2020, Número 3
Cirugía postbariátrica: el último eslabón en el protocolo de cirugía metabólica
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 58
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RESUMEN
La cirugía bariátrica se ha convertido en un tratamiento efectivo y seguro para los casos severos de obesidad, sin embargo, a pesar del excelente resultado en cuanto a la pérdida ponderal, los pacientes que presentan pérdida masiva de peso por este tipo de procedimientos experimentan cambios morfológicos que alteran su imagen corporal, evitando que el resultado estético sea totalmente satisfactorio. Con el aumento en el número de cirugías bariátricas realizadas en los diversos centros hospitalarios, es importante que los cirujanos plásticos cuenten con herramientas que les permitan ofrecer tratamientos óptimos para mejorar los resultados postbariátricos, ya que esto impacta de manera positiva en la calidad de vida. Los principales objetivos de la cirugía plástica postbariátrica son eliminar los tejidos redundantes, mejorar el contorno corporal y así contrarrestar los impedimentos funcionales. Se presenta una revisión de la literatura atendiendo los principales aspectos de la cirugía plástica postbariátrica y las opciones terapéuticas de acuerdo con las principales áreas anatómicas afectadas.INTRODUCCIóN
La obesidad es una acumulación anormal o excesiva de grasa corporal que resulta dañina para la salud,1 definida por la Organización Mundial de la Salud como un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30.0.2 La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo importantes para el desarrollo de una gran cantidad de enfermedades crónico-degenerativas, entre las que destacan la diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer.3 En décadas recientes se ha observado un incremento dramático en la prevalencia de obesidad en el mundo. En México, el 36.3% de los adolescentes y 72.5% de los adultos padecen sobrepeso y obesidad,4 lo que nos posiciona como uno de los países más obesos.
La cirugía bariátrica engloba un conjunto de procedimientos que tienen como objetivo la disminución del peso corporal y la remisión de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Está indicada en sujetos con obesidad mórbida (IMC > 40) u obesidad grado II (IMC entre 35 y 40), con comorbilidades asociadas.5 Los procedimientos se clasifican de acuerdo con su mecanismo de acción en restrictivos y malabsortivos.
Los procedimientos restrictivos consisten en la reducción del volumen intragástrico, lo que produce una sensación de saciedad con ingestas pequeñas; algunos ejemplos son la gastroplastia vertical, la banda gástrica ajustable y balones intragástricos.6 Los procedimientos malabsortivos limitan la cantidad de nutrientes que pasan a la circulación portal al evitar que el alimento pase por un segmento intestinal, el bypass gástrico en Y de Roux es el procedimiento más realizado.6
La pérdida masiva de peso se define como una reducción ponderal superior al 50% del peso original, que ocasiona alteraciones notorias de la imagen corporal. Prácticamente todas las regiones corporales desarrollan lipodistrofia y pliegues cutáneos redundantes, los que se pueden asociar a eritema intertriginoso, infecciones recurrentes, o limitación funcional, además de ser causa de estigmas psicológicos y sociales.7
La cirugía postbariátrica constituye el último eslabón en el protocolo de tratamiento del paciente con pérdida masiva de peso; sin embargo, únicamente el 10% de ellos decide someterse a procedimientos de contorno corporal tras la cirugía bariátrica.8 Los principios de la cirugía de contorno corporal postbariátrica son similares en todas las regiones corporales: resecar el tejido redundante y mejorar la forma de la región afectada.9
Presentación clínica
Nueve de cada diez casos que solicitan cirugía postbariátrica son mujeres, principalmente en la cuarta década de la vida. Además de estética corporal, buscan resolver complicaciones asociadas con el exceso de piel, como lumbalgia, cervicalgia, limitación del movimiento, lesiones cutáneas por rozaduras, ulceraciones e infecciones intertriginosas.10 El estudio del paciente requiere un equipo multidisciplinario integrado por especialistas en nutrición, psicología, medicina interna, anestesiología, cirugía bariátrica y cirugía plástica.11
En la exploración física, se debe valorar la redundancia y elasticidad cutánea, distribución grasa, presencia de estrías, cicatrices y alteraciones en la integridad de la pared muscular, como diástasis de rectos o hernias.8,12 En mamas deberá realizarse una evaluación minuciosa, teniendo en cuenta el riesgo de cáncer de mama.13 Todo paciente debe tener un registro fotográfico adecuado que permita valorar los 360 grados de la anatomía del área a operar.14
Los individuos son candidatos a cirugía una vez que han alcanzado y mantenido su peso meta durante un periodo entre tres y seis meses tras la cirugía metabólica; el IMC deberá encontrarse idealmente entre 25 y 30.5,12
Consideraciones preoperatorias: se requiere una valoración médica integral a fin de controlar comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial o cardiopatía isquémica.15 Más de un tercio de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica requieren valoración psiquiátrica para conocer sus motivaciones y expectativas.16 Otro aspecto importante es la evaluación del estado nutricional, ya que la cirugía metabólica es causa de desarrollo de múltiples deficiencias nutricionales, entre las que destacan la anemia ferropénica, deficiencia de vitamina B12, calcio, zinc, vitaminas liposolubles (ADEK) y proteínas, por lo que se deben controlar antes de cualquier procedimiento.17
El tabaquismo debe suspenderse, ya que incrementa el riesgo de infección, dehiscencia de heridas, necrosis de los colgajos y tromboembolismo.18 Algunas intervenciones que reducen el riesgo de enfermedad tromboembólica son la deambulación temprana, el uso de prendas de compresión y la profilaxis con heparina de bajo peso molecular.19
El uso de profilaxis antibiótica disminuye significativamente el riesgo de infección postoperatoria. La recomendación actual incluye el uso de una cefalosporina de primera o segunda generación, o clindamicina/vancomicina en pacientes alérgicos, administradas dentro de los 60 minutos previos a realizar la primera incisión.20
Objetivos quirúrgicos: la cirugía busca contrarrestar los impedimentos funcionales, estéticos y psicológicos de la redundancia de la piel.21 Los procedimientos se agrupan de acuerdo con las regiones anatómicas de interés. La cirugía de contorno cervicofacial incluye la ritidectomía, platismoplastia y liposucción cervical. La cirugía de contorno corporal superior incluye los procedimientos mamarios (aumento, reducción, mastopexia), resección de ginecomastia, braquioplastia, torsoplastia y abdominoplastia reversa. Finalmente, la cirugía de contorno corporal inferior incluye los distintos tipos de abdominoplastia, musloplastia y pexia del monte de Venus.22
Siempre se deberán tomar en cuenta los deseos y necesidades de los individuos, sin embargo, la secuencia más común de procedimientos es iniciar con la abdominoplastia y procedimientos de contorno glúteo y cadera, seguidos por cirugía mamaria.23
Una herramienta preoperatoria útil es la escala de Pittsburgh, que evalúa la laxitud y redundancia cutánea de diez áreas anatómicas y otorga una calificación: 0 normal, 1 adiposidad excesiva, 2 adiposidad severa y 3 deformidades múltiples. Con este sistema, es posible objetivar mejor los hallazgos en la exploración física y trazar un plan quirúrgico.9,24
La decisión de combinar procedimientos deberá considerar el estado funcional del sujeto, sus comorbilidades, regiones anatómicas a tratar y la experiencia del equipo quirúrgico.23 Es recomendable evitar procedimientos con vectores de tensión opuestos, así como tiempos quirúrgicos prolongados, ya que aumentan el riesgo de complicaciones postoperatorias.25
Características regionales y técnicas quirúrgicas
Tronco y abdomen: el abdomen suele mostrar la mayor deformidad y es el motivo de consulta más frecuente.21 Como resultado de la pérdida de peso, se forma un delantal cutáneo anterior y ptosis del monte de venus, dando al tronco una apariencia de cono invertido26 (Figura 1). Algunos casos presentan adhesiones supraumbilicales, lo que puede limitar el movimiento del colgajo abdominal.27
Los objetivos en el manejo del abdomen es lograr un vientre plano, plicar la musculatura abdominal, reparar hernias y reposicionar el monte de venus. Además, el manejo circunferencial del abdomen tiene la capacidad de modificar el contorno de los muslos laterales y los glúteos, por lo que suele conocerse como un lower body lift.28
Las técnicas de abdominoplastia tradicionales no logran mejorar el contorno del tronco porque no tratan la laxitud del tejido lateral.28 La abdominoplastia en Flor de Lis o "T invertida" consiste en la resección del exceso cutáneo vertical y horizontal, logrando una reducción notable de la envoltura cutánea.29 La abdominoplastia circunferencial o en cinturón es un procedimiento capaz de manejar toda la circunferencia del tronco inferior, eliminando el panículo adiposo redundante, la ptosis del monte de Venus ayuda a definir la cintura, elevar los muslos y glúteos y eliminar el exceso de tejido posterior30 (Figura 2). No hay un consenso para sugerir que una técnica de abdominoplastia se utilice sobre la otra, e incluso es posible combinar ambas técnicas en casos con gran redundancia cutánea.29,30
La paniculectomía se limita a resecar el excedente de piel y grasa de la pared abdominal en casos en los que el delantal cutáneo interfiere con las actividades cotidianas o genera problemas de higiene. Su principal diferencia con respecto a una abdominoplastia formal consiste en no tratar la laxitud muscular ni reposicionar la cicatriz umbilical.31
Glúteos: el objetivo quirúrgico es definir los glúteos, creando una línea de demarcación desde la parte posterior hasta los glúteos, alinear la cicatriz final que sigue la curva glútea superior en un patrón central de ala de gaviota, elevar los glúteos, incluido el pliegue central, cubrir el coxis con tejido blando adicional, desarrollar una curva ascendente del pliegue inferior del glúteo.32 Esto se logra con liposucción y abdominoplastia circunferencial, también se debe considerar el aumento glúteo autógeno con injerto de grasa o colgajos dérmicos o adiposos para mejorar el contorno de los glúteos, especialmente para la proyección central.30,32
Muslos: el exceso de piel en los muslos es mayor en sentido horizontal que en vertical. El muslo debe dividirse conceptualmente en áreas laterales y mediales. La lipectomía circunferencial con elevación de la parte inferior del cuerpo es eficaz para definir la cintura y la porción lateral del muslo en un solo procedimiento.33 La musloplastia medial se debe realizar en un segundo procedimiento, ya que los vectores de tracción de la abdominoplastia y la musloplastia suelen ser opuestos.34 El acceso vertical es más efectivo que el horizontal, se puede combinar con la liposucción de los muslos medial, anterior y posterior como adyuvante.35
El linfedema es una complicación catastrófica de la musloplastia medial, de tratamiento difícil y poco satisfactorio. El cirujano deberá ser extremadamente cuidadoso al momento de llevar a cabo la disección, a fin de no lesionar el paquete linfático localizado en el triángulo femoral.36
Contorno corporal superior
Cirugía mamaria: la cirugía de mama es compleja en este grupo de pacientes, puede haber pérdida de la forma, elasticidad, textura, sostén o volumen. Es importante conocer los deseos y expectativas de la paciente para determinar si se desea mantener, aumentar o reducir el volumen mamario.37
La mamoplastia de aumento se recomienda en casos sin ptosis, con volúmenes mamarios pequeños y adecuada calidad de la cubierta cutánea. Cuando se presente ptosis mamaria es recomendable realizar mastopexia38 (Figura 3). En algunos casos es posible combinar el procedimiento con la colocación de un implante mamario para aumentar el volumen o mejorar la proyección.39
La reducción mamaria está indicada en pacientes con macromastia. No existe una técnica estándar, por lo que el cirujano deberá adaptarse a las características del tejido de cada caso e individualizar el tratamiento.40
Ginecomastia: en los hombres, el manejo del tronco superior tiene como objetivo lograr un área pectoral plana, resecando el tejido mamario o prepectoral redundante y puede variar desde lipoaspiración y resecciones periareolares hasta la realización de mastectomía con cicatriz en T invertida.41
Brazos: los brazos pueden presentar redundancia cutánea severa desde el olécranon hasta la axila, e incluso extenderse hacia la región lateral del tórax. Las metas del tratamiento son eliminar el exceso de piel en brazo y tórax lateral, evitar bridas axilares y mejorar el contorno de la extremidad, limitando la extensión de las cicatrices.42
Con la braquioplastia se elimina el excedente cutáneo ocultando la cicatriz en el pliegue bicipital, en caso de extender la resección hacia el tórax es posible realizar una zetaplastia.42,43 Deberá evitarse un cierre a tensión, a fin de impedir el desarrollo de síndrome compartimental.43
Contorno cervicofacial: la pérdida de volumen gradual en la región facial y la redundancia de la piel ocasionan un aspecto de envejecimiento en los pacientes tras la pérdida masiva de peso. El objetivo quirúrgico es lograr una apariencia normal en la línea de la mandíbula y cuello por medio de la redistribución de piel en la región facial y cervical y armonizar la apariencia facial con el contorno del resto del cuerpo.44
Los procedimientos de cara y cuello son similares a los realizados con fines puramente estéticos, pero se debe tener en cuenta que en este grupo la ceja tiende a ser más ptótica y los pacientes tienden a presentar mayor redundancia en la región central del cuello.45
La ritidectomía tendrá como objetivo retirar el excedente cutáneo y dar un adecuado manejo al sistema musculoaponeurótico.46 En algunos casos es recomendable aplicar lipoinjertos con el fin de mejorar el volumen y armonía facial.47
Lipoaspiración: la lipoaspiración o liposucción por sí sola es incapaz de manejar adecuadamente el contorno corporal del paciente postbariátrico; sin embargo, es un complemento útil en todas las regiones corporales, permitiendo obtener resultados armónicos y en ocasiones facilitar la disección de los tejidos.48
Cuidados postoperatorios
El manejo postoperatorio de los pacientes deberá estandarizase. Se recomienda seguir todas las medidas de tromboprofilaxis postoperatoria.49
Se sugiere colocar drenajes para vigilar y prevenir la formación de seromas.50 Algunos autores recomiendan aplicar bloqueos nerviosos intercostales y pararrectales para reducir el tiempo de recuperación y la necesidad de analgésicos.51
El uso de prendas de compresión pretende reducir el riesgo de seroma, evitando las fuerzas de cizallamiento, ayudando a disminuir el espacio muerto; se recomienda su uso por lo menos por un mes.52
Complicaciones
Las complicaciones posteriores a la cirugía del contorno corporal postbariátrica son comunes, debido a la presencia de comorbilidades y dependen en gran medida del índice de masa corporal inicial.53
Inmediatas: pueden ser fatales y pueden incluir trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, embolia grasa y hematomas.54 La incidencia de trombosis venosa profunda es del 1.1% y de embolia pulmonar del 0.8%.55
Tempranas: incluyen infección, dehiscencia de heridas, necrosis cutánea, seroma y edema prolongado. La dehiscencia puede ocurrir hasta en el 30% de los casos y suele relacionarse con la extensión de las heridas y la tensión del cierre.56 La necrosis cutánea ocurre en el 10% de los casos, es resultado de la reducción en el flujo sanguíneo por tensión excesiva o adelgazamiento de los colgajos.57
Los linfoceles requieren de drenaje percutáneo con colocación de succión cerrada. En caso de fallar este manejo, se procederá a la exploración quirúrgica con ligadura de vasos linfáticos con fugas.34,36
El síndrome compartimental es una complicación grave en cirugía de contorno de extremidades. Deberá evitarse realizando cierres cutáneos sin tensión. En caso de presentarse, se deben liberar los vendajes de la extremidad y, si es necesario, liberar suturas de la herida.58
Tardías: incluyen asimetrías en el contorno, recurrencia de la diastasis del recto abdominal, cicatrices de mala calidad, o conos de rotación. Suelen correlacionarse con deficiencias en la planificación preoperatoria.53
CONCLUSIONES
La cirugía de contorno corporal posterior a pérdida masiva de peso tiene un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes. Con el aumento en la prevalencia de obesidad en el ámbito mundial, los procedimientos bariátricos se realizan cada vez en más centros quirúrgicos y derivado del éxito creciente tras su realización, los cirujanos plásticos deben estar familiarizados con el manejo perioperatorio y las diversas técnicas quirúrgicas disponibles para contribuir en la mejoría del aspecto físico en estos casos. La integración de clínicas multidisciplinarias es vital para brindar una atención especial y lograr cirugías seguras con resultados satisfactorios.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Ángeles Pedregal. Programa de Postgrado en Cirugía Estética, Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle. Ciudad de México, México.
2 Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 1, Centro Médico Nacional del Bajío, Instituto Mexicano del Seguro Social. León, México.
3 Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades "Dr. Antonio Fraga Mouret", Centro Médico Nacional "La Raza", Instituto Mexicano del Seguro Social. México, Ciudad de México.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. José Eduardo Telich Tarriba. Camino a Santa Teresa Núm. 1055-1180, Col. Héroes de Padierna, 10700, Alcaldía La Magdalena Contreras, Ciudad de México, CDMX. E-mail: josetelich@gmail.comRecibido: 02 noviembre 2020. Aceptado: 23 noviembre 2020