2025, Número 1
Comparación de escalas predictoras de mortalidad en pacientes postoperados de pancreatoduodenectomía en población mexicana
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
Paginas: 13-20
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RESUMEN
Introducción: la pancreatoduodenectomía tiene una tasa de mortalidad entre 2 y 10%. La evaluación del riesgo de mortalidad preoperatorio permite seleccionar mejor los casos en quienes la cirugía representa mínimo riesgo y máximo beneficio. Objetivo: encontrar el mejor sistema de puntuación para predecir la mortalidad entre pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía en nuestro hospital. Material y métodos: estudio observacional, longitudinal, retrospectivo con expedientes de pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía durante 2019 a 2024. Se extrajo la información para aplicar las escalas predictivas: Whipple-ABACUS, Pitt y Pitt modificada. Se registró el estado vital del paciente a los 30 días de la cirugía. Resultados: se incluyeron 43 casos. Cinco (11.63%) fallecieron durante el seguimiento a 30 días. El área bajo la curva (AUC) estimada por cada escala fue: Pitt, AUC 0.962, intervalo de confianza 95% (IC95%) 0.907-1.000; Pitt modificada, AUC 0.955, IC95% 0.895-100; y por último, Whipple-ABACUS, AUC: 0.779, IC95% 0.610-0.948. Los mejores puntos de corte por escala para predecir muerte fueron: Pitt: ≥ 5 puntos, Pitt modificada: ≥ 3 puntos, Whipple-ABACUS: ≥ 2 puntos. Conclusiones: las escalas de Pitt y Pitt modificada son las de mayor utilidad para predecir muerte a 30 días posterior a pancreatoduodenectomía.ABREVIATURAS:
- ASA = escala American Society of Anestesiologist
- AUC = área bajo la curva (Area Under the Curve)
- AUC-ROC = Área bajo la curva de las características operativas del receptor
- IC= intervalo de confianza
- PD = pancreatoduodenectomía
- PPM = puntuación de Pitt modificada
- PPO = puntuación de Pitt
- RIC = rango intercuartílico
- ROC = característica operativa del receptor (Receiver Operating Characteristic)
- SIRS = síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
- VPN = valor predictivo negativo
- VPP = valor predictivo positivo
- WA = Whipple-ABACUS
INTRODUCCIóN
Los primeros registros sobre la pancreatoduodenectomía (PD) datan de 1909, cuando Walther Kausch realizó con éxito en Berlín la primera PD documentada en un paciente de 49 años afecto de carcinoma de papila.1,2 Esta operación fue ejecutada en dos tiempos, ya que el paciente estaba ictérico y existía el problema de sangrado (la vitamina K no se sintetizaría hasta 1939).1,2 Primero resolvió la ictericia practicando una colecistoyeyunostomía y seis semanas más tarde efectuó la resección, que consistió en la extirpación de la cabeza pancreática, parte del estómago con la primera y segunda porción duodenal, colédoco y vesícula biliar.2
A pasar de que no fue el primero en realizar una pancreatoduodenectomía, Allen Oldfather Whipple en 1935 realizó, en el Hospital Presbiteriano de Nueva York, una resección parcial de páncreas también en dos tiempos; tras años de ensayos, en 1940 logró efectuar la primera pancreatoduodenectomía con resección del páncreas en un solo tiempo.2 La intervención consistió en gastrectomía parcial, duodenectomía total, extirpación de la cabeza y parte del cuerpo pancreático, gastroenterostomía anterior terminolateral y coledocoenteroanastomosis. A partir de este momento esta intervención se conoce como "operación de Whipple".2
Este procedimiento es considerado de elección para tumores periampulares resecables,3 al que sólo pueden someterse entre 15 y 20% de los pacientes en el momento del diagnóstico.4
Bajo la denominación de tumor periampular se incluyen los cánceres que se originan dentro de los 2 cm de la papila mayor duodenal e incluyen cuatro tipos de neoplasia diferentes: ampular, biliar (segmento intrapancreático), pancreática (proceso uncinado y cabeza) y duodenal. Este grupo de neoplasias representa 0.2-5%5-7 de todos los cánceres gastrointestinales; el cáncer de la cabeza del páncreas constituye de 50 a 70% de los casos, el cáncer ampular de 15 a 25% y cada uno de los cánceres restantes, biliar y duodenal, 10% respectivamente.8,9
Este procedimiento quirúrgico es uno de los mayores retos para los cirujanos debido a la compleja anatomía, resección multiorgánica y la posterior reconstrucción con triple anastomosis sobre el tracto gastrointestinal (tracto digestivo, biliar y pancreático). Debido a su naturaleza compleja, que, aunada a los factores inherentes del paciente, este procedimiento se ha asociado a una mayor mortalidad y morbilidad perioperatoria.6
La mortalidad a 30 días después de la PD es muy variable, se estima alrededor de 1 a 5% en centros de alto volumen,10 incluso estudios recientes en hospitales de gran volumen señalan tasas de mortalidad superiores a 10%.11
Hay diferencias regionales, por ejemplo, en los Estados Unidos fue de 2.7%12 y en Latinoamérica fue de 6.5-12%.13
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación preoperatoria para ayudar a predecir la mortalidad postquirúrgica después de una PD. En 2006 se estudió a la población norteamericana y se publicó un sistema de puntuación para predecir la mortalidad después de una PD llamado Whipple-ABACUS (WA).12 Posteriormente, Lalisang-Nugroho y colaboradores validaron la puntuación de Pitt modificada (PPM) en Indonesia en 2014. La PPM utiliza sólo cinco de ocho parámetros en la versión original de la puntuación de Pitt (PPO), pero tiene mejor especificidad y sensibilidad que la original (Tabla 1).14,15
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio analítico, observacional, longitudinal y retrospectivo de pacientes sometidos a PD, entre febrero de 2019 y junio de 2024, en el Servicio de Cirugía Digestiva y Endocrina en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades No. 25. Centro Médico Nacional del Noreste, Monterrey, Nuevo León. El principal objetivo del estudio fue encontrar el mejor sistema de puntuación para predecir la mortalidad entre pacientes sometidos a PD en nuestro hospital.
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de edad con neoplasias pancreáticas, periampulares, duodenales, de vía biliar, malignas o benignas, sometidas a PD tradicional o con preservación pilórica. Fueron excluidos del estudio, aquellos con criterios de irresecabilidad tumoral durante el acto quirúrgico a los que, por este motivo, no se les pudo completar el procedimiento, y pacientes fallecidos durante el procedimiento.
Con la información necesaria fueron calculados las escalas predictivas de mortalidad.
Para su análisis se utilizó estadística descriptiva con determinación de proporciones para las variables cualitativas, así como medidas de tendencia central cuando se agruparon y resumieron variables cuantitativas continúas. La comparativa de variables cuantitativas se efectuó mediante la prueba t de Student en caso de seguir una distribución normal; en caso contrario, se optó por la prueba U de Mann-Whitney. Se construyeron tablas de contingencia para contrastar las variables cualitativas empleándose la prueba de χ2, o prueba exacta de Fisher cuando más del 20% de las casillas tuvieran recuentos menores a los esperados; en ambos casos se calcularon los intervalos de confianza al 95.
Para evaluar el grado de discriminación de cada escala pronóstica, en primera instancia se emplearon los puntos de corte basados en el estudio "¿Keep It or Leave It? Comparison of Preoperative Scoring as Mortality Predictor Post-Pancreaticoduodenectomy" por Arnetta Naomi Louise Lalisang y colaboradores.15 Posteriormente para identificar puntos de corte específicos para nuestra población, se estimó con el área bajo la curva de las características operativas para el receptor (AUC-ROC) y sus intervalos de confianza al 95% (IC95%). La calibración se estimó utilizando la razón estandarizada de mortalidad (el cociente entre las muertes observadas y las muertes predichas) y el estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. También se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de cada escala.
El nivel de significación estadística mínimo a considerar en todas las pruebas fue p < 0.05.
Todos los cálculos estadísticos fueron ejecutados mediante el software IBM SPSS versión 26 para Windows.
RESULTADOS
Se revisaron e incluyeron un total de 43 casos; 58.1% (n = 25) eran hombres y 41.9% (n = 18) mujeres. La mediana de edad fue 57 años (rango intercuartílico [RIC]: 49-70 años). La clasificación del estado físico más habitual fue la escala American Society of Anestesiologist (ASA) II (39.5%, n = 17), seguido de ASA III (37.2%, n = 16), ASA I (18.6%, n = 8), y dos casos con ASA IV (4.7%).
En cuanto a los antecedentes médicos de los pacientes, 32.6% (n = 14) padecían hipertensión arterial, 14% (n = 6) diagnóstico previo de cáncer, 7% (n = 3) tenían antecedente de cirugía cardiaca, 4.7% (n = 2) empleaban esteroides de forma crónica, y un solo caso (2.3%) con coagulopatía.
Durante la hospitalización previa al procedimiento se documentó ictericia obstructiva en 46.5% (n = 20) de los pacientes. Tres casos (7%) cumplieron criterios para síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de forma preoperatoria.
Durante el seguimiento a 30 días posterior a las PD, se registraron cinco (11.63%) defunciones. Al contrastar las características generales entre los pacientes que fallecieron en los primeros 30 días y el resto (Tabla 2), se aprecia que las defunciones tenían una edad superior (74 versus 56 años, p = 0.003), estados físicos más deteriorados (ASA III y IV) respecto a los supervivientes que tenían ASA I-II principalmente (p < 0.001); en los casos mortales, se registraron con mayor frecuencia los antecedentes de cirugía cardiaca (p = 0.006) y coagulopatía (p = 0.012). También ocurrió en mayor porcentaje el SIRS preoperatorio (33.3 versus 2.7%, p = 0.006).
Las PD efectuadas tuvieron una duración media de 516 ± 220 minutos.
Durante las PD el sangrado transquirúrgico tuvo una mediana de 775 ml (RIC: 450-1,050 ml), siendo muy similar entre los fallecidos y los supervivientes (800 versus 750 ml, p = 0.657). La mediana de duración de la cirugía fue 515 minutos (RIC: 340-620 min); este tiempo fue notablemente menor en los casos que fallecieron (240 versus 540 min, p = 0.058, Figura 1).
Las determinaciones séricas y de sangre total de forma preoperatoria consideradas para las escalas pronósticas se resumen en la Tabla 3, observándose que las medianas de creatinina, bilirrubina, fosfatasa alcalina y linfocitos se encontraban incrementadas en las defunciones respecto a los aún vivos a los 30 días.
Las medianas de los puntajes de las escalas predictivas de muerte fueron: Whipple-ABACUS 2 puntos (RIC: 1-3), el 88.4% (n = 38) tenía puntuaciones entre 0 y 3 puntos (Figura 2A). Para la escala Pitt la mediana fueron 3 puntos (2-4 puntos) y hubo una distribución de puntajes muy uniforme (Figura 2B). En la escala Pitt modificada, la mediana fue de 1 punto (0-2 puntos), concentrándose el 60.5% (n = 26) de los casos con puntajes entre 0 y 1 puntos (Figura 2C).
Se trazaron las curvas ROC para los puntajes de las tres escalas (Figura 3), y ordenadas según la mejor área bajo la curva (AUC) obtenida: Pitt (AUC 0.962, IC95% 0.907-1.000, p < 0.001), Pitt modificada (AUC 0.955, IC95% 0.895-100, p < 0.001) y, por último, Whipple-ABACUS (AUC 0.779, IC95% 0.610-0.948, p = 0.030). La Tabla 4 muestra la sensibilidad, especificidad y valores predictivos y exactitud de los mejores puntos de corte estimados con las curvas ROC para predecir muerte con cada una de las escalas, así como los empleados por investigaciones previas, siendo las más exactas (93%) la escala de Pitt (≥ 5 puntos) y Pitt modificada (≥ 3 puntos).
DISCUSIóN
Los datos obtenidos de nuestros pacientes señalan que las escalas de Pitt y Pitt modificada son las de mayor utilidad para predecir la mortalidad a 30 días de los pacientes sometidos a PD, ya que presentaron sensibilidad de 100%, es decir, fueron capaces de identificar la totalidad de casos que efectivamente fallecieron; la especificidad también fue alta, de 91.9%, superior a la del resto de escalas y puntos de corte, lo que conllevo a que ambas escalas con esos puntos de corte calculados tuvieran una exactitud de 93%.
La utilidad de ambas escalas previamente también había sido documentada por Lalisang y colaboradores, quienes efectuaron un estudio similar al nuestro que comparó diferentes escalas predictivas de muerte en pacientes de Indonesia sometidos a PD; también concluyen que las escalas Pitt y Pitt modificada son las de mayor utilidad al tener ambas una exactitud de 67.2%. Para escala de Pitt se propuso un punto de corte ≥ 3 puntos (sensibilidad: 99.9%; especificidad: 62.7%), y para Pitt modificada de ≥ 1 punto (sensibilidad: 92.9%; especificidad: 63.7%).15 Estos puntos de corte son inferiores a los que identificamos nosotros como los óptimos, en los que se logró la máxima sensibilidad y especificidad al mismo tiempo, lo cual explica porque, empleando nuestros puntos de ≥ 5 y ≥ 3, respectivamente, se incrementó la especificidad y, en consecuencia, la exactitud de la prueba en general.
Es importante recordar que la mortalidad hospitalaria depende de diversos factores, no se debe únicamente a elementos inherentes al paciente, también deben considerarse factores relacionados con la institución y personal que efectúa la cirugía, así como de los cuidados postquirúrgicos. Se han realizado muchos estudios que han analizado los resultados del volumen de pacientes hospitalizados y de proveedores en procedimientos quirúrgicos mayores.16,17 La relación entre el volumen y los resultados quirúrgicos en la cirugía pancreática ha sido bien demostrada. El volumen de pacientes hospitalizados está fuerte e inversamente asociado con las tasas de mortalidad postoperatoria.17,18
Al respecto, nuestra unidad es considerada una de las instituciones de referencia regional para efectuar tal procedimiento, por lo que fue posible lograr una baja tasa de mortalidad de 11.6%, por tanto, el personal involucrado en la atención de estos pacientes suele poseer los conocimientos y destrezas para brindar la mejor atención a estos casos y evitar los desenlaces funestos.
Aplicar estas escalas predictivas a pacientes en quienes se contempla efectuar PD puede brindar mayor certeza para detectar aquellos casos en riesgo de muerte. Sin embargo, debe puntualizarse que serán necesarios estudios a mayor escala, preferentemente multicéntricos, para poder definir un punto de corte apropiado para la mayoría de poblaciones, ya que el estimado para nuestros casos difirió del empleado en investigaciones previas.
Por último, debemos recordar a los lectores que debido a la naturaleza retrospectiva de esta investigación no se encuentra exenta de ciertos sesgos, siendo el sesgo de información el principal, ya que dependemos únicamente de los eventos registrados en el expediente médico. Un aspecto relevante a considerar es que no se tuvo control del momento en que fueron tomados los estudios de laboratorio, solamente se sabe que fueron tomados de forma preoperatoria, pero no podemos asegurar que existiera la misma diferencia temporal entre la determinación sérica y la cirugía en todos los casos, lo cual pudiera tener cierta influencia en la capacidad predictiva. Éstos serán detalles que futuras investigaciones podrían corregir con diseños de investigación prospectivos, en los que además se indique el motivo de la muerte del paciente, ya que también sería de interés conocer esa información para precisar mejor el enfoque preventivo.
CONCLUSIONES
Los resultados permiten afirmar que las escalas de Pitt y Pitt modificada son los mejores sistemas de puntuación para predecir la mortalidad entre pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía en el Centro Médico Nacional Hospital de Especialidades (CMN HE) No. 25, al tener ambas una exactitud de 93% (sensibilidad: 100%, especificidad: 91.9%). Aplicar estas escalas predictivas a pacientes en quienes se contempla efectuar una PD puede brindar mayor certeza para detectar aquellos casos en mayor riesgo de muerte.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mis maestros y coautores por su apoyo y guía en la realización de este trabajo. En espacial al Dr. Yamir Ahmed Nacud Bezies, jefe del Servicio de Cirugía Digestiva y Endocrina del Hospital de Especialidades No. 25. Centro Médico Nacional del Noreste, Monterrey, Nuevo León, su dedicación y enseñanza han sido fundamentales para alcanzar este logro.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro Médico Nacional del Noreste. Hospital de Especialidades No. 25. Monterrey, Nuevo León.
2 Residente de cuarto grado de Cirugía General.
3 Cirujano general, jefe del Servicio de Cirugía Digestiva y Endocrina.
4 Cirujano general, adscrito del Servicio de Cirugía Digestiva y Endocrina.
5 Médico pasante, Medicina General.
6 Cirujano general, cirujano oncólogo, adscrito del Servicio de Cirugía Digestiva y Endocrina.
CORRESPONDENCIA
Brandon Salas Teles. E-mail: brandon.salas@udem.eduRecibido: 12/10/2024. Aceptado: 24/02/2025