2021, Número 1
Fractura de odontoides: tratamiento, pronóstico y morbimortalidad asociada en un Hospital de Alta Concentración
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10.35366/99163
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 24
Paginas: 18-24
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RESUMEN
Introducción: La apófisis odontoides o proceso odontoideo es un elemento óseo superior, sobresaliente del cuerpo de la segunda vértebra cervical. El atlas gira alrededor del proceso odontoideo para proporcionar el componente único más grande de rotación lateral de la columna cervical. Las fracturas de odontoides son fracturas relativamente frecuentes del cuerpo vertebral de C2 que se pueden ver en caídas de baja energía en pacientes de edad avanzada y en lesiones traumáticas de alta energía en pacientes jóvenes. Objetivo: Analizar la morbimortalidad asociada, pronóstico y tratamiento de pacientes con fractura de apófisis odontoides en el occidente en un hospital de alta concentración y actualidades de tratamiento. Material y métodos: Diseño de estudio: casos y controles. Análisis retrospectivo con diagnóstico de fractura de apófisis odontoides tipo II. Se evaluó tratamiento conservador vs quirúrgico fijación anterior o instrumentación posterior. Para variables cualitativas se utilizaron frecuencias y porcentajes. Para variables cuantitativas se emplearon medias y desviaciones estándar. Estadística inferencial: Prueba χ2 y Fisher. Todo valor de p. Resultados: Se identificaron 29 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales 93.1% (27 pacientes) fueron clasificados como Anderson y D'Alonzo tipo II y 6.9% (dos pacientes) como Anderson y D'Alonzo tipo III. La edad promedio de los pacientes fue de 50.93 ± 20.90 años. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico en los pacientes con fractura de odontoides presenta un mayor índice de éxito en la resolución de los pacientes con dicha patología mas no modifica el índice de morbimortalidad asociada.INTRODUCCIóN
La apófisis odontoides o proceso odontoideo es un elemento óseo superior, sobresaliente del cuerpo de la segunda vértebra cervical (C2), el atlas (C1) gira alrededor del proceso odontoideo para proporcionar el componente más grande de rotación de la columna cervical.1
Las fracturas de odontoides son relativamente frecuentes del cuerpo vertebral de C2 que se pueden ver en caídas de baja energía en pacientes de edad avanzada y en lesiones traumáticas de alta energía en pacientes jóvenes. El mecanismo de lesión más común es una hiperextensión de la columna cervical, si el mecanismo de alta energía y fuerza resultante, o la densidad ósea del paciente se encuentra disminuida, se presentará una fractura de odontoides con diferentes desplazamientos y grados de conminución.1
La fractura odontoidea también puede ocurrir con hiperflexión de la columna cervical, si la columna cervical está excesivamente flexionada, el ligamento transversal puede transmitir las fuerzas anteriores excesivas al proceso odontoideo y causar una fractura odontoidea,2 el tipo más común de fractura de C2 es la fractura de la apófisis odontoides.3
Las fracturas de odontoides muestran una distribución bifásica con tasas de incidencia máxima notificadas en pacientes más jóvenes (de 20 a 30 años) secundarios a mecanismos de alta energía, seguidos de poblaciones de pacientes de edad avanzada (de 70 a 80 años) secundarias a densidad ósea comprometida y caída de propia altura de bajo impacto energético.3
La incidencia de lesiones traumáticas de la médula espinal en los Estados Unidos es mayor a 11,000 casos por año, alrededor de 60% de las lesiones de la columna vertebral afectan a la columna cervical y aproximadamente uno de cada cinco casos de todas las lesiones de la columna cervical involucra C2, siendo en ésta la lesión más frecuente la fractura odontoidea, de las cuales la mayoría son fracturas de tipo II y representan más de 50% de todas las fracturas de odontoides.4
Las fracturas de odontoides representan de 10 a 15% de todas las fracturas de columna cervical, siendo la tipo III la mayor parte del porcentaje restante de éstas y las tipo I son raras.5
Con menos frecuencia el paciente puede tener lesiones asociadas a mielopatía cervical;6 en atención hospitalaria de primer contacto las radiografías son primordiales, se solicitan proyecciones cervicales anteroposterior, transoral, lateral, oblicuas y en ciertas indicaciones radiografías dinámicas en flexo-extensión. El estudio de imagen de elección es una tomografía axial computarizada (TAC) cervical, la cual proporciona la mejor resolución de los elementos óseos, lo que permite la identificación y clasificación de una fractura de apófisis odontoides. Si hay una lesión neurológica se debe obtener una resonancia magnética de columna cervical para lesiones asociadas, en algunos casos también pudiera llegar a solicitarse una angiotomografía.6
El tratamiento dependerá de la ubicación de la fractura de odontoides, según lo descrito por la clasificación de Anderson y D'Alonzo y los factores de riesgo del paciente para la falta de unión (la edad del paciente y sus comorbilidades) (Figuras 1 y 2).7 La osteosíntesis de las fracturas de la apófisis odontoides es un desafío debido a la anatomía y a las estructuras vecinas críticas que hacen que la fijación quirúrgica sea una tarea exigente.6,8
El objetivo de este estudio es analizar la morbimortalidad asociada, pronóstico y tratamiento de pacientes con fractura de apófisis odontoides en el occidente de México con casos reportados en un hospital de alta concentración.
MATERIAL Y MéTODOS
Se trata de un diseño de casos y controles con diagnóstico de fractura de apófisis odontoides en el que se evaluó el manejo conservador vs técnica quirúrgica (fijación anterior o instrumentación posterior). Se incluyeron a pacientes con fractura de odontoides Anderson y D'Alonzo tipo II y III con edades entre los 18 y 80 años; se excluyeron a pacientes con fractura de odontoides Anderson y D'Alonzo tipo I, con inestabilidad hemodinámica previa con traumatismo craneoencefálico severo que fueron sometidos a cirugía craneal descompresiva, y se eliminaron a los pacientes que por razones ajenas a este protocolo solicitaron su alta voluntaria, fallecieron previo a la cirugía o pacientes que presentan Os odontoideum o alguna variedad anatómica odontoides comentada.
Se realizó una estadística descriptiva, para las variables cualitativas se valoraron frecuencias absolutas y relativas y, para variables cuantitativas, se utilizaron medias y desviaciones estándar.
En la estadística inferencial para variables cualitativas se utilizó la prueba χ2y cuando los valores fueron menores de cinco se utilizó la prueba exacta de Fisher, todo valor de p.
RESULTADOS
Se identificaron a 29 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 93.1% (27 pacientes) fueron clasificados como Anderson y D'Alonzo tipo II y 6.9% (dos pacientes) como Anderson y D'Alonzo tipo III. La edad promedio de los pacientes fue de 50.93 ± 20.90 años. El grupo de edad mayor a 65 años corresponde a 24.14% (siete pacientes); 55.2% de los pacientes fueron hombres (16 pacientes).
La cirugía fue el tratamiento primario en 20 pacientes (69%), con abordaje anterior en 37.93% (11 pacientes) y abordaje posterior en 31.03% (nueve pacientes). Por lo general, se prefirió la cirugía anterior en pacientes con líneas de fractura oblicua posterior u horizontal, dolor local y una superficie de contacto entre la odontoides y el cuerpo de C2. Se eligió un abordaje posterior cuando la distancia entre los fragmentos óseos fracturados fue > 2 mm, conminución o que existiera alguna asociación que requiriera estabilización posterior Se realizó un abordaje 360 (tornillo cervical anterior e instrumentación posterior) en un paciente (3.45%) que presentaba inestabilidad posterior además de una línea de fractura odontoidea horizontal.
La cinemática del trauma más frecuente fue la de alto impacto (caídas mayores de dos metros, accidentes de vehículo automotor), las cuales representan 75.9% (22 pacientes) de la población total, siendo 24.1% (siete pacientes) relacionados a mecanismos de bajo impacto. Sólo 13.64% (4/29) de los pacientes con cinemática de alto impacto relacionada a la fractura fueron pacientes mayores de 65 años. El tiempo promedio transcurrido entre el accidente y el tratamiento definitivo fue de 14.1 días (de uno a 60 días).
El tratamiento conservador fue el tratamiento primario en nueve pacientes (31.03%), utilizando principalmente collarín rígido tipo Philadelphia y el inmovilizador occipito-esternomandibular (collarín SOMI), así como en algunos casos el halo-chaleco. El tratamiento quirúrgico fue elegido como tratamiento en 68.97% (20 pacientes). Se realizó el abordaje anterior utilizando un tornillo odontoideo interfragmentario en nueve pacientes (31.03%) (Figura 3). Se realizó una instrumentación posterior en 37.93% de los casos (10 pacientes). La mortalidad asociada fue de 17.2% (cinco pacientes) (Tabla 1).
En relación a la cinemática del trauma, la relacionada al mecanismo de alta energía en comparación con el de baja energía, cuenta con un OR de 27 veces mayor a tener algún tipo de daño que las lesiones de bajo impacto (p < 0.05). La edad mayor a 65 años presenta un riesgo mayor de daño de 8.4 veces que los menores de 65 años IC del 95% 1.22-58.15 (p < 0.05). De acuerdo con nuestro estudio no existe diferencia significativa entre el manejo conservador y el manejo quirúrgico según indicaciones respecto a la reducción adecuada OR 0.16 IC del 95% 0.08-4.5, al igual que la consolidación con un OR 0.26 IC del 95% 0.05-1.4.
Las complicaciones asociadas se presentaron tanto en la cinemática de alto y bajo impacto con un OR de 0.35 con un IC del 95% de 0.03-3.35. La cinemática del trauma de alto impacto comparada con la de bajo impacto se asocia a un aumento de la mortalidad con un OR de 0.13 IC del 95% 0.01-1.07. El tiempo de cirugía menor a siete días posteriores al accidente en los pacientes que se manejaron de forma quirúrgica se relacionó ligeramente como un factor protector relacionado con la mortalidad con un OR de 0.95 IC del 95% 0.08-10.49 (Tabla 2).
DISCUSIóN
El tratamiento de las fracturas de odontoides está influenciado por una serie de factores como el tipo de fractura, la asociación con otras lesiones, la edad del paciente y las comorbilidades.7,9 La complicación más frecuente fue la cervicalgia, seguida de la intubación prolongada que conllevó a neumonía asociada a ventilador en 17.2% de los pacientes. El tratamiento quirúrgico fue el de elección en 68.97% (20 pacientes), siempre basándose en las características del paciente y el tipo de trazo de fractura.10,11
El manejo para las fracturas de odontoides tipo II se puede dividir en dos grandes grupos, conservador y quirúrgico, este último se divide en dos abordajes en general.12 La primera opción es el abordaje anterior con la colocación de uno o dos tornillos odontoideos interfragmentarios, el cual se describe como la técnica de elección en la mayoría de las fracturas Anderson y D'Alonzo tipo II, siendo en específico los subtipos de acuerdo con la clasificación de Grauer IIA y IIB.13 El manejo quirúrgico con abordaje posterior se debe realizar de la mano con una reducción cerrada previa colocación de un halo cefálico y al igual que el tornillo odontoideo, control imagenológico transquirúrgico, realizando la instrumentación posterior C1-C2 dependiendo del tipo de trazo y el desplazamiento que se presente.14 Ambos abordajes son un recurso que, si bien cuenta con indicaciones específicas, es a elección del cirujano quien realizará un abordaje anterior o tras la valoración integral del paciente optará por un abordaje posterior al presentar algún dato de inestabilidad, o que tras la osteosíntesis anterior pudiera presentar una insuficiencia de la reducción y estabilidad.15,16
El abordaje posterior es utilizado principalmente cuando el desplazamiento del fragmento hacia anterior o posterior es mayor de 6 mm, presenta un desplazamiento mayor a 2 mm entre fragmentos o, cuando falla el tratamiento primario conservador o el tornillo odontoideo anterior.7,17 Estudios previos realizan el análisis de las tasas de seudoartrosis con una correlación estadísticamente confiable sólo con la edad de los pacientes.14 Ninguna otra característica de la técnica quirúrgica tuvo un impacto significativo en la tasa de seudoartrosis. Uno de los factores más importantes que se correlaciona con la tasa de complicaciones relacionadas con la osteosíntesis anterior y posterior es la habilidad y el nivel de experiencia del cirujano.7,18 La aplicación de navegación da como resultado una disminución de la exposición a la radiación y una precisión considerablemente mayor, por lo que la navegación es la alternativa adecuada para la fijación de la fractura odontoidea.14,19
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio es operador dependiente, el criterio del cirujano es un factor imprescindible en la decisión del tratamiento quirúrgico, siempre guiándose de los criterios para la decisión del manejo, ya sea conservador o quirúrgico y el tipo de abordaje.20 La participación de varios cirujanos de columna es también una de las fortalezas, ya que cada uno de los pacientes es sometido a un consenso para valorar su manejo, más aún existe la posibilidad de variación en el tratamiento, inclusive en patrones de fractura similares siendo difícil controlar la indicación quirúrgica y la elección del tratamiento debido a los hallazgos en el paciente y la decisión del manejo.21,22 Nuestro estudio aporta la descripción de técnicas utilizadas en nuestro medio con un nivel de aplicación amplia y reproducible. En el análisis de la bibliografía existen claras tendencias que indican formas de mejorar los resultados quirúrgicos en pacientes con fracturas de odontoides, siendo el manejo principal en la actualidad.23,24
CONCLUSIONES
El uso de las tecnologías adecuadas desde el control imagenológico transquirúrgico, del navegador y de tornillos canulados permitirán cada vez un avance en la cirugía de columna al poder ofrecer a un número mayor de pacientes un manejo óptimo, lo que llevará a la disminución de las complicaciones tanto en el manejo conservador como en el quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico en los pacientes con fractura de odontoides con instrumentación posterior o tornillo interfragmentario anterior presentan un mayor índice de éxito en su resolución con dicha patología mas no modifica el índice de morbimortalidad asociada. El tratamiento de elección para las fracturas de un odontoides tipo II Anderson y D'Alonzo es la cirugía por abordaje anterior con el uso de uno o dos tornillos interfragmentarios de acuerdo con las características del trazo de la fractura, la reducción lograda y el tiempo de evolución al realizar el acto quirúrgico. El abordaje posterior con instrumentación C1-C2 es un manejo adecuado en las fracturas de odontoides con resultados favorables y de elección donde se clasifique una fractura tipo II Anderson y D'Alonzo subtipo C de Grauer o que se encuentre más de fragmento en el trazo odontoideo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1Ortopedia y Traumatología, Clínica de Columna. Centro Médico Nacional de Occidente, Unidad Médica de Alta Especialidad. IMSS.
Conflicto de intereses: El autor refiere no presentar algún conflicto de intereses con la presente investigación.
CORRESPONDENCIA
Jorge Andrés Esparza Piña. E-mail: jandres.esparza@gmail.comRecibido: 10-02-2021. Aceptado: 15-02-2021.