2025, Número 2
Sarcoma de Ewing extraóseo intradural extramedular: reporte de caso
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10.35366/119623
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 22
Paginas: 126-132
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RESUMEN
El sarcoma de Ewing (SE) es una tumoración maligna que generalmente se presenta en varones de edad pediátrica. Su localización en el cuello es rara, siendo excepcional la presentación de forma extraósea en dicha zona (3.4%), más aún si es intradural extramedular. La presencia de un cuadro clínico inespecífico dificulta su detección temprana, la cual tiende a darse cuando el tumor produce compromiso medular, que amerita abordaje quirúrgico urgente. Presentamos el caso de una paciente femenina de 49 años con cervicalgia de dos años de evolución, que posterior a una agudización sintomática con duración de un mes, presentó hemiparesia derecha y pérdida de control de esfínteres. El abordaje diagnóstico con resonancia magnética mostró abombamiento multidireccional de anillo fibroso de 300 × 300 × 100 mm, localizado en C3-T1 que comprimía el saco dural más compromiso neuroforaminal bilateral. Manejo quirúrgico por medio de abordaje cervical posterior más estabilización a masas laterales de C3 a C7, con un reporte histopatológico de sarcoma de Ewing complementado con detección de la translocación t(11;22)(q24;q12) de EWSR1. Posterior a la cirugía, la paciente mostró mejoría con independencia para actividad laboral y vida diaria.ABREVIATURAS:
- ED = escala de Daniels
- FISH = hibridación fluorescente in situ (Fluorescence In Situ Hybridization)
- RM = resonancia magnética
- SE = sarcoma de Ewing
- SEE = sarcoma de Ewing extraóseo
- SEEIE = sarcoma de Ewing extraóseo intradural extramedular
- SOE = sarcoma óseo de Ewing
- TNP = tumor neuroectodérmico primitivo
INTRODUCCIóN
El sarcoma de Ewing (SE) fue descrito por primera vez en 1921 por James Ewing; en la actualidad engloba una diversa familia de tumores que comprenden al sarcoma óseo de Ewing (SOE), el SE extraóseo (SEE), tumores neuroectodérmicos primitivos (TNP) periféricos, el tumor de Askin (TNP de la pared torácica) y el SE atípico.1,2 Representa el segundo tumor óseo maligno más frecuente, con predicción por el sexo masculino; afecta principalmente a niños y adolescentes, siendo hasta el 95% de los pacientes menores de 25 años. Además de la edad, presentar raza caucásica como antecedente de macrosomía al nacimiento, han sido reportados por la literatura como factores de riesgo.3-5 Se origina comúnmente en huesos largos (47%) (destacando la diáfisis del fémur y tibia), pelvis (19%) o costillas (12%); sin embargo, puede aparecer también en tejidos blandos.3,6
En México, los datos epidemiológicos muestran similitudes con lo reportado por literatura internacional. Acorde al Registro de Cáncer en Niños y Adolescentes, del subgrupo de tumores óseos, 27.1% correspondió a SE, figurando como el segundo tumor óseo más frecuente (después del osteosarcoma); asimismo, el sitio de aparición con mayor prevalencia correspondió a los huesos largos de la extremidad inferior (31.03%).7 El tamaño y la localización tumoral determinan la sintomatología del SEE; mientras que la presencia de dolor localizado, edema o pérdida de peso, se correlaciona más con el SOE.8
Característicamente, presenta la translocación balanceada t(11;22)(q24;q12), donde 80-90% de los pacientes manifiestan un reordenamiento que fusiona el gen de la región 1 del punto de rotura del SE (EWSR1) en el cromosoma 22 , con el factor de transcripción 1 de integración de leucemia de Friend (FLI1) en el cromosoma 11, originando la proteína de transcripción de fusión EWSR1-FLI1, ésta provoca expresión de genes de la cresta neural en diversas estirpes celulares que promueve el desarrollo tumoral.9,10
El diagnóstico es complejo, siendo necesaria la confirmación mediante estudio histopatológico. En el microscopio óptico se observan células pequeñas, azules, redondas, con núcleos hipercromáticos basófilos centralmente colocados.11-13 Inmunohistoquímicamente, la expresión prominente en la membrana de CD99 (97% de los casos), NKX2.2, CD56 y sinaptofisina, respaldan el diagnóstico.6,13 La literatura actual reporta como el estándar de oro, la identificación de la translocación de EWSR1 por técnica hibridación fluorescente in situ (FISH) o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).8,14,15 En esta patología los estudios de imagen pueden ser usados para orientación diagnóstica, más no sustituyen el diagnóstico histopatológico. La radiografía simple expone datos de osteólisis permeativa, laminación perióstica ("piel de cebolla"), elevación perióstica causada por masa tumoral ("triángulo de Codman"), aunado a lesiones óseas destructivas con circunscripción débil ("patrón apolillado"). Mientras que la resonancia magnética (RM) exhibe una masa tumoral sólida en el hueso con baja intensidad de señal en fase T1 y alta intensidad de señal en fase T2, con una zona de transición pronunciada en la porción ósea del tumor.3,4,16
Es importante la detección como tratamiento temprano de las metástasis, ya que hasta el 20% está presente al momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más afectado. El impacto recae en la disminución de la tasa de supervivencia a cinco años de 40 a 20% cuando existe metástasis.1,17
El plan de tratamiento debe adaptarse a la edad del paciente, la ubicación, extensión, tamaño y viabilidad de extirpación total del tumor, entre otros factores.3 A menos que los procedimiento quirúrgicos no sean obligatorios durante el diagnóstico (compresión medular), generalmente el tratamiento inicial implica quimioterapia (QT) de inducción con vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido, durante seis ciclos con intervalos de dos a cuatro semanas; para proceder a la resección local del tumor, cuando ésta no es posible, se opta por radioterapia (RT) (dosis de 45 a 54 Gray).1,2,4,18
PRESENTACIóN DEL CASO
Se trata de una paciente femenina de 49 años de edad, con antecedente de importancia la resección de un ganglio cervical (sin especificar lado) hace 12 años, cuyo resultado histopatológico fue negativo para neoplasia. La paciente negó transfusiones, alergias, así como enfermedades crónico-degenerativas. Mencionó antecedentes oncológicos familiares de cáncer de páncreas (tío paterno), cáncer de colon y de médula ósea no especificado (abuelo materno).
Durante el interrogatorio directo, refirió el inicio de su padecimiento denotando una cervicalgia con dos años de evolución, intermitente, exacerbada al realizar actividad física, que presentaba mejoría parcial con reposo y analgésicos orales. Un mes previo al ingreso a nuestro servicio, acudió con médico facultativo por agudización de cervicalgia, siendo solicitada una RM simple de columna cervical que reportó una neoformación cervical. Tres semanas después, presentó hemiparesia derecha y pérdida del control de esfínteres, por lo cual acudió a nuestro hospital para valoración. La exploración física reveló en la extremidad superior derecha una fuerza 3/ 5 en escala de Daniels (ED), sensibilidad 1/2 de C5 a distal, asimismo signo de Hoffman positivo. La extremidad inferior derecha mostró fuerza 3/5 ED, más hiperreflexia en reflejos de estiramiento muscular L4 y S1. Se observó limitación a la marcha como bipedestación a expensas de debilidad en extremidad inferior derecha. Por lo anterior, se solicitó una RM simple de columna cervical y torácica, la cual evidenció abombamiento multidireccional de anillo fibroso de 300 × 300 × 100 mm, localizado en C3-T1 que comprimía el saco dural, lo que ocasiona compromiso neuroforaminal bilateral con raíces intracanaliculares, articulaciones cigapofisarias y unciformes con esclerosis e hipertrofia facetaria de todo el segmento, condicionando estenosis foraminal bilateral desde C4-C5 hasta C7-T1 (Figura 1).
Debido al tamaño de la tumoración, su localización, así como al compromiso funcional de las estructuras anatómicas, se decidió un manejo quirúrgico con diagnóstico preoperatorio de tumor intrarraquídeo extradural en estudio, aunado a conducto cervical estrecho en C4-C6. Se optó por un abordaje cervical posterior más estabilización de masas laterales de C3 a C7 con colocación de injerto óseo heterólogo (Figuras 2 y 3).
El acto quirúrgico se llevó a cabo sin complicaciones. Se envió una biopsia de la tumoración para su estudio histopatológico (Figura 4), el cual reportó que se trataba de una neoplasia de células pequeñas redondas y azules, con inmunofenotipo: CD99+, S100+, SOX10−, GFAP−+, TLE1+ (focal), sinaptofisina+ (débil). Lo anterior conllevo a realizar una FISH que determinó positiva la translocación t(11:22). Integrando la localización tumoral más los resultados de anatomía patológica, se concluyó el diagnóstico final de sarcoma de Ewing extraóseo intradural extramedular (SEEIE).
Posterior al manejo quirúrgico, el esquema terapéutico se complementó con rehabilitación y derivación al Servicio de Oncología, que la consideró candidata a radioterapia de consolidación (25 sesiones con acelerador lineal fotones de energía 6 milivoltios por técnica conformacional tridimensional en médula espinal) y quimioterapia; esta última no fue aceptada por la paciente debido a razones personales. En la última evaluación a 16 meses del evento quirúrgico (Figura 5), la paciente presentó marcha eubásica, tolerancia en arcos de movilidad de columna cervical, ausencia de cervicalgia, recuperación de fuerza y movilidad (tanto extremidades superiores como inferiores presentan sensibilidad 2/2 de C5 a distal bilateral, fuerza 5/5 ED). Actualmente nuestra paciente está reincorporada a sus actividades de la vida diaria, continua en rehabilitación, practica yoga y natación.
DISCUSIóN
Mencionado inicialmente en 1969 por el Dr. Melvin Tefft, el SEE representa aproximadamente 20-30% de la familia de SE, siendo excepcional su localización en la columna vertebral (3.5%); de éstos, 20-24% son extramedulares intradurales. En lo epidemiológico, comparte con el SOE predilección por sexo masculino y las extremidades como zonas más afectadas, pero la edad al diagnóstico es mayor (29-32 años).9,13,19 Cuando su origen es medular, se presenta como una masa de tejido blando comúnmente paravertebral; con una clasificación ya sea de tipo sacral (de carácter agresivo resistente a tratamiento) o no sacral (que abarca la región lumbar, tórax, y columna medular), que debido a su ubicación puede mimetizar otras entidades (schwannomas, neurofibromas, meningiomas, metástasis).11,12,20
La sintomatología del SEE en la región cervical varía acorde al grado de compresión y al nivel de ubicación medular; pero la ausencia de signos y biomarcadores específicos propios de las primeras etapas, aunado al rápido crecimiento en un corto periodo de tiempo, conlleva al diagnóstico en etapas avanzadas, tan pronto estos tumores agresivos compriman estructuras circundantes, provocando síntomas.6,14,20 Parestesias (67%), paresia (67%), cervicalgia (33%) e incontinencia urinaria (33%), conforman con mayor prevalencia el cuadro clínico al presentarse la lesión en cervicales; su progresión es gradual (de uno a 12 meses ), con promedio de 42 días desde la agudización sintomatológica hasta la primera operación.14,21 Otros síntomas descritos son limitación a la movilización cervical, déficit del estado neurológico, hiporreflexia.1,13 Lo expuesto previamente, es compatible con lo acontecido en nuestro caso: agudización sintomatológica que evolucionó en un corto periodo de tiempo a una disfunción neurológica compuesta por los síntomas predominantes acorde a lo reportado, donde la particularidad de este caso recae en un sexo infrecuente (femenino en lugar de masculino) además de una edad mayor de presentación (cuarta década de la vida en lugar de tercera o segunda), contrario a lo publicado con anterioridad.
No se han reportado signos imagenológicos específicos para el SEEIE, aunque por lo general en la radiografía simple esta neoplasia maligna se describe como una tumoración de tejidos blandos no calcificados bien circunscritos.1 En coligación, la RM (modalidad de imagen preferida para detección tumoral) muestra una señal isointensa a hiperintensa en fase T1 e hiperintensa en fase T2; acorde al tamaño los tumores más pequeños parecen homogéneos, mientras los más grandes de apariencia heterogéneos subsecuente a hemorragia o necrosis en áreas internas.20
Llegar al diagnóstico del SEEIE es un reto; necesita una correlación cuidadosa entre la historia clínica, citomorfología, histopatología, análisis inmunohistoquímico y molecular. Si la ubicación del tumor es inusual, verbigracia la paciente del caso, la realización de estudios más finos (FISH) para detectar la translocación característica se convierte en un parteaguas dentro del proceso.11
Similar al caso presentado, el debut clínico tumoral con manifestaciones neurológicas de forma aguda es el factor decisivo en su tratamiento, pues sólo la descompresión quirúrgica rápida proporcionará las mejores posibilidades de restauración en tales casos.3 En este momento no existen guías mexicanas, ni alguna otra aceptada por la gran mayoría de países, que describan en específico el abordaje o tratamiento del SEEIE, lo que implica la obtención de información basado con asiduo de reportes de casos. Múltiples autores recomiendan una estrategia de tratamiento para el SEE con la combinación de quimioterapia más cirugía, o en casos selectos radioterapia postoperatoria.19 El objetivo de emplear quimioterapia neoadyuvante es eliminar micrometástasis visibles junto la reducción en tamaño de tumores primarios, para facilitar su resección quirúrgica.19 Existe un gran consenso del tratamiento local a través de la resección quirúrgica del tumor. Esta modalidad presenta ventajas adicionales, por ejemplo, la prevención de recurrencia tardía de células quimiorresistentes o la evaluación de necrosis tumoral inducida por quimioterapia; pero si la tumoración se localiza en cervicales, la cirugía mejorará el control local aunque no necesariamente significa un mayor beneficio a la supervivencia global, esto secundario a una resección tumoral extensiva difícil por las estructuras comprendidas dentro de la zona.17,19 Conjuntada con cirugía, la radioterapia neoadyuvante preoperatoria se debe considerar ante la mala respuesta a quimioterapia o un alto riesgo de márgenes quirúrgicos positivos en la escisión quirúrgica. Mientras la radioterapia postoperatoria adyuvante se recomienda en caso de márgenes positivos, enfermedad residual o mala respuesta a la quimioterapia preoperatoria, realizarla cuando la tumoración es medular, con integración del eje craneoespinal, ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresión y global.9,14,19
El pronóstico pobre del SEEIE (supervivencia libre de progresión 36.4% a un año, 36.4% a dos años y 12.1% a cinco años; tasa de supervivencia global de 72.7% a un año, 62.3% a dos años, 46.8% a cinco años) se ha intentado explicar con diversas hipótesis: la resección subtotal intralesional permite la diseminación tumoral a través del líquido cefalorraquídeo, los beneficios de quimioterapia neoadyuvante son omitidos debido a una resección quirúrgica urgente por compromiso medular, o incapacidad de obtener márgenes negativos.1,9 Los factores de peor pronóstico identificados con mayor prevalencia son: edad (pacientes > 27 años debido al riesgo de comorbilidades), raza (raza negra), tamaño (diámetro mayor de 8 cm), presencia de metástasis (un volumen tumoral > 100 cm3 tiene mayor riesgo metastásico) y la localización de ésta (mejor pronóstico en pulmones, peor en hueso); fiebre, anemia, elevación de lactato deshidrogenasa al diagnóstico, o un corto periodo de tiempo desde la instauración de síntomas, también se han reportados dentro la literatura actual.6,11,17,19,22
CONCLUSIONES
La baja incidencia del SEEIE de localización cervical, teniendo en cuenta una presentación clínica ambigua, conlleva un reto para su diagnóstico oportuno, sobre todo previo al compromiso neurológico. Asimismo, el empleo de las diversas tecnologías diagnósticas avanzadas toma un papel importante para lograr un diagnóstico completo en estas situaciones. El caso presentado invita a la comunidad médica a que todo paciente con cervicalgia de larga evolución no explicada por traumatismo reciente, le sea solicitado un estudio de imagen para lograr un abordaje completo. Así como remarcar la importancia de la cirugía de columna empleada de forma pertinente para evitar la pérdida funcional y deterioro del estilo de vida de los pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Ito S, Iizuka Y, Nishinome M, Yanagawa T, Koshi H, Tokue A, et al. Primary epidural extra-osseous Ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor of the cervical spine curatively treated by surgery and adjuvant chemoradiotherapy: a case report and review of the literature. Interdiscip Neurosurg. 2021; 23: 101013. doi: 10.1016/j.inat.2020.101013.
Muratori F, Mondanelli N, Pelagatti L, Frenos F, Matera D, Beltrami G, et al. Clinical features, prognostic factors and outcome in a series of 29 extra-skeletal Ewing Sarcoma. Adequate margins and surgery-radiotherapy association improve overall survival. J Orthop. 2020; 21: 236-239. doi: 10.1016/j.jor.2020.03.018.
AFILIACIONES
1 Residente de cuarto año de la Especialidad de Traumatología y Ortopedia. Hospital Regional Puebla (HRP), ISSSTE. Puebla, Puebla, México. ORCID: 0000-0003-4710-896X
2 Médico especialista en Traumatología y Ortopedia, HRP, ISSSTE. Puebla, Puebla, México. Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral.
3 ORCID: 0009-0001-3032-0297
4 Médico pasante del Servicio Social. Tecnológico de Monterrey, Campus Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, México. ORCID: 0000-0002-9321-4467
Conflicto de intereses: los autores no presentan conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Manuel Esaú Tamayo-Gómez. E-mail: manueltamayomd@hotmail.comRecibido: 24 de Mayo de 2024. Aceptado: 19 de Junio de 2024