2021, Número 1
Complicaciones postoperatorias por descontrol lipídico perioperatorio. Revisión sistemática
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10.35366/97775
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 19
Paginas: 34-42
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RESUMEN
Introducción: La alteración en el metabolismo de los lípidos se ha involucrado en la patogénesis de complicaciones postoperatorias, primordialmente por inducir procesos inflamatorios que pueden afectar la morbilidad, además se ha observado un aumento en la vulnerabilidad/sensibilidad por isquemia reperfusión implicada por apoptosis por estrés mediado por el retículo endoplásmico. Durante el procedimiento anestésico los niveles séricos de lípidos pueden afectar la farmacocinética de varios agentes anestésicos. Objetivo: Determinar si existe evidencia científica que compruebe o refute el desarrollo de complicaciones en pacientes postoperados que cursan con descontrol lipídico en el período preoperatorio. Metodología: Se realizó una revisión en la literatura mediante los buscadores PUBMED, ScienceDirect y BioMed Central. Resultados: Con los criterios de búsqueda se revisaron 17 estudios (ensayos clínicos controlados, estudios de casos y controles, cohortes y estudios experimentales básicos). Conclusiones: Aunque es necesario mejorar la metodología de varios artículos revisados y aumentar la cantidad de los mismos, en la mayor parte de ellos se encontró relación entre dislipidemia con alteraciones postoperatorias que inciden en un aumento de morbilidad o mortalidad.INTRODUCCIóN
Según la Organización Mundial de la Salud los factores de riesgo metabólicos contribuyen a cuatro cambios fundamentales que aumentan el riesgo de enfermedades no transmisibles: aumento de la presión arterial, sobrepeso/ obesidad, hiperglucemia e hiperlipidemia(1).
Siendo que la hiperlipidemia por tanto incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas,(1) del mismo modo la presencia de niveles bajos de colesterol necesariamente HDL (< 15 mg/dL) aumenta de manera significativa la mortalidad(2) sin estar relacionada con enfermedades cardiovasculares.
La alteración en el metabolismo de los lípidos se ha involucrado en la patogénesis de algunas complicaciones postoperatorias; cuando en cirugía de ortopedia se han reportado complicaciones de tipo necrosis avascular de cabeza femoral en pacientes hiperlipidémicos después de cirugía de reparación de fractura del cuello femoral(3), trombosis venosa profunda posterior a artroplastía total de cadera(4) y reincidencia de desgarro del manguito rotador(5) o en cirugía de tórax se ha observado disfunción primaria de injerto pulmonar(6).
Durante el procedimiento anestésico, los niveles séricos de lípidos pueden afectar la farmacocinética de los agentes halogenados, modificando parámetros como el coeficiente de partición sangre/gas, haciéndolo prolongado en pacientes con hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia(7), lo que se traduce en tiempo de latencia y despertar más prolongados. Asimismo, la hipercolesterolemia interfiere con la cardioprotección conferida por el sevoflurano y el mecanismo de postacondicionamiento tras períodos de isquemia-reperfusión(8).
En cirugías de trasplante pulmonar y de páncreas, el aumento de los niveles séricos de triglicéridos y colesterol LDL preoperatorios promueve el desarrollo de complicaciones postoperatorias(6,9).
El papel de las dislipidemias se ha objetivado como inductores de procesos inflamatorios que pueden afectar a los pacientes postquirúrgicos aumentando su morbilidad, y se ha observado un aumento en la vulnerabilidad/sensibilidad por isquemia reperfusión implicado en el estrés del retículo endoplásmico mediado por apoptosis(10).
Fundamento
De acuerdo con lo revisado en la literatura, se sugiere que los pacientes con hiperlipidemias previas a un evento quirúrgico pueden tener complicaciones más severas que los pacientes no afectados, aunque no existe una revisión sistemática en esta área que lo sustente.
En diferentes artículos hay discusión en los resultados entre la existencia de una asociación de los niveles séricos de colesterol encontrándose una relación inversa con la presencia de infecciones nosocomiales(11), en otros una asociación incrementada entre bajos niveles de colesterol HDL e infecciones nosocomiales en el sitio de la herida quirúrgica y pulmonar se considera un posible parámetro predictor del desarrollo de las mismas(12).
El papel del colesterol total se ha asociado como un factor benéfico en algunos estados sistémicos como la sepsis, ya que se han reportado concentraciones séricas bajas de colesterol y lipoproteínas en los pacientes con sepsis, sobre todo en los que tienen peores resultados(13), por lo que puede existir una asociación con el pronóstico en estos pacientes(14).
En el presente estudio se recopiló evidencia científica en los pacientes quirúrgicos dislipidémicos para conocer la relación que existe con el surgimiento de complicaciones postoperatorias con la finalidad de mejorar el manejo de los riesgos, realizar intervenciones necesarias y cambiar o reafirmar el paradigma de la hiperlipidemia como factor pronóstico en el aumento de mortalidad y/o morbilidad.
Objetivo
Determinar si existe evidencia científica que compruebe o refute el desarrollo de complicaciones postoperatorias en pacientes con previo descontrol lipídico.
Pregunta
¿Existen complicaciones en pacientes postoperatorios con descontrol lipídico?
METODOLOGÍA
Selección de estudios
Se realiza búsqueda de todos los artículos en español y/o inglés que incluyeran en el período comprendido entre los años 2010 a 2017 a pacientes con dislipidemias previas a cirugías tanto electivas como de urgencias de cualquier índole (neurocirugía, cardíaca, tórax, abdomen), sin límite de edad.
Al contar solamente con 15 artículos se decidió extender la búsqueda a aquéllos publicados hasta el año 2002 (Tabla 1).
Según los criterios establecidos para nuestra revisión se seleccionaron:
Cinco ensayos clínicos controlados del tema de niveles séricos de colesterol y complicaciones en cirugía cardiovascular, cambios en el coeficiente de partición sangre-gas de sevoflurano, lípidos y sepsis, y colesterol e infecciones nosocomiales.
Cuatro estudios de casos y controles de los temas de hipercolesterolemia y complicaciones en cirugía de ortopedia, dislipidemia y complicaciones en cirugía de trasplante, niveles de colesterol y pronóstico en pacientes con carcinoma hepatocelular.
Seis estudios de cohorte del tema de niveles de triglicéridos y complicaciones en cirugía de ortopedia, dislipidemia y complicaciones en cirugía de trasplante, niveles de colesterol y pronóstico en pacientes con carcinoma renal, colesterol total e infecciones nosocomiales postquirúrgicas.
Dos estudios experimentales básicos acerca de hipercolesterolemia y cardioprotección inducida por sevoflurano y el colesterol y sus efectos en la lesión por isquemia/reperfusión.
RESULTADOS
Con los criterios de búsqueda se obtuvieron 18 estudios para analizar; sin embargo, se excluyó una revisión sistemática y metaanálisis por no poseer elementos necesarios para la revisión, por lo que se revisaron 17 estudios (ensayos clínicos controlados, estudios de casos y controles, cohortes y estudios experimentales básicos).
Al revisarse se decide eliminar otros tres artículos por no responder a la pregunta de investigación.
En la tabla 2 se analiza el riesgo de sesgo en los estudios individuales de los 17 estudios revisados.
Síntesis de los resultados
Según Xu y colaboradores(8) la hipercolesterolemia anula la cardioprotección inducida por sevoflurano contra la lesión por isquemia reperfusión. En este estudio se incluyeron 212 ratas, las cuales fueron divididas en seis grupos según sus niveles de colesterol, exposición a sevoflurano para postacondicionamiento cardíaco y períodos de isquemia/reperfusión; a todas las ratas se les sometió a cirugía cardíaca para isquemia reperfusión y posteriormente se determinó el tamaño del infarto, y se observó que en las ratas hipercolesterolémicas se anula la mejora hemodinámica del ventrículo izquierdo inducida por el sevoflurano y el postacondicionamiento isquémico, la hipercolesterolemia anula el efecto protector para infarto de miocardio del sevoflurano y el postacondicionamiento isquémico, la hipercolesterolemia inhibe el efecto antiapoptosis conferido por sevoflurano.
Aydin y su equipo(15) presentaron a 100 pacientes que se sometieron a cirugía de bypass reportando que los niveles séricos de colesterol LDL pueden ser predictores del desarrollo de fibrilación auricular.
En su estudio se realizó detección de lípidos séricos preoperatoriamente, los pacientes se dividieron en dos grupos según el desarrollo postoperatorio de fibrilación auricular en la unidad de cuidados intensivos, evidenciando un aumento de colesterol LDL en los pacientes con fibrilación auricular.
Canturk y colegas(12) sugieren una asociación incrementada entre los niveles bajos de colesterol HDL y la aparición de infecciones nosocomiales tanto en el sitio quirúrgico como en pulmones. Su estudio investigó el papel predictivo de factores de riesgo de infección nosocomial incluyendo el colesterol HDL y colesterol total en pacientes quirúrgicos. A los 413 pacientes que fueron operados por diferentes enfermedades incluidas en el estudio, se les realizaron mediciones bioquímicas como colesterol total, colesterol HDL, LDL, VLDL y triglicéridos preoperatorios. El sitio de la herida quirúrgica fue la infección más común; entre los factores de riesgo detectados de desarrollar infección del sitio quirúrgico se reportó la disminución plasmática de colesterol HDL como significativo.
Zeng y colaboradores(3) encontraron que el riesgo de desarrollar necrosis avascular después de fractura de la cabeza del fémur se incrementa en presencia de hiperlipidemia. En su estudio se incluyeron 653 pacientes de edad avanzada sometidos a reducción cerrada y fijación interna por fractura de cabeza femoral. Previo al evento quirúrgico se midieron niveles séricos de lípidos, y se observó que los niveles de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos fueron significativamente mayores en los pacientes que desarrollaron necrosis avascular de cabeza femoral en comparación con los que no la desarrollaron.
En un estudio de Garcia y su equipo(5) se evaluó el efecto de la hiperlipidemia en la aparición de nuevo desgarro de manguito rotador después de reparación artroscópica. Se incluyeron 85 pacientes a quienes se realizó reparación artroscópica del manguito rotador con evaluación ultrasonográfica posterior; se dividieron en dos grupos para su estudio: grupo 1 pacientes con hiperlipidemias preoperatorias y grupo 2 sin hiperlipidemias (control). Se encontró que los pacientes con diagnóstico de hiperlipidemia tuvieron tasas más altas de desgarro completo del manguito rotador en comparación con los pacientes sin hiperlipidemia.
Grochowiecki y colegas(9) midieron la influencia de los niveles séricos elevados de triglicéridos, previos a trasplante de páncreas, en el desarrollo de pancreatitis del injerto. Se estudiaron los resultados de 15 pacientes que se sometieron a trasplante de páncreas y riñón simultáneamente, se dividieron en dos grupos según el desarrollo de pancreatitis del injerto en el primer mes postrasplante, a todos los pacientes se les evaluó perfil de lípidos una hora antes del trasplante y después de hemodiálisis, los resultados obtenidos revelaron que en los pacientes que desarrollaron pancreatitis del injerto se observaron niveles séricos significativamente mayores de triglicéridos, apoproteína B y colesterol VLDL en comparación con aquellos pacientes con buena función de injerto.
En un estudio realizado por Wang y colaboradores(16) quienes recolectaron los datos de 996 pacientes con hepatitis B o C sometidos a hepatectomía por carcinoma hepatocelular, se analizó la relación entre el colesterol total preoperatorio y la insuficiencia hepática postoperatoria. Los resultados de este estudio mostraron que las tasas de insuficiencia hepática, morbilidad y mortalidad postoperatoria fueron significativamente más elevadas en pacientes con colesterol total bajo, del mismo modo se demostró peor reserva funcional hepática.
Además de en una cohorte retrospectiva, Cottini y su equipo(6) investigaron la influencia de la dislipidemia pretrasplante con respecto a la disfunción primaria del injerto en trasplante de pulmón. Se incluyeron 264 pacientes que recibieron trasplante bilateral de pulmón, registrando datos del perfil de lípidos previos a la cirugía como colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL y colesterol HDL, posterior a la cirugía se documentaron los pacientes diagnosticados con disfunción primaria del injerto y se compararon sus niveles lipídicos contra los pacientes sin disfunción primaria del injerto, encontrando niveles séricos elevados de triglicéridos y disminución de colesterol HDL en los pacientes que desarrollaron disfunción del injerto.
Xu y colegas(4) evaluaron la asociación de los lípidos séricos como factor de riesgo de desarrollo de trombosis venosa profunda después de artroplastía total de cadera, integraron un total de 224 pacientes con osteonecrosis no traumática de la cabeza femoral, midiendo los niveles de triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL y colesterol LDL en el preoperatorio para luego realizar y venografías en el postoperatorio y así detectar la presencia de trombosis venosa profunda; sus resultados arrojaron que pacientes del sexo femenino con venografías positivas para trombosis venosa profunda tuvieron niveles séricos de triglicéridos más elevados que aquéllas con venografías negativas.
Morimoto y colaboradores(17) realizaron un estudio para observar si los niveles de colesterol bajo están relacionados con el desarrollo de infecciones nosocomiales postoperatorias. La población estudiada fue de 1,260 pacientes que fueron atendidos por el Servicio de Cirugía General, a los cuales se les realizaron mediciones preoperatorias de colesterol total en sangre, los resultados obtenidos revelaron que entre los pacientes con niveles de colesterol < 160 mg/dL hubo un incremento en las muertes, y se encontró que los niveles tanto bajos (< 160 mg/dL) como altos (> 240 mg/dL) se asociaron con un aumento en el riesgo de infecciones en el sitio de la herida quirúrgica o infección orgánica, y sólo los niveles bajos de colesterol total se asociaron con aumento del riesgo de neumonía.
Resultados similares fueron publicados en el estudio de Morimoto y su equipo(11) en los que se incluyeron 2,211 pacientes que se sometieron a procedimientos de cirugía general en dos centros hospitalarios diferentes, en los cuales se midieron los niveles séricos de colesterol total y se clasificaron en cuatro categorías: < 159, 160-199, 200-239 y > 240 mg/dL. Reportan que existe una relación inversa entre los niveles de colesterol total sérico y la incidencia de infecciones nosocomiales.
Lee H y colegas(18) analizaron los datos de 244 pacientes que fueron tratados con nefrectomía para cito-reducción para carcinoma metastásico de células renales, se dividieron en dos grupos según los niveles de colesterol total (nivel de corte de 170 mg/dL) y se compararon las tasas de supervivencia postoperatoria, encontrándose que el grupo con bajo colesterol total mostró significativamente peores resultados postoperatorios que el grupo con colesterol total alto.
Lee H y colaboradores(19) investigaron la relación entre los niveles preoperatorios de colesterol total sérico y los resultados clínicos y patológicos en pacientes con carcinoma de células renales después de cirugía. Se incluyeron los datos de 5,022 pacientes a quienes se realizaron mediciones preoperatorias de colesterol total y fueron integrados en dos grupos según los niveles de colesterol siendo el corte de 162 mg/dL; se observó que los pacientes con colesterol total bajo presentaron peores resultados como mayor estadío patológico, tumor de mayor tamaño, peor progresión y menor sobrevivencia.
DISCUSIóN
De los ensayos clínicos controlados, cohortes y casos y controles incluidos en la revisión sistemática de pacientes dislipidémicos se observó que la hiperlipidemia puede predisponer a la aparición de algunas complicaciones posterior a cirugía, aunque se han reportado también efectos benéficos.
En cirugía cardíaca se ha observado que las hiperlipidemias se relacionan con efectos adversos como disminución del efecto de protección cardíaca conferida por el sevoflurano después de períodos de isquemia reperfusión, esto se apreció en ratas hipercolesterolémicas, en las que no se detectó reducción del tamaño del infarto ni disminución de la apoptosis miocárdica con una significancia estadística de p < 0.05(8). En pacientes hiperlipidémicos igualmente existe mayor riesgo de fibrilación auricular después de cirugía de bypass con una significancia estadística de p < 0.05(15). Todo lo anterior sugiere la importancia del control lipídico preoperatorio adecuado para tratar de disminuir los niveles séricos de triglicéridos, colesterol VLD y LDL y de aumentar el colesterol HDL que confiere efecto de protección en pacientes que serán sometidos a cirugía cardíaca para disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias que incrementen la morbimortalidad de los pacientes.
En cirugía de ortopedia se ha relacionado con necrosis avascular de cabeza femoral; un estudio con un grupo de 160 pacientes versus el grupo control de 165 reveló una significancia estadística de p de 0.00, en el cual se realizó análisis de regresión logística y se observó que el colesterol total y el colesterol LDL fueron factores independientes de desarrollo de necrosis avascular(3). Igualmente se ha relacionado con nuevo desgarro de manguito rotador en un grupo de 21 pacientes versus 65 del grupo control, de los pacientes con hiperlipidemia 15 presentaron nuevo desgarro versus seis pacientes con una significancia estadística de p de < 0.001(5). Otra complicación encontrada fue trombosis venosa profunda posterior a artroplastía total de cadera en un grupo de 30 pacientes contra un grupo control de 194, después del análisis de regresión logística sólo la hipertrigliceridemia fue significativamente relacionada con elevado riesgo de trombosis venosa profunda en pacientes femeninos con una significancia estadística de p = 0.042(4).
En relación a cirugía de trasplante, la hiperlipidemia se asocia con efectos adversos postoperatorios generando un fracaso en los resultados del trasplante como es el caso de pancreatitis después de trasplante de páncreas en pacientes hipertrigliceridémicos observado en un estudio con un grupo de cinco pacientes con pancreatitis del injerto versus un grupo de 10 pacientes, en quienes se apreció aumento en los niveles de triglicéridos 193.6 mg/dL, VLDL 38.7 mg/dL y apoproteína B 122.2 mg/dL en el grupo de pancreatitis con una significancia estadística de p < 0.05(9), y disfunción de injerto pulmonar en trasplante pulmonar en un grupo de 63 pacientes vs. 201 pacientes sin disfunción de injerto en quienes se detectó que entre los pacientes con disfunción de injerto fue más prevalente con una significancia estadística de p de 0.023 con triglicéridos de 1.41 mmol/L vs. 1.16 mmol/L (p < 0.012) y colesterol HDL 1.24 mmol/L vs. 1.57 mmol/L (p < 0.0005)(6).
En cirugía oncológica se ha considerado el colesterol total como predictor de complicaciones reportándose que pacientes en hipocolesterolémicos existe menor supervivencia; sin embargo, los resultados de los estudios son inconsistentes como lo observado en un estudio que demostró que la hipocolesterolemia (valor de corte de 2.80 mml/L) aumenta la insuficiencia hepática, morbilidad y mortalidad en pacientes con carcinoma hepático con un grupo de 794 pacientes con colesterol total > 2.28 mmol/L vs. 202 pacientes con colesterol total < 2.28 mmol/L y una significancia estadística de p < 0.001; sin embargo, no hubo homogenización de los grupos; en el análisis multivariado se reveló que el colesterol bajo preoperatorio fue más poderoso en predecir malos resultados postoperatorios en comparación con la clasificación de Child-Pugh, indocianina verde y la puntuación de MELD, además de que fue un factor de riesgo independiente de morbilidad postoperatoria (OR 4.87, p < 0.001) y mortalidad (OR 14.60, p < 0.001)(16). En pacientes con carcinoma renal la hipocolesterolemia (valor de corte de 170 mg/dL) provoca menor tasa de sobrevivencia que en pacientes con colesterol alto como se observó en un estudio con un grupo de 88 pacientes con colesterol alto (> 170 mg/dL) versus un grupo de 156 pacientes con colesterol bajo (< 170 mg/dL), el grupo de hipocolesterolemia mostró significativamente peor supervivencia especifica del cáncer y sobrevida promedio con una de 0.013 y de 0.009 respectivamente, en el análisis multivariado la hipocolesterolemia fue identificada como un factor predictor independiente; sin embargo, en el estudio no hubo homogenización de grupos(18). En otro estudio de pacientes con carcinoma renal con un grupo de 3,664 pacientes hipercolesterolémicos (colesterol total > 161 mg/dL) y un grupo de 1,358 pacientes hipocolesterolémicos (colesterol total < 161 mg/dL) la hipocolesterolemia se relacionó con tumores de mayor tamaño (p < 0.001), mayor etapa clínica (p < 0.001), grados celulares mayores (p < 0.001) y peor estado patológico (p < 0.001). El análisis de regresión multivariado demostró que cada 10 mg/dL de incremento del colesterol total fue significativamente relacionado con una disminución del riesgo de 7% de tener mayores estados patológicos (HR 0.932, CI 95% 0.904-0.960, p < 0.001) y a una disminución de 4% del riesgo de tener tumor de mayor tamaño (HR 0.961, IC 95% 0.937-0.986, p < 0.002). Asimismo se demostró que el aumento del colesterol total es un predictor independiente para mejor progresión libre de enfermedad (p < 0.001), mejor supervivencia específica del cáncer (p < 0.002) y mejor sobrevida (p < 0.001); sin embargo, en general no hubo homogenización de los grupos(19).
En cirugía general, la disminución de colesterol HDL < 35 mg/dL se relacionó con aumento en las infecciones nosocomiales en un ensayo clínico con 418 pacientes postoperados; sin embargo, en este estudio no se especifican características ni aleatorización de los grupos(12). Asimismo, tanto la disminución del colesterol total < a 159 mg/dL como el aumento > 240 mg/dL mostraron una relación con la aparición de infecciones en herida quirúrgica y neumonía(17) relacionándose con mayor mortalidad, posterior a cirugía y en el análisis de factores asociados a la disminución de colesterol total < 159 mg/dL (p 0.000), la albúmina sérica < 4.0 mg/dL (p 0.007) y el tiempo quirúrgico > 300 min (p 0.000) fueron factores independientes del desarrollo de infecciones(11). Las alteraciones en los niveles séricos de los lípidos, ya sea en forma de hipercolesterolemia o hipocolesterolemia, se relacionan con complicaciones postoperatorias de tipo infeccioso como en la herida quirúrgica o neumonía, lo cual incrementa tanto la morbimortalidad de los pacientes como los gastos intrahospitalarios.
CONCLUSIóN
Aunque es necesario mejorar la metodología de varios artículos revisados y aumentar la cantidad de los mismos, en la mayor parte de ellos se observó relación entre dislipidemia con alteraciones postoperatorias.
En esta revisión los pacientes estudiados experimentaron diferentes resultados según su patología de base y el tipo de procedimiento quirúrgico al que fueron sometidos, donde encontramos que tanto niveles bajos como altos de lípidos se asocian con mayores complicaciones postoperatorias.
En resumen, podemos determinar que sí existe evidencia científica en la literatura que asegura que en pacientes con descontrol lipídico, ya sea por hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia, pueden desarrollarse mayores complicaciones que impactan en el período postoperatorio con aumento de la morbimortalidad y repercuten en gastos hospitalarios.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Lee H, Jeong CW, Kwak C, Kim HH, Seo SI, Lee HM, et al. Preoperative cholesterol level is associated with worse pathological outcomes and postoperative survival in localized renal cell carcinoma patients: a propensity score- Matched study. Clin Genitourin Cancer. 2017;15:e935-e941. http://dx.doi.org/10.1016/j.dgc.2017.05.008.
AFILIACIONES
1 Residente del Servicio de Anestesiología del Hospital Regional de Alta Especialidad "Dr. Juan Graham Casasús".
2 Adscrito del Servicio de Anestesiología del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
3 Coordinadora del Servicio de Anestesiología del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
CORRESPONDENCIA
Orlando Carrillo Torres. Av. Cuauhtémoc 590, Col. Narvarte Poniente, 03020, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México. E-mail: orlo_78@hotmail.comRecibido: 20-04-2018. Aceptado: 07-08-2018