Valdez MD

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 7
Paginas: 146-150
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RESUMEN

Objetivo: Evaluar el impacto del expediente clínico electrónico en la calidad de los expedientes en un hospital privado.
Sede: Hospital San Ángel Inn Chapultepec 3er nivel de atención, México, D.F.
Diseño: Estudio comparativo, descriptivo, transversal, retrospectivo.
Análisis estadístico: Estadística descriptiva y chi cuadrada de Pearson.
Material y métodos: Análisis de expedientes clínicos registrados durante el 2010, divididos en dos grupos: de enero a marzo (sin expediente electrónico) y de octubre a diciembre (con expediente electrónico). Variables evaluadas: existencia de notas exigidas por la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, su adecuado llenado, legibilidad de la redacción, ficha de identificación, hora y la fecha en las notas, firmas de los redactores, el uso de abreviaturas y el estado físico del expediente.
Resultados: Se analizaron 2,416 expedientes, primer trimestre con 1,182 (grupo A) y cuarto trimestre con 1,234 (grupo B). Se evidenció mejoría en el llenado de expedientes usando el electrónico en los registros de fecha y hora, identificación del paciente, firmas de médicos y enfermeras, legibilidad de la redacción y el buen estado físico de los documentos. No hubo cambios importantes en la elaboración del consentimiento informado y en el uso de abreviaturas. Finalmente hubo más deficiencias usando el electrónico en la historia clínica, el resumen clínico de egreso.
Conclusiones: Aunque en general hubo una mejora en la calidad de los registros clínicos con la herramienta electrónica, persiste el uso de abreviaturas, el llenado incompleto de los formatos y deficiente elaboración de la historia clínica, fenómenos dependientes de las accciones de quienes elaboramos estos documentos.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

1. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html

2. Valdez MD. Prescripción y escritura correcta de órdenes médicas. En: Pérez Castro VJ. Seguridad del Paciente, una Prioridad Nacional. México, D.F. Editorial Alfil, 2009: 21-28.

3. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010. Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5158349&fecha=08/09/2010

4. Esper GJ, Drogan O, Henderson WS, Becker A, Avitzur O, Hier DB. Health information technology and electronic health records in neurologic practice. Neurol Clin 2010; 28: 411-427.

5. Simon SR, McCarthy ML, Kaushal R, Jenter CA, Volk LA, Poon EG, et al. Electronic health records: which practices have them, and how are clinicians using them? J Eval Clin Pract 2008; 14: 43-47.

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7. http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/pns_version_completa.pdf.