enfermedad benigna o cáncer activo, además se basa en los requerimientos calóricos y de volumen intravenosos. Como era de esperarse, esta clasificación confiere un amplio rango a la distribución de los pacientes y a la variabilidad de las causas fisiopatológicas así como a los requerimientos energéticos.
En el abordaje inicial de la fase aguda en un paciente con FI es indispensable el control del cualquier foco séptico, el manejo de la pérdida de volumen, llevar una antibioticoterapia específica, un adecuado manejo de heridas y estomas, el control hidroelectrolítico intensivo, la NPT, múltiples procedimientos quirúrgicos derivativos, desbridativos y de drenaje de colecciones, y en algunos casos el trasplante intestinal. Todo esto requiere de un equipo multidisciplinario que debe estar compuesto por médicos intensivistas, internistas, gastroenterólogos, nutriólogos, psicólogos, psiquiatras, personal de rehabilitación, personal de enfermería especializado, cirujanos, radiólogos, nefrólogos, terapeutas respiratorios, infectólogos, trasplantólogos, personal experto en estomas y manejo de heridas, anestesiólogos y otros, dependiendo de las disfunciones específicas de los órganos.11-14
ASOCIACIóN ENTRE MORTALIDAD Y TFI
Existen pocos estudios que describen la asociación entre el tipo de falla intestinal, cualquiera que sea la clasificación utilizada, y su mortalidad. Sin embargo, basta con hacer una revisión de la bibliografía en distintas fuentes de textos médicos para encontrar las cifras de mortalidad asociadas con cada patología condicionante específica, existen de igual manera muchos artículos que describen, según la experiencia personal de los autores, la asociación entre distintas patologías y su mortalidad como en la enfermedad de Crohn, siendo de 1.1 a 19.9%, la enfermedad inflamatoria intestinal 0.9%, el megacolon tóxico con resección intestinal y las fístulas intestinales 4% o la isquemia< mesentérica aguda 58%, entre otras.15-19
Los pocos estudios específicos en FI describen una tasa de sobrevida de los pacientes en torno a 88-78% a los tres y cinco años, respectivamente. En otros centros se ha detectado una mortalidad de 16%.9,10
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio transversal retrospectivo, previa aprobación del Comité de Ética del Hospital Central del Estado; se analizaron las bases de datos de la unidad de falla intestinal (UFI) obteniendo un total de 53 pacientes, los cuales habían ingresado a la unidad durante el periodo comprendido de marzo de 2016 a marzo de 2018, quienes cumplían con los criterios para ser incluidos en el presente estudio (haber sido admitidos en la unidad de falla intestinal y contar con su expediente físico y electrónico completo para las variables de estudio). El vaciamiento de datos se realizó utilizando el programa Microsoft® Excel, y se utilizó el software SPSS® (IBMTM Statistical Package for the Social Science versión 22.0) (SPSS, Chicago, IL, EUA) para el análisis de la información.
RESULTADOS
De los 53 pacientes recibidos en nuestra unidad de falla intestinal, 33 de ellos se encuentran hasta la fecha con vida que corresponden a 62.3% del total (Tabla 2).
De la muestra obtenida y de acuerdo con la clasificación funcional, se observó 34% (18/53) de pacientes con falla intestinal tipo I, 58.5% (31/53) de pacientes con FI tipo II y 7.5% (4/53) de pacientes con FI tipo III (Tabla 3). Según la clasificación fisiopatológica (misma que aborda causas quirúrgicas y no quirúrgicas) en nuestra unidad, 52.8% (28/53) de pacientes correspondieron a la fístula intestinal, 13.2% (7/53) a obstrucción intestinal y solamente 1.9% (1/53) a síndrome de intestino corto como causas quirúrgicas de falla intestinal. Mencionando a otras entidades ajenas a las antes descritas (y que por lo general son atendidas por el gastroenterólogo), pero de igual modo forman parte de la clasificación fisiopatológica de la falla intestinal, y sólo como mención de ellas, 26.4% (14/53) correspondieron a dismotilidad intestinal y 5.7% (3/53) a síndromes malabsortivos (Tabla 4).
Separando la mortalidad por tipo de falla intestinal según la clasificación funcional, encontramos que en el caso de los pacientes con FI tipo I, fallecieron 55.6% (10/18), de la FI tipo II fallecieron 25.8% (8/31) y en cuanto a la FI tipo III fallecieron 50% (2/4).
En torno a la clasificación fisiopatológica, falleció el único paciente clasificado como síndrome de intestino corto, de los pacientes con fístula intestinal fallecieron 21.4% (6/28), de acuerdo a la literatura en otros centros se detectó una mortalidad de 19.1% en la fístula intestinal; sin embargo, no se especifica que dichos pacientes cumplieran con la definición de falla intestinal.20 La mortalidad de los casos de obstrucción intestinal fue de 14.3% (1/7). De las causas que atiende el colega gastroenterólogo se observó que los pacientes con dismotilidad intestinal exclusiva, fallecieron 71.4% (10/14) y por último 66.6% (2/3) en el caso de enfermedad malabsortiva intestinal. En la revisión de la literatura no se encontraron estudios similares que describieran la tasa de mortalidad de acuerdo con las distintas clasificaciones de falla intestinal.
Entre las principales causas de muerte se observó choque séptico, al que correspondió 50% (10/20) de las defunciones, en su mayor parte siendo secundario a sepsis abdominal difusa causada por perforación intestinal, peritonitis bacteriana, pancreatitis severa o abscesos intraabdominales. La segunda causa con 30% (6/20) de las defunciones fue la insuficiencia respiratoria aguda principalmente secundaria a cuadro neumónico. Entre otras causas encontramos trombosis mesentérica en 10% (2/20), fibrilación auricular en 5% (1/20), y síndrome hepatorrenal secundario a hepatopatía crónica igualmente en 5% (1/20) (Tabla 5). En estudios similares al presentado se concluye que la causa principal de muerte son las neoplasias de diferente estirpe y en segundo lugar la falla en el manejo hidroelectrolítico.10
DISCUSIóN
El interés en la insuficiencia intestinal aguda ha aumentado en las últimas décadas y varias publicaciones3-13 han informado sobre sus aspectos más relevantes, incluyendo tratamientos y mortalidad. Este estudio retrospectivo de cohorte en pacientes admitidos en nuestro hospital con falla intestinal informa los resultados en cuanto a mortalidad de 53 pacientes, donde se detectó una mortalidad de 37.7% (20/53) durante el seguimiento por direferentes causas, siendo la principal, sepsis abdominal difusa, manejada con control estricto de líquidos, antibioticoterapia específica por cultivos y aseos abdominales cada 24 a 48 horas; sin embargo, fallecieron, contrastando con la mortalidad de 16% reportada por Atema y colaboradores.9
Todos los pacientes en el presente estudio desarrollaron insuficiencia intestinal en el contexto de una catástrofe intraabdominal, en 52.8% (28/53) de los casos fue adquirida tras una pérdida de la longitud funcional del intestino asociada con la presencia de una o más fístulas entéricas postoperatorias, cuyo tratamiento ameritó sistemas de vacío artesanales, nutrición parenteral temprana (usualmente con bolsas de la marca Kabiven® o personalizadas del centro de mezclas de la Universidad Autónoma de Chihuahua), lo cual corresponde con los reportes de otros autores que coinciden con esta causa como la principal causante de falla intestinal.7,9
De las muertes, 10% se debieron a trastornos ajenos a la falla intestinal y sus procesos fisiopatológicos incluyendo: fibrilación auricular en 5% (1/20), y síndrome hepatorrenal secundario a hepatopatía crónica igualmente en 5% (1/20).
CONCLUSIONES
En nuestro medio la prevalencia de las causas de falla intestinal es similar a la literatura mundial encontrada; sin embargo, la mortalidad y su relación a sepsis abdominal son elevadas, por lo cual descubrimos un área de oportunidad para la reducción de la tasa de mortalidad en nuestros pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Médico Especialista en Cirugía General, Jefe del Departamento de Cirugía General.Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México.
2 Médico Especialista en Cirugía General, Jefe de la División Quirúrgica.Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México.
3 Licenciada en Nutrición, Encargada del Departamento de Nutrición Clínica de la Unidad de Falla Intestinal.Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México.
4 Médico Cirujano y Partero. Departamento de Investigación en Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih., México.
5 Médico Pasante en Servicio Social. Departamento de Investigación en Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih., México.
Consideraciones y responsabilidad ética: Privacidad de los datos. De acuerdo a los protocolos establecidos en el centro de trabajo de los autores, éstos declaran que han seguido los protocolos sobre la privacidad de datos de pacientes preservando su anonimato.
Financiamiento: No se recibió apoyo financiero para la realización de este trabajo.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en la realización del trabajo.
CORRESPONDENCIA
Dr. Luis Bernardo Enríquez-Sánchez. E-mail: investigacionhcu@gmail.comRecibido: 27/02/2019. Aceptado: 30/10/2019