2021, Número 2
Subdiagnóstico de la lesión renal aguda en pacientes obstétricas complicadas en la Unidad de Cuidados Intensivos
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 8
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RESUMEN
Objetivo: Definir la prevalencia y factores asociados de lesión renal aguda en el embarazo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Mujer, Morelia, Michoacán, México. Material y métodos: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo de enero de 2013 a agosto de 2018. Pacientes: 213 expedientes de pacientes obstétricas complicadas. Criterios de inclusión: pacientes obstétricas complicadas que ingresaron a la UCI, pacientes que cumplieron criterios para lesión renal aguda. Criterios de exclusión: pacientes con lesión renal crónica, expediente clínico no disponible. Sólo 154 cumplieron con los criterios de selección. Resultados: Se incluyeron 154 pacientes obstétricas complicadas; un promedio de 25.6p ± 1.6 por año. Treinta y seis por ciento tuvo diagnóstico de eclampsia; 35.3% preeclampsia; 29.3% síndrome de HELLP; 19.3% hemorragia obstétrica, 10% sepsis. Se demostró asociación de PR-AKI con síndrome de HELLP (p = 0.0003) y preeclampsia (p = 0.01). Se encontró un subdiagnóstico de 36.7% al buscar PR-AKI utilizando los criterios RIFLE y AKI (p = 0.000007). De las pacientes con PR-AKI grado 3, sólo 20% requirió terapia de reemplazo renal continua. Conclusiones: La lesión renal asociada al embarazo complicado tiene una prevalencia de 6.7%. Las complicaciones asociadas a PR-AKI son síndrome de HELLP y preeclampsia. La PR-AKI está subdiagnosticada hasta en 36.7%.INTRODUCCIóN
La lesión renal aguda en el embarazo (PR-AKI) es un síndrome de etiología multifactorial que se caracteriza por la disminución abrupta de la filtración glomerular: el riñón resulta incapaz de mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos, reteniendo así productos nitrogenados (urea y creatinina). Se producen cambios hemodinámicos y vasculares en el embarazo normal, aumentando la tasa de filtrado glomerular (TFG) de 40-50%. Dichos cambios inician durante el primer mes y persisten hasta el tercer trimestre. Por el contrario, la producción de creatinina se mantiene constante.1
La prevalencia e incidencia de PR-AKI varía de acuerdo al desarrollo socioeconómico de los países en rangos que abarcan de 4.2-15% y de 1/2,000-1/5,000 embarazos respectivamente.2
Muchos factores contribuyen a estas variaciones: falta de criterios de definición uniformes, cambios fisiológicos en el embarazo que afectan la interpretación de las pruebas de laboratorio y diferencias regionales en los factores que contribuyen a la PR-AKI. Además, la lesión renal aguda asociada al embarazo a menudo no se reconoce hasta que es grave.
Respecto a su etiología, se conoce que en países desarrollados la principal causa de la PR-AKI es la eclampsia, mientras que en países en desarrollo es la sepsis.3 La PR-AKI constituye un reto diagnóstico y de tratamiento para los obstetras, nefrólogos e intensivistas.
Se han propuesto dos sistemas de clasificación para medir el daño renal: los criterios "AKIN" (clasificación para el daño renal agudo) y los criterios "RIFLE", que incluyen cinco categorías (riesgo, lesión, fracaso, pérdida y fase final). Ambas tienen una alta tasa de detección de LRA (38.5 y 28.5%) respectivamente, que determina la severidad según los incrementos porcentuales de creatinina sérica y la disminución del gasto urinario.4
Los estudios obstétricos más recientes han comenzado a utilizar las escalas RIFLE y AKIN para determinar la lesión renal aguda en este grupo de pacientes.5,6 Sin embargo, los estudios de PR-AKI se realizan en otros países, por lo que la información sobre esta patología en México continúa siendo insuficiente. Se llevó a cabo este estudio con el fin de determinar la prevalencia de PR-AKI entre las mujeres atendidas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Mujer de Morelia, Michoacán, México.
MATERIAL Y MéTODOS
Diseño de la investigación: estudio cuantitativo, retrospectivo, transversal, observacional y descriptivo.
Protocolo: se recabaron las bases de datos del Hospital de la Mujer, Michoacán, México. Se revisaron en las bitácoras de la unidad de cuidados intensivos (UCI) los ingresos y egresos de pacientes con complicaciones obstétricas durante el periodo comprendido del 01 enero de 2013 al 01 de agosto de 2018 con diagnóstico de embarazo o puerperio complicado.
Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. Se incluyeron todas las pacientes obstétricas complicadas que ameritaran ingresar a UCI y aquellas pacientes que cumplieran criterios para LRA según los criterios RIFLE y AKIN. Se excluyeron pacientes con lesión renal crónica, o aquéllas con expediente clínico extraviado.
Posteriormente, se realizó una revisión minuciosa y sistemática de los expedientes clínicos enfocada a recabar: la edad de la paciente; tiempo de estancia en la UCI; diagnóstico de ingreso y de egreso (Sx de HELLP, preeclampsia, eclampsia, hemorragia obstétrica y sepsis); sobrevida; número de embarazos; edad gestacional; daño renal previo; uresis en 24 horas y resultados de análisis clínicos (hemoglobina, hematocrito, plaquetas, creatinina sérica, urea, BUN, ácido úrico, proteinuria).
Se analizó si las pacientes cumplían con criterios de lesión renal aguda según los criterios RIFLE Y AKIN. Se estimó también la gravedad y mortalidad de las pacientes de acuerdo a los criterios APACHE II. Se generó una hoja de datos como instrumento de recolección de datos elaborado en Microsoft Word 2010. Ya recabados los datos mencionados, se realizó una matriz de datos en Microsoft Excel 2010 donde se clasificó la información según las variables principales de estudio (pacientes con lesión renal aguda) y covariables (edad de la paciente, número de gestas, SDG al ingreso, diagnóstico de ingreso, tiempo de estancia en la UCI, uresis en 24 horas, resultados de análisis clínicos). Por último, se crearon tablas de contingencia y se importaron las matrices de datos a programa IBM SPSS25 para su análisis utilizando estadística descriptiva.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se analizaron según su distribución reportándose como medidas de tendencia central (media, mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y rangos). Las variables cualitativas se analizaron calculando la frecuencia absoluta y relativa (porcentaje). El análisis estadístico se llevó a cabo mediante la prueba t de Student. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos si p < 0.05.
Definiciones
La preeclampsia se define como la presencia de cifras tensionales mayores o iguales a 140/90 mmHg, proteinuria mayor de 300 mg/24 horas, creatinina sérica elevada (> 30 mg/mmol) en la gestante con embarazo mayor de 20 semanas o hasta dos semanas postparto. La eclampsia se define como una complicación de la preeclampsia severa, frecuentemente acompañada de síntomas neurológicos, alteraciones visuales, evento vascular cerebral ocurrido hasta el décimo día postparto.6 El síndrome de HELLP fue definido por los criterios de Sibai 1990, hemólisis (bilirrubina > 1.2 mg/dL o deshidrogenasa láctica > 600 IU/L, enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferasa o alanina aminotransferasa > 70 IU/L) y trombocitopenia (plaquetas < 100, 000/mm3). La proteinuria se definió si la pérdida de proteínas en orina > 300 mg/24 horas.7
Investigación aprobada por el Comité de Ética y el Comité de Investigación del Hospital de la Mujer de acuerdo a los principios éticos de Declaración de Helsinki.
Criterios de selección
Criterios de inclusión: pacientes obstétricas complicadas que ameritaran ingresar a la UCI. Pacientes que cumplieran con criterios para LRA.
Criterios de exclusión: diagnóstico de lesión renal crónica o previa; diagnóstico distinto a complicaciones obstétricas al ingreso; pacientes con expediente clínico no disponible y pacientes referidas a otra unidad médica para su manejo.
Objetivos
Primario: Definir la prevalencia y los factores asociados a la lesión renal aguda en el embarazo (PR-AKI) en las pacientes obstétricas complicadas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Mujer, Morelia, Michoacán.
Secundarios: Identificar la edad en que se presentan las complicaciones obstétricas con mayor frecuencia. Reconocer la etiología desencadenante de lesión renal aguda en el embarazo en pacientes obstétricas atendidas en la UCI. Clasificar la gravedad por grupos de las pacientes con embarazo obstétrico complicado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de la Mujer tomando como referencia la escala APACHE II.
RESULTADOS
Se revisó un total de 213 expedientes de pacientes con complicaciones obstétricas. Se excluyó un total de 59 pacientes: cuatro casos con lesión renal crónica y 55 casos por no contar con el expediente clínico. Sólo 154 pacientes cumplieron con los criterios de selección. Ingresaron a la UCI un promedio de 25.6 ± 1.6 pacientes obstétricas complicadas por año.
Edad: la edad promedio de ingreso fue 28.53 años DE ± 7.5. La edad más frecuente en que se presentaron complicaciones obstétricas fue el grupo de 20-29 años con 42.8% (n = 66), seguido del grupo de 30-39 años con 38.3% (n = 59), el grupo de 13-19 años con 15.5% (n = 24) y el grupo de > 40 años con 3.2% (n = 5).
Trimestres del embarazo: de las 154 pacientes, 90% (n = 139) presentaron la complicación obstétrica en el tercer trimestre, 8% (n = 12) en el segundo trimestre, y sólo 2% (n = 3) en el primer trimestre.
Número de embarazos: se encontró que existe mayor frecuencia de complicaciones en pacientes que cursaban su primer embarazo representando 31.1% (n = 48). De las pacientes, 26.6% (n = 41) tuvieron cuatro o más embarazos, 22.7% (n = 35) eran secundigestas y, por último, en 19.4% (n = 30) se trató de pacientes tercigestas. No se encontró diferencia estadística significativa entre los cuatro grupos (p = 0.19).
Etiología: el diagnóstico más frecuente en las pacientes obstétricas complicadas que ingresaron a la UCI fue la eclampsia con 36% (n = 54), seguida de la preeclampsia con 35.3% (n = 53), síndrome de HELLP con 29.3% (n = 44p), hemorragia obstétrica con 19.3% (n = 29) y sepsis con 10% (n = 15). De las pacientes, 94% (n = 141) tenían otra comorbilidad (diabetes mellitus, desequilibrio hidroelectrolítico, neumonía, obesidad o evento cerebrovascular, entre otras).
Lesión renal aguda: de las pacientes obstétricas complicadas ingresadas a la UCI, 23% (n = 35) se conocía con lesión renal aguda desde el momento de su ingreso. En una segunda revisión se aplicaron las escalas aceptadas internacionalmente para LRA y se encontró que 59.0% (n = 91) presentó criterios para LRA por RIFLE; asimismo, 59.7% (n = 92) cumplió con criterios por AKIN para LRA.
Se demostró que existe un subdiagnóstico de 36.7% de PR-AKI con un valor estadísticamente significativo (p = 0.000007), con escasa concordancia según el índice de Kappa Cohen (Figura 1).
Posteriormente, se realizó un análisis de las pacientes por grupos: pacientes con criterios RIFLE positivos y pacientes con criterios AKI positivos para determinar el estadio en el que se encontraban. Dentro de la clasificación de RIFLE, predominó el grado 3 con 43.9% (n = 40), seguido del grado 1 con 34% (n = 31) y por último el grado 2 con 21.9% (n = 20). Por otra parte, de acuerdo a la clasificación de AKIN predominó el grado 3 con 43.4% (n = 40), seguido por el grado 1 con 34.7% (n = 32) y por último el grado 2 con 21.7% (n = 20).
Se encontró que en las pacientes con evento obstétrico complicado, las patologías que se asociaron a PR-AKI fueron síndrome HELLP y preeclampsia (p = 0.0003 y p = 0.01, respectivamente). Las otras comorbilidades (eclampsia, hemorragia obstétrica y sepsis no obtuvieron p significativas (p > 0.05) para LRA (Figura 2).
Se demostró que los rangos de proteinuria no aumentaron proporcionalmente según el grado de progresión de la escala AKIN. Para un AKIN 0 (n = 62) se encontraron niveles de proteinuria en rangos de 120 ± 45 mg/dL; para las pacientes con AKIN 1 (n = 32) de 204 ± 12 mg/dL; para las que presentaron AKIN 2 (n = 20p) de 246 ± 33 mg/dL, y para las pacientes AKIN 3 (n = 40) de 238 ± 17 mg/dL.
Se realizó el análisis estadístico donde se relacionó el promedio de proteinuria de cada uno de los grupos de pacientes según los grados de AKIN (1, 2 y 3). Solamente existe significancia estadística al comparar los grupos AKIN 0 vs. AKIN 3 (p = 0.0004) y AKIN 1 vs. AKIN 3 (p = 0.009) (Figura 3).
Estancia intrahospitalaria: de las pacientes obstétricas complicadas, 57% (n = 88) requirió más de 72 horas de estancia en la UCI, 24% (n = 37) requirió de 24-48 horas, mientras que 19% (n = 29) requirió de 49-72 horas.
Terapia de reemplazo renal: un total de 40 pacientes fueron clasificadas como grado 3 con ambas escalas (AKI y RIFLE), de las cuales solamente 20% (n = 8) requirió terapia de reemplazo renal continua (Figura 4).
Las indicaciones que se consideraron para el inicio de la terapia de reemplazo renal continua fueron la elevación de azoados (elevación superior al triple del valor basal, creatinina sérica > 4 mg/dL o aumento agudo de creatina sérica > 0.5 mg/dL) y sobrecarga hídrica (ganancia de peso corporal superior al 10%), representando cada una 50% (n = 4).
Gravedad: tomando como referencia los criterios APACHE II, se asignó la puntuación correspondiente a cada paciente y se clasificaron por grupos de acuerdo al grado de mortalidad. De las pacientes, 33.1% (n = 51) fueron clasificadas como grado 1, seguido en frecuencia del grado 3 con 26.6% (n = 41), el grado 2 con 16.8% (n = 26), grado 4 con 9% (n = 14), grado 5 con 6.4% (n = 10), grado 6 con 5.1% (N = 8), grado 7 con 1.9% (n = 3) y por último, el grado 8 con 0.6% (n = 1) (Figura 5).
Mortalidad: de las pacientes que desarrollaron PR-AKI, se observó una mortalidad de 2.59% (N = 4), la tasa de supervivencia fue de 97.4% (n = 150). Del total de las defunciones (n = 4) 50% (n = 2) presentó LRA.
DISCUSIóN
La prevalencia de la lesión renal aguda asociada al embarazo complicado (PR-AKI) en este estudio fue de 6.7%, mayor que lo reportado en la literatura en EUA para los países en desarrollo,5 y muy similar a lo descrito en la GPC (Guía de Práctica Clínica Mexicana) para el tratamiento de hipertensión en el embarazo de 2010 (5%).6
Se realizó un análisis de las pacientes que fueron admitidas a la UCI con diagnóstico de LRA y todas las que cumplieron con criterios RIFLE o AKIN para LRA y se demostró un subdiagnóstico de PR-AKI de 36.7%. En la mayoría de las pacientes se detectó en una etapa de "falla" de la escala RIFLE o AKIN etapa 3, es decir, cuando la TFG se ha reducido hasta en 75%, por lo cual las medidas de nefroprotección resultaron insuficientes.
En nuestro estudio se desconocían los valores de creatinina sérica pregestacional; se sabe que en la paciente gestante la TFG puede aumentar hasta en 50%, disminuyendo la creatinina sérica en promedio en 0.4 mg/dL, lo cual pudo representar un sesgo en nuestro estudio y la prevalencia de la PR-AKI podría ser aún mayor en este grupo de pacientes.
Otro aspecto interesante es que la principal etiología de la PR-AKI está asociada con síndrome de HELLP y preeclampsia al igual que lo reportado en países con un elevado nivel socioeconómico. Se demostró que la proteinuria no tiene una relación proporcional con el grado de daño renal.
En cuanto a los días de estancia en la UCI, 57% de las pacientes obstétricas que ingresaron permanecieron más de 72 horas. El reconocimiento temprano de PR-AKI podría disminuir la demanda y los costos de los servicios de la UCI.
En nuestro estudio, de las pacientes que presentaron PR-AKI grado 3, sólo 20% requirió TRRC. En otro estudio estadounidense realizado publicado por Rao y Jim sólo 9% ingresó a TRR.8 Consideramos importante que se realicen estudios posteriores para crear estrategias que permitan la detección oportuna de esta entidad y evitar la progresión del daño renal en la paciente obstétrica complicada.
La mortalidad en nuestro estudio fue baja con 2.59%, menor que lo predicho según los criterios APACHE II. De las pacientes obstétricas complicadas que fallecieron, 50% desarrollaron PR-AKI.
CONCLUSIONES
La PR-AKI es una enfermedad con una alta prevalencia que afecta principalmente a mujeres primigestas entre 20-29 años de edad durante el tercer trimestre gestacional.
Las complicaciones obstétricas más frecuentes en la lesión renal asociada al embarazo son el síndrome de HELLP y la preeclampsia. La PR-AKI está subdiagnosticada hasta en 36.7%.
Las pacientes obstétricas complicadas ameritan más de 72 horas en la UCI.
De las pacientes con PR-AKI grado 3, sólo 20% requirió TRRC.
En el Hospital de la Mujer de Morelia, México se utiliza la TRCC como medida terapéutica en pacientes con lesión renal severa.
El riesgo de mortalidad de las pacientes obstétricas complicadas que ingresan a la UCI es de 2.59%.
El manejo exitoso de PR-AKI requiere un enfoque multidisciplinario con una estrecha colaboración entre nefrólogos, obstetras, médicos intensivistas y otros miembros del equipo. La identificación de la etiología subyacente de PR-AKI es crucial.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital de la Mujer. Michoacán, México.
2 Hospital Innova Médica. Michoacán, México.
3 Hospital General "Dr. Miguel Silva". Michoacán, México.
Patrocinios: Ninguno.
Relación de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. Alfonso Estrada Gutiérrez. E-mail: estragua@hotmail.comRecibido: 09/10/2020. Aceptado: 28/10/2020.