de los Santos Albores, Gabriela Rubí¹,²; Castillo González, Roberto Alejandro¹; Roque Arellano, Edmundo Israel¹; Muñetón Arellano, Jesuhá André¹; Rodríguez Bautista, Eduardo¹; Venegas Zambrano, German Ernesto³; Varela Martínez, Eliseo¹

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 14
Paginas: 465-468
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RESUMEN

Introducción: ante el desarrollo de choque séptico mucho se ha estudiado sobre cuándo usar vasopresores, esteroides y escalonamiento antibiótico, pero poco sobre el paciente que se recupera del estado de choque y el retiro del vasopresor ideal, así como cuál causa menos complicaciones. Objetivo: determinar que agente vasopresor se asocia a mayor desarrollo de hipotensión o arritmias al iniciar el retiro de estos. Material y métodos: estudio prospectivo, aleatorizado, unicéntrico. Muestra total de 44 pacientes en un hospital de tercer nivel, con diagnóstico de choque séptico en vías de recuperación, de los cuales 22 pacientes se retiraron inicialmente de norepinefrina y 22 de vasopresina. El 59.1% (n = 26) fueron hombres y 40.9% (n = 18) mujeres, ambas con comorbilidades asociadas a hipertensión y diabetes como la forma más frecuente. Resultados: se estudiaron un total de 42 pacientes, ya que dos de los integrantes iniciales fallecieron al tercer día de la suspensión de las aminas. El resultado primario fue el desarrollo de hipotensión clínicamente significativa después de la interrupción de la vasopresina o norepinefrina, así como el desarrollo de arritmias. Hipotensión se presentó en 19.04% (n = 8) del total de pacientes, arritmias en 23.80% (n = 10); la asociación de hipotensión con norepinefrina fue 16.6% (n = 7), vasopresina 2.38% (n = 1); arritmias y norepinefrina 14.28% (n = 6), vasopresina 9.52% (n = 4), con un valor estadístico de p = 0.01 (IC95%:–534.09-552.09). Conclusiones: se corrobora la hipótesis de que la vasopresina es menos arritmogénica y causa menor alteración del estado hemodinámico al retirarse de forma inicial, en pacientes que se recuperan del estado de choque séptico.

INTRODUCCIóN

La sepsis es un problema mundial que hoy sigue entre las primeras causas de muerte en el mundo, un problema que pese a los avances científicos continua sin resolver. Esto por múltiples causas como el envejecimiento de la población, así como falta de recursos económicos de las poblaciones afectadas, dificultad para la atención médica inmediata, o problemas relacionados con el incremente de enfermedades oncológicas, inmunosupresoras, entre otras. La definición de sepsis dice "sepsis es un estado de disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección o un agente infeccioso en específico".1

Este hecho no demuestra que en el ámbito de la sepsis ya no hay más por investigar; por el contrario, abre una puerta a los investigadores para refutar o reafirmar conocimientos que previamente habíamos determinados como ciertos.2

De acuerdo con una publicación científica reciente, se estima que en 2017 hubo en todo el mundo unos 48.9 millones de casos de sepsis y unos 11 millones de muertes relacionadas con ésta, lo que prácticamente representa 20% de todas las defunciones a nivel mundial. Por lo que una de las estrategias mejor documentadas ha sido la identificación temprana de la sepsis, seguida del tratamiento óptimo en la primera hora después del de la sospecha de esta patología; los estudios concuerdan que estas dos primeras impactan en la mortalidad, dando así mejores los resultados en beneficio de los pacientes hospitalizados.2,3

Ya establecido el diagnóstico, los siguientes pasos en el manejo de la sepsis, que desarrolla complicaciones inmediatas (choque séptico), serán la reanimación oportuna y eficaz, la cual se lleva a cabo con líquidos, siendo crucial para la estabilización de la hipoperfusión tisular inducida por la sepsis y el choque séptico y guiada según algunos estudios con el protocolo ROSE (por sus siglas en inglés: Resuscitation, Optimization, Stabilization, and Evacuation).4-6 Seguido casi paralelamente por el inicio aminérgico, uso de los vasopresores oportunos; según lo documentado, la norepinefrina como primera opción, durante el tiempo necesario para alcanzar una tensión arterial media ≥ 65 mmHg, o llegando a requerir de un segundo vasopresor con el desarrollo de un estado llamado choque séptico refractario, ante el que se requiere de un segundo vasopresor para su manejo e incluso, en algunos casos, de esteroide.7-9

Cuando el tratamiento optimo se alcanzó y la fase de reanimación finaliza, existen criterios clínico y bioquímicos que permiten identificar el tiempo de inicio de la optimización de líquidos, la cual dura horas a días.9 Este punto es el inicio de desescalada tanto de soluciones como de los vasopresores y al destete de estos últimos; se sostiene el hecho de que el estado de choque séptico se encuentra en resolución al suspender en su totalidad cualquier apoyo de vasopresor, pero no así la sepsis misma, que requerirá aun de continuar con antibioticoterapia y seguimiento de biomarcadores que determinen la resolución de la sepsis que desencadenó el estado de falla inicial y el choque mismo.10-11

Es en este punto, el retiro de un vasopresor, donde la literatura continua sin identificar cuál es el ideal a retirarse de forma inicial, por lo que se ha creado un conflicto entre el ámbito médico para definir cuál es el vasopresor ideal por retirar, siendo una disyuntiva puesto que los pocos estudios realizados para analizar este problema no han sido concluyentes.11-13

Hoy en día el consenso de sepsis, así como los múltiples estudios observacionales sugieren que la forma de destete de vasopresores no está definida y se sigue usando la experiencia para el retiro de cada una de estos.14

MATERIAL Y MéTODOS

Estudio prospectivo, analítico, experimental, aleatorizado, unicéntrico. El comité de investigación institucional aprobó el estudio cohorte prospectivo, con numero de aprobación: 2024-R-14. La recopilaron datos se llevó a cabo mediante el sistema de recolector creado especialmente para este proyecto, en un único hospital de atención terciaria que cuenta con 232 camas para adultos, 14 de las cuales están ubicadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se recolectó una muestra de 44 pacientes, mediante la herramienta Sealed Envelope Ltd. 2012 Power calculator for continuos outcome non-inferiority trial Available. Un total de 22 pacientes fueron destetados inicialmente de norepinefrina y 22 pacientes de vasopresina. La elección se realizó de forma aleatoria con forme ingresaron, se definió estabilidad hemodinámica posterior a las seis horas de ingreso con el uso de doble vasopresor, con un promedio de 12 horas de tiempo de destete, así como parámetros clínicos, tensión arterial sistólica (TAS) > 90 mmHg, tensión arterial media (TAM) > 65 mmHg, y frecuencia cardíaca ≤ 100, en ausencia de fiebre y con antibioticoterapia establecida, sin alteraciones ácido-base asociadas. Los pacientes eran elegibles para la inclusión en el estudio si eran mayores de 18 años, estaban ingresados en el servicio de cuidados críticos, cumplían con la definición de choque séptico de Sepsis-3 y recibieron infusiones continuas de vasopresina y norepinefrina. Fueron excluidos si alguna de estas condiciones no se había realizado, además de enfermedad renal terminal que requería diálisis, enfermedad hepática terminal o falla multiorgánica, así como si las infusiones de vasopresina y norepinefrina se suspendieron al mismo tiempo; también fueron excluido los pacientes que fallecieron dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en la UCI.

RESULTADOS

El resultado primario fue el desarrollo de hipotensión clínicamente significativa después de la interrupción inicial de cualquiera de los vasopresores en infusión (norepinefrina o vasopresina), así como de arritmias. Se estudiaron de forma inicia un total de 44 pacientes, 59.09% (n = 26) hombres y 40.09% (n = 18) mujeres. Fueron excluidos dos casos dando un total de 42 pacientes en el estudio final, y estos presentaron defunción al tercer día de suspensión de las aminas (sin relacionarse al protocolo). En cuanto a la selección de pacientes, se realizó de forma aleatorizada, simple; al ingreso a la terapia intensiva se determinó de qué pacientes se retiraría de forma inicial norepinefrina o vasopresina, con una proporción de 50% en base al protocolo establecido. El análisis de los datos de incidencia muestra que la mayoría de los pacientes, 28 (66.7%) de un total de 42, no presentaron hipotensión ni arritmia, lo que indica una baja incidencia de estas complicaciones al iniciar el retiro de aminas.

En el resultado principal, la hipotensión se presentó en 19.04% (n = 8) del total de pacientes, arritmias en 23.80% (n = 10). La asociación de hipotensión con norepinefrina fue 16.6% (n = 7), vasopresina 2.38% (n = 1); arritmias y norepinefrina 14.28% (n = 6), vasopresina 9.52% (n = 4) (Figura 1), con valor estadístico de p = 0.01 (IC95%: –534.09-552.09).

El análisis de las incidencias registradas en los intervalos de tiempo revela que la mayor cantidad de complicaciones ocurre dentro de las primeras horas del retiro aminérgico (Figura 2).

DISCUSIóN

Con el presente estudio experimental podemos concluir que el desarrollo de hipotensión en pacientes que se encuentran en fase de recuperación del estado de choque séptico y se inicia el destete de vasopresores, se asoció a mayores incidencias de hipotensión al retirar de primera instancia la norepinefrina y no así la vasopresina, pese a tener la misma cantidad de pacientes y con un tiempo similar al realizar el desescale de aminas, se produjo una diferencia notable entre los pacientes. Así mismo este hecho produjo que la estancia intrahospitalaria se alargara más por lo menos dos días al presentar hipotensión y reajustar las dosis de este vasopresor; a diferencia de cuando el protocolo se inició con vasopresina, quien presento mínimas complicaciones, así como disminuyo los días de estancia intrahospitalaria. Es importante recordar que este estudio se realizado exclusivamente en pacientes con choque séptico que se encontraban ya en una fase de recuperación inicial, no así en la diversidad de pacientes que podrían utilizar ambos vasopresores.

CONCLUSIONES

Basados en el análisis de datos estudiados se encuentra una asociación significativamente mayor al desarrollo de inestabilidad hemodinámica o arritmias en las primeras horas del retiro inicial de la norepinefrina que con vasopresina, con énfasis en que el desarrollo de hipotensión tiene una relación significativa tanto con el tipo de vasopresor utilizado como con el tiempo de destete de éste. Estas complicaciones se presentan con mayor prevalencia en hombres que en mujeres. En general, estos hallazgos destacan la importancia de considerar la incidencia de hipotensión ante el retiro de cualquier agente vasopresor y la necesidad de estudios adicionales para explorar las causas subyacentes y las estrategias óptimas de tratamiento.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.

2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

3. Geroulanos S, Douka ET. Historical perspective of the word "sepsis". Intensive Care Med. 2006;32(12):2077.

4. Vincent JL, Abraham E. The last 100 years of sepsis. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173(3):256-263.

5. Schottmueller H. Wesen und Behandlung der Sepsis (The nature and therapy of sepsis). Inn Med. 1914;31:257-280.

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7. Dinarello CA. Proinflammatory and anti-inflammatory cytokines as mediators in the pathogenesis of septic shock. Chest. 1997;112(6 Suppl):321S-329S.

8. Okusawa S, Gelfand JA, Ikejima T, Connolly RJ, Dinare- llo CA. Interleukin 1 induces a shock-like state in rabbits. Synergism with tumor necrosis factor and the effect of cyclooxygenase inhibition. J Clin Invest. 1988;81(4):1162-1172.

9. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017;43(3):304-377.

10. Vincent JL, De Backer D. Saline versus balanced solutions: are clinical trials comparing two crystalloid solutions really needed? Crit Care. 2016;20(1):250.

11. De Backer D, Cecconi M, Lipman J, Machado F, Myatra SN, Ostermann M, et al. Challenges in the management of septic shock: a narrative review. Int Care Med., 2019;45(4):420-433.

12. Vincent JL, Singer M, Einav S, Moreno R, Wendon J, Teboul JL, et al. Equilibrating SSC guidelines with individualized care. Crit Care. 2021;25(1):397.

13. Deutschman CS, Hellman J, Roca RF, De Backer D, Coopersmith CM, Research Committee of the Surviving Sepsis Campaign. The surviving sepsis campaign: basic/translational science research priorities. Intensive Care Med Exp. 2020;8(1):31.

14. Osterud B, Bjorklid E. The tissue factor pathway in disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost. 2001;27(6):605-617.

AFILIACIONES

¹ Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Aguascalientes, Aguascalientes, México.

² Instituto de Salud del estado de Aguascalientes. Aguascalientes, México.

³ Hospital de la Mujer Aguascalientes. Aguascalientes, México.

Conflicto de intereses: declaro no tener conflicto de intereses.

Patrocinios: Sin patrocinadores.

CORRESPONDENCIA

Gabriela Rubí de los Santos Albores. E-mail: gruda1988@icloud.com

Recibido: 20-08-2024. Aceptado: 26-10-2024.