medigraphic.com
ISSN 2007-932X (Digital)
Órgano Oficial de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

2020, Número 4

<< Anterior Siguiente >>

Rev CONAMED 2020; 25 (4)


Administración de un enema de hipoclorito de sodio: un incidente de seguridad del paciente en la práctica de enfermería

Molina-Jiménez ME, Ensaldo-Carrasco E, Pineda-Olvera J, Meneses-González F, Lezana-Fernández MÁ

Idioma: Ingles.
Referencias bibliográficas: 14
Paginas: 188-192
Archivo PDF: 85.36 Kb.


RESUMEN

Los eventos adversos relacionados con fallas en la administración de enemas generalmente están relacionados con errores de dosificación que pueden causar daño no intencional al paciente, y los estudios que documentan incidentes y factores que contribuyen son alarmantes. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar un caso de queja, registrado en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, debido a la administración errónea de un enema de hipoclorito sódico. Describimos el caso clínico de una mujer de 32 años que fue programada para una cirugía laparoscópica en un hospital privado. Antes de este procedimiento, el médico tratante indicó la administración de un enema de evacuación a base de jabón. El enema fue administrado por una enfermera, quién por error administró un enema que contenía hipoclorito de sodio que causó periproctitis y colitis tóxica. La capacitación, el seguimiento y la prevención en la aplicación de procedimientos rutinarios en áreas clínicas por parte del personal de enfermería son fundamentales para evitar eventos adversos.


REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

  1. Núñez SM, Leighton SS, Díaz RF. Severe tetany due to phosphate enemas use, case report. Rev Chil Pediatr. 2017; 88 (3): 383-387.

  2. Throckmorton T, Etchegaray J. Factors affecting incident reporting by registered nurses: the relationship of perceptions of the environment for reporting errors, knowledge of the nursing practice act, and demographics on intent to report errors. J Perianesthesia Nurs. 2007; 22 (6): 400-412.

  3. FDA Drug Safety Communication: FDA warns of possible harm from exceeding recommended dose of over-the-counter sodium phosphate products to treat constipation | FDA [Internet]. [cited 2020 Feb 28]. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-possible-harm-exceeding-recommended-dose-over-counter-sodium.

  4. Poth EJ, Jacobsen LW, Dunlap W. Control of tumor transplantation after primary anastomosis of the colon. Surgery [Internet]. June 1, 1961 [cited August 28, 2020]; 49 (6): 723-726. Available in: http://www.surgjournal.com/article/0039606061901477/fulltext.

  5. Scammell BE, Phillips RP, Brown R, Burdon DW, Keighley MRB. Influence of rectal washout on bacterial counts in the rectal stump. Br J Surg [Internet]. on Jul 1, 1985 [cited on Aug 28, 2020];72(7):548–50. Available in: http://doi.wiley.com/10.1002/bjs.1800720717.

  6. Valverde A, Msika S, Kianmanesh R, Hay JM, Couchard AC, Flamant Y et al. Povidone-iodine vs sodium hypochlorite enema for mechanical preparation before elective open colonic or rectal resection with primary anastomosis: A multicenter randomized controlled trial. Arch Surg [Internet]. on Dec 1, 2006 [cited on Aug 28, 2020]; 141 (12): 1168-1174. Available in: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/399425.

  7. Mattox EA. Strategies for improving patient safety: linking task type to error type. Crit Care Nurse. 2012; 32 (1): 52-78.

  8. Dougherty, Lisa & Lister S. Clinical Nursing Procedures. The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. 2004, pp. 316-317.

  9. Luengo-Martínez C, Paravic-Klijn T, Burgos-Moreno M. Professionalism in nursing: a review of the literature. Nursing Univ [Internet]. 2017; 14 (2): 131-142. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2017.02.001.

  10. Jefferies D, Johnson M, Griffiths R. A meta-study of the essentials of quality nursing documentation. Int J Nurs Pract [Internet]. 2010 Apr 1 [cited 2020 Jun 21]; 16 (2): 112–24. Available at: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1440-172X.2009.01815.x.

  11. Nursing notes: a look at its quality [Internet]. [Cited August 10, 2020]. Available at: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-55522016000200015.

  12. Taylor H. An exploration of factors affecting nurse recordkeeping. [Internet]. Vol. 12, British Journal of Nursing (Mark Allen Publishing). MA Healthcare London; 2003 [Cited 2020 Sep 15]. Available at: https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/bjon.2003.12.12.11338.

  13. Luengo-Martínez C, Paravic-Klijn T, Burgos-Moreno M. Professionalism in nursing: a review of the literature. Nursing Univ [Internet]. 2017; 14 (2): 131-142. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2017.02.001.

  14. International Patient Safety Goals|Joint Commission International [Internet]. [Cited 2020 June 19]. Available at: https://www.jointcommissioninternational.org/standards/international-patient-safety-goals/.




2020     |     www.medigraphic.com