2020, Número 1-3
Fracturas múltiples por espasmos y distonías en una paciente con mitocondriopatía por mutación homocigota del gen ECHS-1
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10.35366/97455
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 7
Paginas: 44-47
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RESUMEN
Las mitocondriopatías son alteraciones genéticas del ADN nuclear mitocondrial que afectan principalmente la cadena respiratoria, disminuyendo la producción de energía celular en la forma de ATP. Estas mutaciones pueden ser de novo o congénitas, y tienen un espectro amplio de manifestaciones clínicas. Se reportaron por primera vez en 1958 y se ha calculado su incidencia de cuatro a cinco casos por cada 100,000 nacimientos. Se manifiestan más frecuentemente en órganos con alta demanda energética y presentan un reto diagnóstico debido a la heterogeneidad de presentación clínica. Presentamos el caso de una paciente de 16 meses de edad con mutación por deleción homocigota de ECHS-1 y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La deficiencia de ECHS-1 ha sido reportada en menos de 30 casos en el mundo. La deleción le ocasiona retraso psicomotor, reflujo gastroesofágico, distonías de difícil control médico y espasmos musculares que le han ocasionado en dos ocasiones fracturas por tracción en metáfisis de huesos largos.INTRODUCCIóN
Las mitocondriopatías son alteraciones genéticas del ADN nuclear mitocondrial que afectan principalmente la cadena respiratoria, disminuyendo la producción de energía celular en la forma de adenosín trifosfato. Estas mutaciones pueden ser de novo o hereditarias, y tienen un espectro amplio de manifestaciones clínicas. Se reportaron por primera vez en 1958 y se han descrito más de 100 alteraciones puntuales de ADN mitocondrial causantes de enfermedad. Se ha calculado su incidencia de cuatro a cinco casos por cada 100,000 nacimientos.1 Se manifiestan más frecuentemente en órganos con alta demanda energética (cerebro, corazón, músculos, hígado) y presentan un reto diagnóstico debido a la heterogeneidad de presentación clínica. Las mitocondriopatías más comunes son la oftalmoplejía externa progresiva crónica, síndrome de Kearns-Sayre, síndrome de MELAS y síndrome de Leigh.2
La deficiencia de ECHS-1 es una rara alteración de la cadena respiratoria, mediada por mutación homocigota del gen ECHS-1. Esta mutación provoca deficiencia de hidratasa de enoil-coenzima A de cadena corta, catalizando el segundo paso de la oxidación de ácidos grasos en la mitocondria. También está implicada en las vías catabólicas de la isoleucina y la valina.3 Presentan de manera predominante alteraciones neurológicas, acidosis láctica severa e hipotonía central y periférica.4 Reportada por primera vez en 2014 como una variante del síndrome de Leigh,5 existen 40 casos reportados en la literatura hasta enero de 2019, dentro de 31 familias.6
La hidratasa de enoil-coenzima A de cadena corta (ECHS1 o EC 4.2.1.17) es una enzima mitocrondrial encargada del metabolismo de ésteres de ácidos grasos de acil-CoA. También participa en el metabolismo catabólico de isoleucina y valina. En el ámbito bioquímico, se identifica con niveles altos en orina de 2-metil-2,3 ácido hidroxibutírico.7
La historia natural de la deficiencia de ECHS-1 se ha reportado invariablemente como fatal, con una mortalidad promedio antes de los tres años.4 Fitzsimons y colaboradores4 presentan una monografía de cuatro casos en los cuales enumeran características clínicas similares: presencia de convulsiones, hipotonía y retraso psicomotor en todos los pacientes. En dos de los cuatro casos examinados, no se encontraron hallazgos patológicos al nacimiento, sospechando el diagnóstico cuando presentaron retraso psicomotor, irritabilidad o pobre alimentación.
El objetivo de presentar este caso es exponer que en esta paciente su alteración mitocondrial causó distonías de fuerza suficiente para ocasionar fracturas metafisarias en miembros inferiores. Sin embargo, el metabolismo óseo no parece estar afectado, debido a que las fracturas tratadas consolidaron sin eventualidades y dentro de los tiempos esperados.
PRESENTACIóN DEL CASO
Presentamos el caso de un paciente femenino, de 16 meses de edad, producto de la primera gesta, hija de padres judíos no consanguíneos de la etnia Sefardí. Madre con antecedente de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Al nacer, no hay datos anormales a la examinación física, egreso conjunto con la madre.
Los resultados de su tamiz metabólico neonatal se reportan anormales por perfil anormal de acilcarnitinas, diagnosticada a los 30 días de vida extrauterina de mitocondriopatía por deleción homocigota del gen ECHS-1 y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Su condición le ocasiona distonías y múltiples espasmos musculares de difícil control medicamentoso.
Padecimiento actual
Inicia su padecimiento actual a los 15 meses de edad, después de un episodio de distonía presenta irritabilidad al movimiento y al cambio de pañal. Irritabilidad se exacerba al movimiento de tobillo y pierna derecha. Acuden a valoración con médico tratante, quien solicita radiografías de la pierna derecha, evidenciando fractura de la metáfisis distal de la tibia (Figura 1). Es tratada con colocación de yeso muslopodálico de fibra de vidrio. Tres semanas después de colocación de primer yeso, sufre nuevamente episodio de distonías y espasmos musculares en ambos miembros inferiores. Inicia inmediatamente con dolor en rodilla izquierda e irritabilidad. Es valorada en Servicio de Urgencias por su médico tratante, quien indica radiografías anteroposterior y lateral de muslo izquierdo, encontrando fractura de metáfisis distal del fémur izquierdo (Figura 2). Se decide realizar reducción cerrada bajo anestesia y colocación de yeso de Callot un día después de la lesión.
A los 37 días postoperatorios (cinco semanas con dos días) se solicitan radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral, que muestran consolidación de la fractura de la tibia distal derecha (Figura 3) y consolidación de la fractura de fémur distal izquierdo (Figura 4). La fractura del fémur sufrió angulación en flexión, secundario a la tracción de los gastrocnemios. Se retiró el aparato de yeso sin eventualidades.
DISCUSIóN
La paciente presenta una alteración del ADN mitocondrial excepcionalmente rara, la cual en todos los reportes de los casos resulta fatal. Este es el primer caso, en el entendimiento de los autores, que se presenta con fracturas por tracción secundarias a las fuertes distonías que presenta la paciente.
Aparentemente el metabolismo óseo y la consolidación de las fracturas no se encuentran alteradas en este caso, debido a que sus lesiones exhibieron un abundante callo óseo a la revisión a las cinco semanas.
Su pronóstico a largo plazo es ominoso, culminando en la muerte prematura de los pacientes con esta alteración por acidosis láctica y alteraciones metabólicas severas.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Ganetzky R, Stojinski C. Mitochondrial short-chain enoyl-CoA hydratase 1 deficiency. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA et al. editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020. [05 February 2020] Recovered from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542806/.
AFILIACIONES
1 Residente de Ortopedia. Centro Médico ABC. Ciudad de México.
2 Médico de Staff, Ortopedia Pediátrica. Centro Médico ABC. Ciudad de México.
NIVEL DE EVIDENCIA
IVRecibido para publicación: 22/06/2020. Aceptado: 04/11/2020.