2020, Número 2
Impacto de la pandemia COVID-19 en la práctica de Cirugía General en México. Encuesta Nacional
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Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 38
Paginas: 149-164
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RESUMEN
Introducción: En diciembre de 2019 se reportó por primera vez un brote de neumonías de causa desconocida en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China; su contagiosidad rápidamente traspasó fronteras, y se convirtió en una pandemia que a la fecha está presente en 188 países, con un total de 16,950,407 de casos y 664,961 muertes. Este evento ha generado cambios sustantivos en todos los ámbitos de la actividad humana, la práctica médica y quirúrgica no son la excepción. Objetivo: Recolectar y analizar datos relacionados con algunas condiciones de la práctica del cirujano general y el efecto causado por la pandemia COVID-19, además de resaltar información útil con la posibilidad de construir una referencia de apoyo para acciones personales y para los tomadores de decisiones. Material y métodos: Estudio observacional descriptivo, los autores desarrollaron una encuesta anónima utilizando la herramienta Survey Monkey®, enviada a cirujanos por correo electrónico y tomando la base de datos de asociados de la Asociación Mexicana de Cirugía General, reforzado por redes sociales. Para tener un panorama general, se incluyeron los siguientes apartados: datos demográficos, actividad profesional, características del hospital, práctica quirúrgica, equipo de protección personal y COVID-19. Resultados: Se obtuvieron 723 respuestas de cirujanos, de los que se recolectaron los siguientes puntos sobresalientes: 90.32% fueron cirujanos generales, del género masculino 79.61% y femenino 20.39%; el grupo de edad está centrado entre 30 y 60 años (75.5%); la principal comorbilidad es la hipertensión (23.24%), con un nivel medio de riesgo de complicaciones por COVID-19 en 59.86%. El 52.52% de los cirujanos laboran en Hospitales COVID; la cirugía electiva se realiza en 44.2%, en cirugía de mínima invasión no se utiliza algún dispositivo para filtrar CO2 en el 63.99% y sólo 20.76% de las salas de operaciones cuenta con presión negativa. El personal adquiere su equipo de protección personal en el 48.5%; el personal con mayor contagio es el médico (42.46%), y del servicio de urgencias con 43.26%; y como respuesta a esta situación le ha sido complicado adaptarse en el terreno profesional y familiar al 49.57%. Conclusiones: El impacto de la pandemia COVID-19 ha generado cambios sustantivos en la práctica de cirugía general en México, desde una respuesta inmediata que requiere capacitación y medidas de prevención hasta desarrollar estrategias a mediano y largo plazo para el mejor desempeño y seguridad para los pacientes y los profesionales de la salud.INTRODUCCIóN
Aunque a lo largo de la historia de la humanidad las enfermedades contagiosas han cobrado relevancia, es evidente que en estos momentos vivimos un hecho histórico, con sucesos inéditos para las generaciones actuales, tanto en actividad cotidiana como en el campo de la salud, que han originado cambios radicales.
A finales de diciembre de 2019 fue reportado un grupo de casos de neumonía de etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China.1,2
Posteriormente, se identificó el agente causal, un nuevo virus de la familia de coronavirus (CoV); la OMS la nombró como enfermedad de Coronavirus 19 (COVID-19, por sus siglas en inglés). Por su rápida expansión global y alta contagiosidad fue declarada como emergencia sanitaria mundial.3-5
COVID-19 es principalmente una enfermedad respiratoria, el espectro de infección con este virus puede variar desde personas asintomáticas, con síntomas no respiratorios muy leves hasta enfermedad respiratoria aguda grave, sepsis con disfunción orgánica y muerte;6 con mayor afectación a la población vulnerable, que incluye adultos mayores y pacientes con comorbilidades como hipertensión, diabetes y obesidad, entre otras.3
Según la evidencia actual, el virus SARS-CoV-2 se transmite principalmente entre las personas a través de gotas respiratorias y por contacto; cuando una persona infectada se encuentra a menos de un metro al toser o estornudar, y la inoculación tiene como vía de entrada boca, nariz o conjuntiva,6 esta contaminación es directa, aunque puede ser de forma indirecta por contaminación de superficies inertes con el virus.7,8
Conocemos cada vez más la naturaleza de este virus SARS-CoV-2. Pertenece al género Betacoronavirus, al igual que el SARS-CoV y MERS-CoV, ambos causantes de las epidemias reportadas en China (2002) y Arabia Saudita (2012), respectivamente. El 12 de enero de 2020 fue descubierta su secuencia genética, a través de microscopia electrónica. Al virus SARS-CoV-2 se le han identificado en su superficie proyecciones o espículas que dan su apariencia de corona, al igual que SARS-CoV requieren del receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ECA-2) para su ingreso a la célula huésped; ambos se originan del murciélago; sin embargo, en el caso del SARS-CoV-2, el huésped intermediario entre el murciélago y el humano no ha sido determinado.8,9
Además de las epidemias previamente señaladas, en los últimos 20 años se suman la pandemia de H1N1 (2009) y la actual del coronavirus, la cual ha representado una crisis de salud global, hasta este momento se han documentado 16,950,407 casos con 664,961 fallecimientos. En México, a partir del primer caso reportado el 28 de febrero del año en curso, se han acumulado 408,449 más y 45,361 fallecimientos.10,11
Bajo este escenario, en trabajos similares a través de una encuesta, se han identificado cambios en las condiciones de trabajo, así como necesidades para reforzar la seguridad del profesional y reducir riesgo en la atención quirúrgica. Lo que destaca es que a pesar de una situación crítica y de la incertidumbre, la actividad profesional continúa buscando dar la mejor respuesta a este desafío.12,13
MATERIAL Y MéTODOS
Para tener un panorama de la práctica del cirujano general ante la pandemia de COVID-19, se realizó un estudio observacional descriptivo, apoyado en una herramienta de encuestas digitales (Survey Monkey®), resultado de un trabajo colaborativo de la Asociación Mexicana de Cirugía General y la Fundación Academia Aesculap México. La encuesta estuvo integrada por 60 preguntas con los puntos considerados de mayor relevancia, revisada y validada por cinco cirujanos generales, con los siguientes apartados: datos demográficos, características del hospital donde laboran, práctica quirúrgica, equipo de protección personal y COVID-19; se envió a cirujanos generales de la base de datos de la Asociación Mexicana de Cirugía General, reforzada en redes sociales del 11 al 30 de mayo de 2020.
Se realizó un muestreo probabilístico con análisis de las variables incluidas en la encuesta.
RESULTADOS
La encuesta fue contestada por 723 cirujanos de las 32 entidades federativas, con mayor representación de la Ciudad de México (20.50%), la cual resultó como la entidad con mayor afectación tanto en el número de contagios, personas confirmadas de COVID-19 y fallecimientos. Los resultados completos se muestran en los siguientes cuadros: I. Datos demográficos y actividad profesional, II. Características del hospital donde labora, III. Práctica quirúrgica, IV. Equipo de protección personal y V. COVID-19.
DISCUSIóN
Datos demográficos y actividad profesional (Tabla 1). Con los resultados obtenidos fue posible realizar un análisis de las condiciones laborales de los cirujanos generales en México ante esta pandemia COVID-19.
En relación con el grupo de edad y género, corresponde a un patrón previamente identificado en la comunidad quirúrgica (Cote Estrada Lilia. Encuesta de la Alianza por la Seguridad del Paciente Quirúrgico (AMCG- FAAM) abril 2019). Respecto a las condiciones de salud o comorbilidades, la prevalencia de diabetes mellitus es menor en relación con la población general (5.91 vs 7.5%); en cuanto a la hipertensión arterial, es semejante al referente nacional (23.42-23.6%), en sobrepeso y obesidad se identifican diferencias, (35.64 vs 39.7%), siendo más notoria en obesidad (8.96 vs 29.9%).14-16
En 128 encuestados se reportó otro factor de riesgo, de los que destacan 12 con tabaquismo, 10 con asma bronquial, seis con cáncer y tres con cardiopatía.
Dentro de la encuesta se utilizó una herramienta digital diseñada por el Instituto Mexicano del Seguro Social "Calculadora para evaluar el nivel de gravedad a la salud en caso de padecer COVID-19". En los resultados sobresale que 31.80% de cirujanos tuvieron nivel "alto" y 8.35% "muy alto" en una población mayoritariamente masculina (79.61%), con más de 50 años en 37.34% y la hipertensión que ya fue comentada son los principales factores de riesgo estudiados para COVID-19.17
Es evidente que la actividad profesional se ha visto afectada, lo que ha restringido la práctica quirúrgica, tanto en el entorno público (28.51%) como en el privado (31.13%), con consecuencias relevantes, situación que se analizará con mayor detenimiento en otro apartado. También es muy importante resaltar los cambios drásticos y el impacto en los profesionales en formación (estudiantes de medicina y enfermería) al reducir su asistencia a los hospitales en 83.86%; no es menor la afectación para los residentes, quienes han centrado sus actividades en las guardias en 60% y éstas son más espaciadas en 18.82%, limitando así su entrenamiento quirúrgico; aunque han transcurrido unos meses desde el inicio de esta situación crítica, la repercusión ha sido importante, se ha recurrido a reestructuraciones en los programas quirúrgicos para optimizar la fuerza laboral y, al mismo tiempo, aplicar las medidas de prevención como el distanciamiento físico y reducir riesgos, entonces, para el médico en formación, las actividades de capacitación y entrenamiento han sido modificadas, lo que ha obligado a realizar cambios rápidos y drásticos con mayor flexibilidad y determinación para continuar con un programa, condición que requiere el estudio y el análisis a mayor profundidad que seguramente modificará los modelos de educación hasta ahora vigentes.18,19
Características del hospital (Tabla 2). Los cirujanos encuestados laboran en hospitales de Seguridad Social en 78.80% y hospitales privados 11.64% de las 32 entidades federativas; la mayoría en contacto con pacientes sospechosos o COVID positivos, ya que realizan su práctica en hospitales COVID (52.52%), catalogados de esta manera por una disposición gubernamental como parte del Programa de Reconversión Hospitalaria COVID-19, con el propósito de incidir en la prevención y control de la pandemia por la enfermedad del virus SARS-CoV-2 en México.20 Sin embargo, en los hospitales que no tienen esta categoría, 81.31% cuenta con una sección especial para la atención de estos pacientes; con triaje respiratorio en 94.23%.
En cuanto a la infraestructura hospitalaria, resaltan los siguientes datos: en una tercera parte (33.15%) cuentan con entre 20 y 100 camas, con menos de 20 camas de Cuidados Intensivos en 50.21%; los pacientes graves con intubación están ubicados en 66.50% en la Unidad de Cuidados Intensivos, pero también están distribuidos en otras servicios como Medicina Interna, Urgencias y en áreas adaptadas (46.02%). Es importante resaltar que además del equipamiento suficiente en las áreas antes mencionadas, es indispensable contar con personal capacitado. Respecto al área quirúrgica, en su mayoría cuenta con menos de cinco salas de operaciones (51.05%) y de cinco a 10 (34.87%) y 41.01% de éstas se han dispuesto como salas exclusivas para pacientes con sospecha de COVID. De las medidas recomendadas para reducir el riesgo de contaminación en las salas de operaciones, está el uso de presión negativa, que en este caso sólo 20.76% cuenta con este recurso; otra medida es su desinfección, 52.51% conoce qué sustancias son utilizadas, en 77.72% es hipoclorito de sodio y en 7% es peróxido de hidrógeno.
Una sala de operaciones con presión positiva con cambios de aire podría eliminar el virus del ambiente; no obstante, la presión negativa es crucial con una situación semejante a la pandemia de COVID-19, es posible implementar este sistema con adecuaciones relativamente sencillas, pero es importante señalar que no es la única medida y se deben tomar en cuenta otras acciones complementarias con el uso adecuado del equipo de protección personal (EPP).21,22 Otra medida importante es la desinfección de la sala de operaciones, para lo cual es indispensable utilizar la sustancia y el procedimiento idóneo; los desinfectantes de superficies recomendados para inactivar en forma eficaz el SARS-CoV-2 son etanol al 62-71%, peróxido de hidrógeno al 0.5% o hipoclorito de sodio al 0.1%.23,24
Práctica quirúrgica (Tabla 3). En los primeros días de marzo 2020, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), y las principales sociedades quirúrgicas de mundo, incluyendo la Asociación Mexicana de Cirugía General, recomendaron cancelar o reprogramar cirugías electivas y cambiar éstos a entornos ambulatorios, cuando esto fuera posible.25 La reacción de los médicos fue restringir la atención a casos de emergencia y posponer los procedimientos quirúrgicos electivos en todas las disciplinas a excepción de Oncología. En consecuencia, se restringió o canceló la cirugía no urgente, no esencial o electiva, en donde el cirujano y el paciente pueden considerar que es posible esperar por un tiempo de dos o tres meses sin consecuencias (Figura 1).
Aun cuando el retraso en la cirugía electiva puede convertirse en un problema serio en el contexto de las posibles implicaciones adversas para la salud, ésta es de las principales recomendaciones, llama la atención de nuestra encuesta mexicana que sólo en la cuarta parte de hospitales (25.16%) se redujo 60-100%, en casi la mitad de los centros hospitalarios (47.22%) sólo se realiza cirugía de urgencias, y casi 20% de los hospitales continuó con la cirugía electiva programada haciendo caso omiso a las recomendaciones, con el riesgo que esto implica para los equipos quirúrgicos, en caso de no contar con el equipo de protección personal y para el mismo paciente. Las cirugías mayormente realizadas en la encuesta fueron colecistectomía y apendicetomías con casi 90% y la cirugía de trauma en más de 6%, básicamente cirugías de urgencia; las hernioplastías ocuparon un mínimo del espacio.
En las primeras 12 semanas de confinamiento de acuerdo con cálculos publicados, se han cancelado casi 30 millones de procedimientos electivos a nivel global y casi 200 mil solamente en México.4 Muchas cancelaciones han sido por afecciones benignas; sin embargo, más de 80% de las operaciones de cáncer se han pospuesto.26
Los riesgos asociados con cirugía y COVID-19 deben ser cuidadosamente balanceados contra los que existen al retrasar la cirugía en forma individual para cada paciente.
De acuerdo con un artículo publicado en Lancet, sobre las posibles complicaciones en cirugía electiva con COVID positivo o desconocido y que después fueron diagnosticados, los pacientes operados presentaron una morbilidad de 51% con neumonía y/o síndrome de dificultad respiratoria aguda o necesitaron ventilación inesperada en los 30 días posteriores a la operación.27
En cuanto a la cirugía de mínima invasión (CMI), en la encuesta llama la atención que 26.74% no la realiza dentro de sus hospitales, lo que habla de la realidad de los centros hospitalarios en México, con faltante de equipo laparoscópico. Destaca un 36% de los que sí realizan cirugía laparoscópica que utilizaron algún mecanismo de filtración del CO2, en 29.34% son sellos de agua (improvisados y de eficacia aún no comprobada) y casi 50% utilizan filtros de entrada y salida del neumoperitoneo, no especificando cuáles pero, hasta el momento, son lo más utilizados en nuestro país y el mundo.28
Vale la pena recordar las principales recomendaciones: usar un sistema de succión cerrado, evitar incisiones redundantes, utilizar trocares sin fugas, como los de globo, evitar crear una fuga para la evacuación de humo, aspirar todo el neumoperitoneo antes de recuperar una muestra, al final del procedimiento antes de retirar los trócares o antes de conversión a cirugía abierta; en caso de falta de habilidades y materiales adaptados que permitan una intervención quirúrgica laparoscópica segura, se debe preferir la laparotomía.29
Por otro lado, los encuestados manifiestan que la prueba diagnóstica polimerasa de reacción en cadena (PCR) como medición preoperatoria sólo se realiza en 1.22%; pese a que se ha recomendado realizar pruebas diagnósticas PCR y/o tomografía axial de tórax (cirugía de urgencia) a todos los pacientes que vayan a ser intervenidos con propósito de seleccionar el mejor tratamiento disponible para el paciente, y cuando ya esté infectado evitar un agravamiento de su situación respiratoria, debido a la intubación y a la agresión quirúrgica; además, favorece la elección de la vía de abordaje (laparoscopia o laparotomía) y para que el personal de salud tome las medidas de protección necesarias para evitar los posibles contagios, ya que existen reportes de positividad en cirujanos de 23.5% y residentes 26.6%.30-32
Equipo de protección personal (EPP) (Tabla 4). El EPP es indispensable en la prevención de contagio durante la pandemia COVID-19, máxime en los profesionales de la salud que se encuentran en la primera línea de contacto con personas enfermas y en algunos casos de gravedad, en quienes la carga viral es alta. Los resultados de la encuesta denotan que el EPP es proporcionado por la institución donde laboran en 39.27% que, a su juicio, no es de calidad adecuada y es incompleto; por otro lado, en su mayoría, 48.45% de los profesionales de la salud lo tienen que adquirir con sus recursos personales. Ante esta situación, Cirujanos por México "Uniendo esfuerzos" ha reunido a varias organizaciones médico-quirúrgicas lideradas por la Asociación Mexicana de Cirugía General, con el propósito de otorgar apoyo a cirujanos en las entidades federativas con mayores necesidades; a la fecha se han entregado 1,878 caretas faciales y 1,958 respiradores KN95 en el Estado de México, Colima, Mérida, Cancún, Ciudad de México, Veracruz, y Guerrero.**
** Torres Cisneros Roberto. Cirujanos por México registro de donación de Equipo de Protección Personal junio 2020.
El EPP completo utilizado por los cirujanos es de 53.44%, en forma adicional bata impermeable 29.55% y con overol 17.01%; consideran necesario capacitación para colocación y retiro del EPP 81.46%; sin embargo, 38% han obtenido la capacitación a través de redes sociales y medios de comunicación. La protección respiratoria se ha convertido en la primera línea de defensa vital; el respirador N95 es el utilizado con mayor frecuencia (48.87%), es un dispositivo desechable; no obstante, ante la crisis, es posible su reúso bajo protocolos establecidos de descontaminación que en general se realizan en la Central de Esterilización, pero en este caso, esta acción la realizan los cirujanos (48.54%).
El respirador N95 ha sido el dispositivo con mayor presencia durante esta pandemia, ya que representa la protección para el profesional de la salud y una reducción importante de riesgo de infección, al filtrar 95% de las partículas aéreas, los procesos de descontaminación recomendados son el calor, gas plasma y rayos ultravioleta.33
La disponibilidad de material adecuado y EPP suficientes ha sido uno de los temas más relevantes desde el inicio de la pandemia, debido al desabastecimiento a nivel mundial34 (Figura 2).
Otra medida de prevención importante es la higiene de manos, pues evita la contaminación cruzada que, al tocar cualquier superficie o dispositivo contaminado, puede facilitar el transporte del virus hacia la boca, nariz y ojos; afortunadamente, en 85.29% se cuenta con los insumos. El lavado con agua y jabón es la práctica de mayor frecuencia (60.08%) y la percepción de un incremento en el cumplimiento fue de 96.61%. Durante los últimos cinco años, en México se ha trabajado de manera intensiva a través de campañas institucionales y gubernamentales para fomentar y consolidar el incremento de higiene de manos y que se convierta en un hábito para reducir las infecciones asociadas a la atención de la salud. En un estudio relacionado con el cumplimiento de higiene de manos en servicios quirúrgicos, tan sólo alcanzó 9%;10 estábamos en la búsqueda de las mejores estrategias para lograr este propósito, pero lejos estábamos de imaginar que un virus podría ser el motor de este cambio.
COVID-19 (Tabla 5). En relación con los profesionales de la salud con mayor afectación, fueron los médicos 43.26% y enfermeras 39.65%, el servicio más afectado es Urgencias (43.26%), los servicios quirúrgicos (9.57%), en cuanto a la especialidad urgenciólogos (39.27%), mientras que los decesos de cirujanos generales fue identificado en 6.90%.
El personal de salud se ha visto afectado de manera importante durante esta pandemia, un reporte señala un total de 39,032, personal de enfermería 41% y médicos 30% con 584 defunciones.35
En el presente estudio, se revisaron algunos puntos en relación con el impacto psicoemocional generado por la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en el entorno laboral de los cirujanos encuestados.
No existen reportes previos en la literatura sobre la discriminación sufrida por el personal de salud, cirujanos, internistas, enfermeras, etcétera, que por el cumplimiento de su deber profesional han tenido que atender pacientes con COVID-19. Nuestro estudio encontró que 11.98% (84/701) de los encuestados aceptó haber sido víctima de discriminación social, lo que puede traducirse como rechazo de la población no médica, ante el miedo y la ignorancia de que el personal médico pueda ser vector de transmisión de la enfermedad a la comunidad.
El síndrome de burnout es un trastorno emocional asociado al estrés causado por el ambiente laboral. Se caracteriza por fatiga emocional, cinismo organizacional, baja productividad, insatisfacción en el trabajo, despersonalización e incremento de la tasa de errores médicos.36 Shanafeld y colaboradores, en un estudio con 7,905 cirujanos recién graduados, encontraron una prevalencia de 70% de fatiga emocional preexistente al COVID-19.37 En el presente estudio, 46.2% (322/697) de los cirujanos encuestados aceptó presentar fatiga al momento de despertarse e iniciar otra jornada de trabajo. El 57.22% (400/699) de los cirujanos encuestados aceptó sentirse emocionalmente agotado al realizar su práctica médica durante la pandemia COVID-19.
Las condiciones diarias ante las eventualidades son cambiantes. El escenario quirúrgico se modifica entre cada paciente, aun tratándose de la misma enfermedad, por lo que el cirujano debe desarrollar obligadamente entre sus competencias no técnicas, una enorme capacidad de adaptación y resiliencia. En un estudio de la Universidad de Cincinnati, en 2019, se estudió la correlación entre síndrome de burnout y resiliencia en 103 residentes de Cirugía General. Se encontró una asociación directa entre la presencia de burnout y la capacidad de adaptación y resiliencia desarrollada con el paso de los años de práctica quirúrgica.38 En nuestro estudio, 20.8% (146/702) de los cirujanos encuestados se ha adaptado fácilmente a las nuevas condiciones de vida y trabajo quirúrgico ante la llegada de COVID-19. En contraste, 1.28% (9/702) reconocieron que les ha sido imposible la adaptación a las medidas de protección permanente y al incremento de éstas en el uso de EPP. Interesante resulta también que casi la mitad de los encuestados (49.57%, 348/702) consideraron que la llegada de COVID-19, les ha complicado lograr un equilibro entre el trabajo profesional y familiar, ya que muchos cirujanos que tratan pacientes con COVID-19 diariamente y que están en la línea de primer contacto, han tenido que aislarse sin ver a sus familias por meses.
En México, no existen estudios previos que hayan evaluado la prevalencia de burnout en la población de cirujanos generales del país, por lo que nuestro estudio es el primero en explorar este aspecto de la vida de nuestra especialidad. Sin embargo, al no existir estudios epidemiológicos previos, no es posible distinguir entre la prevalencia previa de estos rasgos en la era pre-COVID y la post-COVID, lo que motiva a próximos estudios dirigidos específicamente a explorar estas condiciones.
CONCLUSIONES
La pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 ha constituido un gran reto en la medicina contemporánea, ningún Sistema de Salud visualizaba un problema de tal magnitud y, por ende, no estaba preparado; no obstante, ha sido indispensable tomar decisiones e implementar acciones en respuesta a las necesidades surgidas de esta crisis sanitaria, en el mismo sentido, los profesionales de la salud han sido afectados tanto en el terreno personal, profesional y familiar. El presente estudio muestra un panorama en la práctica del cirujano general en México en un escenario particular, que obliga más que nunca a cambios radicales al necesitar redefinir roles, adecuar programas, precisar y diseñar estrategias con la adaptación y resiliencia necesarias, sin olvidar priorizar la seguridad para el paciente y para los profesionales de la salud.
AGRADECIMIENTOS
Fundación Academia Aesculap México. Mtra. Verónica Ramos Terrazas, Psic. Jorge Núñez Herrera, Lic. Isaac Asher Ramos Hernández y Lic. Erika N. Mendoza Flores.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
PAHO WHO declares new coronavirus outbreak a public health emergency of international concern. https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=15706:statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-2005-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-2019-ncov&Itemid=1926&lang=es.
Nassar AH, Zern NK, McIntyre LK, Lynge D, Smith CA, Petersen RP, et al. Emergency restructuring of a general surgery residency program during the coronavirus disease 2019 pandemic The University of Washington Experience. JAMA Surg. 2020;155:624-627. file:///C:/Users/cotelimx/Downloads/jamasurgery_nassar_2020_sc_200001.pdf.
Española de Cirujanos. Positioning documents and recommendations of the ACS in relation to surgery and COVID-19 j aecirujanos.es [Internet] [Accessed 1 Apr 2020]. Available at: https:// www.aecirujanos.es/Documentos-de-posicionamiento-yrecomendaciones-de-la-AEC-en-relacion-con-la-cirugia-yCOVID19_es_1_152.html.
AFILIACIONES
1 Asesor Académico en Seguridad del Paciente, Fundación Academia Aesculap México. Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
2 Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
3 Secretario General de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
4 Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
5 Presidente del Consejo Mexicano de Cirugía General.
CORRESPONDENCIA
Dra. Lilia Cote Estrada. E-mail: liliacote@hotmail.comRecibido: 20/06/2020. Aceptado: 15/07/2020