2020, Número 3
Endocoronas, una opción de tratamiento restaurador
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Referencias bibliográficas: 15
Paginas: 206-213
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RESUMEN
Las endocoronas son restauraciones indirectas que mediante la adhesión dentinaria con cementos poliméricos pueden reconstruir y restaurar un diente, con un solo componente de diversos materiales, principalmente cerámicos. Ofrecen resultados reportados muy favorables en dientes posteriores, considerándola como una alternativa más conservadora a la reconstrucción con endoposte intrarradicular-núcleo y su restauración con una corona completa. Los requerimientos mínimos indispensables son: dientes con tratamientos de conductos exitosos, al menos tres paredes remanentes con una altura mínima de 2 mm, un espesor regular de 3 mm del tejido cervicorradicular remanente y paredes internas del espacio de la cámara pulpar con divergencia de 5 a 8 grados. Se presentan tres casos clínicos de tratamiento con endocoronas en dientes con diferentes diagnósticos, materiales utilizados y pronóstico.INTRODUCCIóN
Los dientes tratados endodóncicamente pueden tener diferentes características y propiedades a los dientes vitales en cuanto a su estructura, resistencia, integridad e hidratación. La pérdida de estructura dental por diversas razones, entre ellas su desgaste durante la preparación, afecta la solidez, reduce su resistencia a la fractura y consecuentemente limita su pronóstico1 que según Meyenberg,2 Shemesh3 y Kishen4 es predisponente directo a la formación de fisuras o agrietamientos tanto en el esmalte como en la dentina y éstas a su vez a la posible creación de fracturas, que pueden ser ocasionadas por remoción extensa y rápida del tejido durante el tratamiento de conductos o durante la colocación del endoposte, debilitamiento por interacción excesiva con irrigantes o medicación intraconductos como el hipoclorito de sodio y el hidróxido de calcio, efectos corrosivos de algunos materiales restauradores como el ácido grabador en exceso y fuerzas oclusales excesivas cuyo efecto se potencializa por la reducción de propiocepción que presentan los dientes desvitalizados.2-4
PRESENTACIóN DE CASOS CLíNICOS
Con el mejoramiento y desarrollo de la adhesión polimérica en esmalte y dentina en sus más de 60 años de estudio,5 se puede confiar en el sellado marginal, retención y estabilidad de restauraciones indirectas parciales o totales, así surgen las endocoronas, restauraciones adhesivas posteriores unitarias que abarcan hasta las paredes de la cámara pulpar en un solo bloque, reemplazando las reconstrucciones intracoronarias y las restauraciones totales. Entre los materiales disponibles para su realización, existen: cerámicas, resinas y silicatos (Tabla 1).6
La principal indicación de las endocoronas es en dientes con poco remanente coronario. Los principios biomecánicos indican que la resistencia estructural de un diente depende de la cantidad y proporción de los tejidos remanentes y la integridad de la forma anatómica. Las variaciones en la calidad del tejido después del tratamiento endodóncico demostraron tener una influencia no significativa en el comportamiento biomecánico del diente.7,8
El espacio interoclusal limitado es también una indicación para las endocoronas puesto que no requieren más de 3 mm de altura oclusal para poseer propiedades ideales que presentan las preparaciones para coronas convencionales.7,9 Otra indicación para las endocoronas son dientes con raíces en las que no se pueda colocar endopostes, por curvaturas en su tercio medio o dilaceraciones, conductos muy estrechos o muy amplios, donde un poste no ofrezca un pronóstico favorable, conductos en forma de C y también en accidentes operatorios con gran pérdida de tejidos como las perforaciones de piso de cámara.6 En situaciones de pérdida de tejido coronal severo, la principal opción es realizar un tratamiento de poste-núcleo, pero éstos disminuyen la resistencia a fracturas y también requieren remoción de tejido sano, incrementando un riesgo de perforación.6,9 Desde una perspectiva clínica, el diseño de la endocorona parece tener ventajas prácticas sobre restauraciones con poste-núcleo: es más económica, requiere menor tiempo de elaboración y no existe contracción de resina asociada con la técnica.9
Se seleccionaron tres pacientes que acuden a la Especialidad de Odontología Restauradora Avanzada del Postgrado de la Facultad de Odontología de la UNAM, con diferentes características clínicas, diagnósticos y pronósticos, de género femenino entre 45 y 55 años de edad, con dientes tratados endodóncicamente, los cuales coadyuvaron para el desarrollo y realización del tema de este artículo.
CASO 1
Mujer de 46 años de edad que acude a la Clínica de Odontología Restauradora Avanzada en el Postgrado de Odontología de la Facultad de Odontología de la UNAM, con el motivo de consulta de restaurar los dientes 36 y 37 (Figura 1A), despulpados, con restauraciones provisionales, lesiones de caries recidivante y espacio interoclusal disminuido en relación con sus antagonistas, tejido remanente coronario limitado en ambos dientes, pero en especial en el diente 36 y con un mínimo grosor a nivel de la furca, se indica su extracción para posterior colocación de implante. En el análisis del diente 37, éste contaba con altura de 4 mm y un grosor de 3 mm en todas sus paredes, por lo cual se determina la realización de una endocorona (Figura 1B).
Con aislamiento absoluto, se procede a la preparación del espacio de la cámara pulpar, para crear divergencia oclusal entre 5 y 8 grados, descontaminación con hipoclorito de sodio al 5% y compensación de socavados con resina fotocurable FiltekTM Z350 (3M-ESPE) brindando paredes rectas y lograr la divergencia mencionada, se sellaron los accesos de conductos con cemento polimérico RelyXTM U200 (3M-ESPE), se procedió a tomar impresión con polivinil siloxano (PVS), Elite HD+ (Zhermack) (Figura 1C) y se realiza la obturación temporaria con Systemp onlay (Ivoclar Vivadent). El material restaurativo de elección fue cerómero SR Nexco (Ivoclar Vivadent) por sus características en general y en especial por su resiliencia, resistencia a la fractura y bajo costo (Figura 1D).
En la segunda cita se retira el restaurador temporario, se coloca el aislamiento absoluto, limpieza de la cavidad con clorhexidina en pasta al 2% ConsepsisTM Scrub (Ultradent), se comprueba la adaptación y la altura oclusal de la restauración y se procede a la cementación con RelyXTM U200 (3M-ESPE), se procede a la remoción de excedentes después de un prepolimerizado de 3 segundos, se retira el aislamiento absoluto, se comprueba la oclusión con papel articular de 12 μm, se realizó el pulido con gomas y pasta de pulido para resinas (Figura 1E-F).
CASO 2
Mujer de 48 años con síndrome de Sjögren secundario acude a consulta para tratamiento integral a la misma clínica de la misma institución. Para rehabilitar los dientes 37 y 36, se eliminan las obturaciones previas y la remoción de lesiones de caries circundante y en cervical del diente 36 (Figura 2A), donde se evidencia gran pérdida de tejido tanto coronal como radicular, con el diagnóstico endodóncico de pulpitis irreversible asintomática, se procede a realizar el tratamiento de conductos, se observa una raíz cónica y una disposición de conductos en C (Figura 2B-C). Terminado el tratamiento de conductos, se determina la colocación de una endocorona ante la imposibilidad de retención de un poste intrarradicular por la disposición de los conductos y el grosor de las paredes radiculares. Se sella el tercio cervical con ionómero de vidrio fotopolimerizable VitrebondTM (3M-ESPE) (Figura 2D).
En la siguiente cita, se conforman las paredes intrapulpares y la zona lingual comprometida con fresa troncocónica 856 (Figura 2B), se eliminó todo tejido remanente frágil y se terminó la preparación coronal y se obtuvo la impresión con PVS Virtual® XD (Ivoclar Vivadent), determinando como material restaurativo final cerómero y se coloca obturación temporal. En la tercera cita, se procede con la prueba y consecuente cementación de la restauración de SR Nexco (Ivoclar Vivadent) con cemento RelyXTM U200 (3M-ESPE), se realizó la remoción de excedentes, el control de oclusión y pulido final (Figura 2E).
CASO 3
Mujer de 57 años de edad, acude también a la misma clínica a consulta para cambio por desajuste de restauraciones metálicas de amalgama e incrustación metálica en dientes 36 y 37 respectivamente (Figura 3A). Después de la remoción de las restauraciones metálicas y la limpieza de éstas se evidencia la necesidad de tratamiento de conductos en diente 36 por diagnóstico de pulpitis irreversible asintomática. Durante la permeabilización de los conductos se produjo una perforación del piso pulpar, el cual se procede a sellar con un sustituto bioactivo de dentina con base en silicato tricálcico, Biodentine™ (Septodont) y se prosiguió con el tratamiento de conductos, dejando en observación el diente por una semana (Figura 3B).
En la segunda cita, los signos y síntomas permitieron terminar el tratamiento de conductos y sellar la cavidad pulpar con una capa de ionómero vítreo VitrebondTM (3M-ESPE) de 2 mm de espesor, por el poco remanente dentario y la imposibilidad de colocar un endoposte por la nula existencia de paredes axiales para su retención, se decide realizar una endocorona de disilicato de litio e.max CAD (Ivoclar Vivadent AG) en el diente 36 y un onlay convencional en diente 37, se procede a tomar impresión con PVS Elite HD+ (Zhermack) y se coloca resina C&B como obturación temporal (Figura 3C-E).
En la tercera cita se eliminaron las obturaciones temporales, se prueban las restauraciones cerámicas definitivas, comprobando su adaptación, áreas de contacto del diente 36, contactos interoclusales en posición céntrica, excursiones laterales y protusiva para después proceder a la desinfección del tejido remanente con pasta de clorhexidina al 2% ConsepsisTM Scrub (Ultradent), se procede al grabado de las restauraciones con ácido fluorhídrico al 9% Porcelain Etch (Ultradent) durante 20 segundos,10,11 neutralización con ácido ortofosfórico al 35% (3M), y colocación de silano por 1 minuto; la cementación fue igualmente con cemento polimérico dual RelyXTM U200 (3M-ESPE), se removieron excedentes y se realizaron los ajustes necesarios de oclusión (Figura 3F).
DISCUSIóN
La importancia de los casos que presentamos concuerda con los parámetros propuestos por Pissis12 en 1995 al fabricar restauraciones cerámicas libres de metal que abarcaban las paredes de la cámara pulpar en un solo bloque, denominándolas "endocoronas".13 A partir de ello, diversos autores usan estos principios con gran heterogeneidad en cuanto a la técnica, la metodología y materiales empleados y los parámetros estudiados y comparados, entre ellos los principales son: tasas de supervivencia, modelos de falla, y criterio clínico.6 Los dientes posteriores con tratamiento de conductos requieren un recubrimiento total para minimizar el riesgo a fracturas al tener tejido remanente frágil, promover un sellado coronal para prevenir contaminación bacteriana y devolverles la función,14 como los casos presentados no eran candidatos a una rehabilitación convencional de endoposte-núcleo-corona por diversas situaciones, se siguieron los parámetros propuestos por Fages,7 Menezes Silva,8 Taha9 y Einhorn14 entre otros, realizando endocoronas, obteniendo éxito en la restauración a corto plazo, esperando uno a mediano y largo plazo como los obtenidos por Borgia en 2016 que indicó un éxito de 90% en casos con hasta 19 años de control, mencionando que el remanente coronario es el factor más importante en el éxito de las endocoronas.13
Según Sedrez-Porto en su revisión sistemática y metaanálisis de 2016 revisó un total de 102 dientes en cinco estudios donde se realizaron endocoronas en molares y premolares con diversos materiales como cerómeros, resinas y cerámicas cementados con cementos duales convencionales y de autograbado, los cuales no dieron relevancia significativa en su comparación.15
En cuanto a estudios con dientes con pérdida de remanente coronario se encontró un índice de éxito menor en los dientes no tratados endodóncicamente (62%), un 80% de éxito en los que se usó endoposte de fibra de vidrio9,14 y un éxito del 90 al 94% de éxito de las endocoronas pero se precisan más estudios para aseverar la gran capacidad de éxito que presenta esta técnica.9,15
En cuanto a la adhesión, existe controversia sobre la eficacia de los sistemas de autograbado. Algunas investigaciones muestran que proporcionan una fuerza de unión de la dentina comparable a la obtenida con el sistema de grabado y enjuague, mientras que otras han observado una fuerza de unión significativamente menor.6,15
CONCLUSIONES
Las endocoronas son una alternativa al tratamiento convencional, puesto que están dirigidas hacia la tendencia de odontología adhesiva que permite ser más conservador en situaciones como las presentadas en los casos clínicos. Sin embargo, conocer sus ventajas e inconvenientes tanto como sus indicaciones logra que el tratamiento sea predecible y asegura así un éxito a largo plazo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Bajraktarova-Valjakova E, Grozdanov A, Guguvcevski L, Korunoska-Stevkovska V, Kapusevska B, Gigovski N et al. Acid Etching as surface treatment method for luting of glass-ceramic restorations, part 1: acids, application protocol and etching effectiveness. Open Access Maced J Med Sci. 2018; 6 (3): 568-573.
AFILIACIONES
1 Especialidad de Odontología Restauradora Avanzada, División de Estudios de Postgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. México.
CORRESPONDENCIA
Juan Pablo Miranda Fernández. E-mail: jpmfariad@gmail.comRecibido: Octubre 2019. Aceptado: Enero 2020.