2024, Número 6
Frecuencia de los fenotipos de choque cardiogénico, correlación con clasificación SCAI y mortalidad en terapia intensiva**
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10.35366/119227
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 11
Paginas: 419-426
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RESUMEN
Introducción: el choque cardiogénico (CC) es un síndrome que genera estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos, aumenta la morbilidad a largo plazo, con un significante costo económico e impacto en la calidad de vida relacionada con la salud de los sobrevivientes. El Grupo de Trabajo en Choque Cardiogénico (CSWG) propuso una subclasificación de CC en tres fenotipos, asociados sinérgicamente con la clasificación de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Coronarias (SCAI) para una mayor correlación pronóstica. Objetivo: determinar la incidencia de cada fenotipo de CC y su asociación con la mortalidad en un entorno de cuidados intensivos en México. Material y métodos: cohorte histórica que incluyó pacientes ingresados en la unidadx de cuidados intensivos con diagnóstico de CC de acuerdo con los criterios de CSWG y SCAI. Fueron incluidos fenotipos en estadios C, D y E. Resultados: de enero de 2021 a enero de 2023 se estudiaron 65 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de CC. De estos, 55% (n = 36) eran hombres y 45% (n = 29) mujeres, con edad promedio de 65.7 ± 15.2 años. La distribución por fenotipos fue: 49% correspondientes al fenotipo I, 40% al fenotipo II y 11% al fenotipo III. Murieron 46% con fenotipo I, 27% con fenotipo II y 27% con fenotipo III. De acuerdo con la estadificación del SCAI, 2% de los pacientes se identificaron en la etapa C, 72% en la etapa D y 26% en la etapa E. La etiología principal fue la insuficiencia cardiaca (IC) descompensada y el tratamiento farmacológico predominó; sólo 7.6% recibiendo apoyo mecánico. Conclusiones: se logró determinar la incidencia de cada fenotipo de CC y su asociación con la mortalidad. La principal causa de mortalidad por fenotipo observada en nuestra población difiere de estudios anteriores. Este estudio es el primero en examinar la clasificación por fenotipos en nuestro país y establecer su asociación con la clasificación SCAI y mortalidad, destacando la necesidad de estudios prospectivos con cohortes más grandes.** Concurso Académico de Investigación "Dr. Mario Shapiro" 2024. Ganador del segundo lugar.
ABREVIATURAS:
- CC = choque cardiogénico
- SCAI = Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions)
- CSWG = Grupo de Trabajo de Choque Cardiogénico (Cardiogenic Shock Working Group)
- OR = razón de momios (odds ratio)
- IC95% = intervalo de confianza de 95%
- UCI = Unidad de Cuidados Intensivos
INTRODUCCIóN
El choque cardiogénico (CC) representa una patología que implica mayor tiempo de estancia en las unidades de cuidados intensivos, mayor carga de morbilidad a largo plazo con los costos que representa en la esfera económica, aunque también en la esfera social, al impactar directamente en la calidad de vida relacionada con la salud, de los pacientes que sobreviven.
Nuestra investigación pretende representar la frecuencia en ocurrencia de cada fenotipo de choque cardiogénico y asociar dichos fenotipos con la mortalidad en una terapia intensiva de tercer nivel de atención en un hospital mexicano. Actualmente existen escasas compilaciones con dicha clasificación realizadas por los médicos pioneros de la clasificación, aunque ninguna en nuestro país. Lo anterior nos permitiría priorizar recursos y escalar el tratamiento de manera dirigida y oportuna.
El choque cardiogénico (CC) es una patología con alta mortalidad intrahospitalaria. La incidencia del CC en síndrome coronario agudo (SICA) es de aproximadamente 6-13% y en falla cardiaca (HF) de aproximadamente 4%,1 aunque puede estar ocasionado por otras etiologías como cardiomiopatía no isquémica, valvulopatías y arritmias.2
En México, la mayor parte de los registros han sido efectuados en pacientes con cardiopatía isquémica. La tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en 2021 fue 0.17% por cada 1,000 habitantes; dentro de las causas de muerte de origen cardiovascular, la más común es infarto de miocardio, representando 78% de éstas (Segob, 2022). Si bien, tanto la incidencia como la mortalidad han descendido, en los años 70 la incidencia del CC era 7.5% con mortalidad de hasta 90%; a principios de los años 2000, la incidencia era 4.1%,3 aunque la mortalidad intrahospitalaria estimada ha disminuido, continúa entre 30-50%.4
La identificación temprana, el tratamiento de la falla orgánica y la estabilización hemodinámica son piezas clave en el manejo de pacientes con CC.5
Las guías actuales de tratamiento son relativamente recientes, y carecen de afirmaciones con evidencia de peso, centrando las mismas en opinión de expertos.
El CC es un síndrome heterogéneo respecto a los factores etiológicos, desencadenantes, perfil hemodinámico, lesión orgánica y la presencia de otras comorbilidades, por lo que aún existen diferencias sustanciales respecto a elección de agentes vasoactivos, monitoreo hemodinámico, terapéutica idónea, elección y temporalidad del soporte mecánico.6
El Grupo de Trabajo en Choque Cardiogénico (CSWG) propuso recientemente una subclasificación de CC en tres fenotipos basándose en diferencias demográficas, comorbilidades, características clínicas y hemodinámicas (Figura 1).7 La clasificación en fenotipos, asociada de manera sinérgica a la clasificación de la Sociedad de Angiografía Coronaria e Intervenciones (SCAI), se propone como evaluación de mayor relevancia pronóstica (Figura 2).5
El choque es una manifestación de falla circulatoria en la cual hay una deficiente entrega de oxígeno hacia células y tejidos para la realización de procesos metabólicos. El CC es ocasionado por disfunción cardiaca resultando en índice cardiaco inadecuado. El criterio clásico requiere la presencia de hipotensión debido a gasto cardíaco (GC) reducido. El consenso actual se inclina hacia evidenciar otros signos de hipoperfusión debido a gasto cardíaco inefectivo, en ausencia de hipovolemia.8 La presentación del choque cardiogénico no excluye otros procesos patológicos que se pueden presentar de manera simultánea en los pacientes, lo cual vuelve aún más complejo el diagnóstico y las opciones terapéuticas. El diagnóstico de CC se basa en al menos una de las siguientes variables: presión arterial sistólica menor a 90 mmHg durante mínimo 30 minutos, empleo de vasopresores para mantener la presión arterial sistólica, índice cardiaco < 2.2 L/min/m2 en ausencia de hipovolemia, cada una determinada por disfunción cardiaca o en el contexto de soporte mecánico, debido a alta sospecha de disfunción cardiaca (Figura 3).6
El gasto cardíaco inefectivo deriva en hipotensión, signos y manifestaciones bioquímicas de hipoperfusión; refleja hipoxia y alteraciones en el metabolismo celular que conllevan a disfunción orgánica. La falla orgánica está directamente relacionada con la mortalidad.2
La clasificación propuesta por SCAI surgió de acuerdo con estudios de severidad basados en hallazgos clínicos, hemodinámicos y bioquímicos. Diferentes publicaciones han documentado su validez, aplicabilidad, relación con mortalidad y la necesidad de escalamiento terapéutico de acuerdo con la severidad (Figura 4).5
El Grupo de Trabajo en Choque Cardiogénico (CSWG) propuso la clasificación del CC en tres fenotipos: I o no congestivo, II o cardiorrenal y el fenotipo III o cardiometabólico.7 El algoritmo consideró variables como lactato, tasa de filtrado glomerular (CKD-EPI), lactato aminotransferasa, bicarbonato sérico, leucocitos y recuento plaquetario. La clasificación se basó en dos registros y únicamente ha sido estudiada en centros hospitalarios de Dinamarca y Estados Unidos de América. En las poblaciones estudiadas previamente, el fenotipo más frecuente es el II o cardiorrenal (41.2%), seguido por el fenotipo III o cardiometabólico (33.2%) y el I o no congestivo (25.6%). La etiología asociada a mayor mortalidad fue el infarto de miocardio (49%), seguida por falla cardiaca descompensada (28.7%); mientras que el fenotipo en el que se observó mayor mortalidad fue el tipo III.9
Es importante homologar el consenso diagnóstico con la finalidad de establecer estándares de tratamiento. El modelo planteado por el CSWG ha demostrado ser reproducible y tener compatibilidad con la estadificación SCAI en ambas poblaciones estudiadas. La probabilidad de presentar CC SCAI E se observó con mayor frecuencia en pacientes con fenotipo cardiometabólico.9
En México, carecemos de un registro que agrupe a los pacientes en choque cardiogénico, no contamos con una estadística precisa del número de pacientes que presentan esta entidad ni de la etiología de la misma.
El empleo de asistencia mecánica en los registros previamente reportados ha sido de hasta en 52% de los casos; sin embargo, hasta hoy en día, no existe consenso acerca del momento idóneo para el inicio de la asistencia; aunado a lo anterior, aún existe controversia respecto al empleo de técnicas de soporte mecánico combinado y las indicaciones para las mismas (Figura 5).10
Al analizar lo que ocurre en nuestra población, las causas y el curso de la enfermedad, podríamos plantear intervenciones efectivas que permitan optimizar recursos. Prever las probables complicaciones y anticipar intervenciones con la finalidad de evitar la progresión de la enfermedad e incluso la muerte.
Justificación. La variabilidad en la respuesta al tratamiento es un problema al que frecuentemente nos enfrentamos, debido a la ausencia de consenso en el tratamiento de elección con base en escalas de severidad o a la clasificación etiológica. El sistema de clasificación actual de CC de SCAI permitió disminuir la heterogeneidad pronóstica asociada al efecto de tratamiento iniciado en diferentes estadios del choque. Pese a los intentos de unificación de criterios diagnósticos y sus implicaciones pronósticas, los estadios de la clasificación SCAI son altamente dinámicos y no toman en consideración variables de riesgo no modificables con gran implicación de severidad y pronóstico.7
La identificación de fenotipos permitirá asociar la evolución y pronóstico con la finalidad de plantear y anticipar estrategias terapéuticas.
El CC es una patología de alta mortalidad, representa mayor tiempo de estancia en UCI, mayor estancia hospitalaria, incremento en la necesidad escalamiento terapéutico, e incluso carga de morbilidad a largo plazo, con los costos que lo anterior implica en la esfera económica y también en el aspecto social, al impactar la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes.11
Dado lo antes expuesto, se plantea la implementación del sistema de clasificación del CC en fenotipos y su asociación con estadios de la clasificación SCAI con la finalidad de predecir la evolución en el paciente críticamente enfermo, efectuar modificaciones terapéuticas que permitan evitar la lesión o limitar la misma, con las ventajas que esto representa en días de estancia y en morbilidad asociada. De igual manera, destinar y lograr un mejor aprovechamiento de recursos en aquellos pacientes que sean identificados con mayor riesgo de complicación.
Se considera una clasificación reproducible, factible y accesible, que no confiere riesgo a los pacientes estudiados, con relevancia clínica y teórica dado que no existen reportes ni estudios similares en nuestro país.
Con base en lo anterior, elaboramos la presente investigación para determinar cuál es la distribución de los diferentes fenotipos de choque cardiogénico en nuestra población mexicana. Los objetivos fueron:
Objetivo general: explorar la frecuencia de cada fenotipo de choque cardiogénico en el paciente críticamente enfermo.
Objetivos específicos: comprobar la reproducibilidad y aplicación de la clasificación de CC en fenotipos. Describir la frecuencia de los diferentes tipos de choque cardiogénico. Confirmar la compatibilidad de clasificación por fenotipos y escala de severidad SCAI. Identificar las etiologías principales de choque cardiogénico de acuerdo con fenotipo. Documentar las diferencias en decisiones terapéuticas con base en la clasificación por fenotipos de CC. Reconocer la relación existente entre el desarrollo de complicaciones y el fenotipo de choque cardiogénico.
MATERIAL Y MéTODOS
Diseño de estudio: estudio retrospectivo, observacional y unicéntrico.
Tamaño de muestra: se empleó una muestra por conveniencia con base en los ingresos registrados con diagnóstico de choque cardiogénico, considerando como significancia con valor discriminante de 5%.
Población de estudio: adultos mayores de 18 años, con diagnóstico de CC ingresada en la UCI en el periodo de enero de 2021 a enero de 2023.
Criterios de inclusión: pacientes de cualquier género mayores de 18 años y menores de 100 años que ingresen a la UCI. Pacientes que hayan cursado con diagnóstico de CC de cualquier etiología. Pacientes que permanezcan hospitalizados en la unidad al menos durante un periodo de 48 horas.
Criterios de exclusión: ausencia de parámetros bioquímicos incluidos en el modelo predictivo. Pacientes con antecedente de enfermedad renal crónica o terapia de reemplazo renal. Mujeres embarazadas. Pacientes con patología renal obstructiva. Muerte encefálica. Evidencia de lesión cerebral estructural. Hemorragia activa. Trombo intracavitario.
Criterios de eliminación: casos que tuvieran expediente incompleto.
Recolección de los datos. Se realizó la revisión de expedientes clínicos para seleccionar a los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusión. Las características demográficas, condiciones clínicas al momento de ingreso y procedimiento diagnóstico fueron obtenidos de los expedientes clínicos electrónicos y físicos.
Procedimientos clínicos: obtención de variables físicas y bioquímicas al momento de ingreso y 24 horas posteriores.
Procedimientos de laboratorio: los laboratorios por considerar en el presente estudio son los que se obtienen de manera rutinaria en la unidad, por lo que no representa mayor número de punciones, obtención de muestras o de costos.
Variables de posible confusión: antecedente de exposición reciente a quimioterapia, inmunosupresores, enfermedades reumatológicas.
Error de medición. Para la estimación de las escalas predictivas de mortalidad SAPS II, APACHE II y SOFA se utilizaron los signos vitales y parámetros al ingreso a UCI. Para la clasificación del fenotipo se empleó la aplicación generada por el CSWG.
Análisis estadístico. El procesamiento de los datos y análisis estadístico se realizó con el paquete IBM SPSS Statistics 27.0. Se proporcionan frecuencias absolutas (n) y relativas (%) en las variables categóricas; las comparaciones/asociaciones se evaluaron mediante estadística no paramétrica (U-Mann Whitney, Spearman). En las variables numéricas se obtuvieron medidas de tendencia central (promedios) y de dispersión (desviación estándar); las comparaciones/asociaciones fueron evaluadas mediante estadística paramétrica (t-Student, Pearson). Se utilizó como medida de significancia estadística un nivel alfa < 0.05.
Se realizó inicialmente un análisis descriptivo para determinar las características clínico-demográficas de los pacientes. Se obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión para las variables continuas; de frecuencia y proporciones para las variables categóricas. Se determinó la distribución de los datos con la prueba de Shapiro-Wilk. La comparación de variables categóricas se realizó utilizando la prueba χ2 de Pearson y se estimó la respectiva razón de momios (OR) a través de modelos de regresión logística. Para las variables continuas se utilizó la prueba U de Mann-Whitney como opción no paramétrica.
Aspectos éticos. Esta investigación se adhiere a los principios internacionales de ética en investigación preservando la confidencialidad de los datos y la identidad de los participantes. De acuerdo con el Artículo 17 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (RLGSMIS) se considera que esta investigación se clasifica en la categoría I, investigación sin riesgo.
RESULTADOS
Se estudiaron 65 pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de CC. Se empleó el test de Shapiro-Wilk para corroborar la distribución normal de datos. Del total de los pacientes registrados, 55% (n = 36) eran hombres y 45% (n = 29) mujeres. La edad promedio fue 65.7 ± 15.2 años y la duración media de la estancia de 6 ± 32.4 días (Tabla 1).
La obtención de datos para la clasificación en fenotipos fue obtenida al momento del ingreso y procesada con la aplicación de CSWG para distribuir los grupos en fenotipos. La distribución por fenotipos fue 49% correspondientes al fenotipo I, 40% al fenotipo II y 11% al fenotipo III (Figura 6).
Veintidós pacientes murieron, 46% con fenotipo I, 27% con fenotipo II y 27% con fenotipo III, aunque no se consideró estadísticamente significativa la correlación entre mortalidad por etiología del CC (p = 0.96, IC95% –0.52-0.51).
De acuerdo con la estadificación de la SCAI, 2% de los pacientes se identificaron en etapa C, 72% en etapa D y 26% en etapa E. Con 37% de los pacientes en estadio D pertenecientes al fenotipo I.
La etiología principal fue la insuficiencia cardiaca (IC) descompensada (Figura 7) y predominó el tratamiento farmacológico. Sólo 12.3% recibieron apoyo mecánico, de los cuales, se emplearon en igual proporción la membrana de oxigenación extracorpórea y el balón de contrapulsación aórtica; ambos soportes coincidieron de manera simultánea, únicamente en un paciente. El fenotipo en el que se empleó con mayor frecuencia la asistencia ventricular fue el tipo I, seguido por el tipo III y se inició con mayor frecuencia en el estadio SCAI E. Los pacientes con mayor probabilidad de requerir soporte mecánico fueron los pacientes con cardiopatía isquémica.
DISCUSIóN
Los resultados obtenidos evidencian que la mayor parte de los pacientes que se estudiaron se encontraron con fenotipo I, a diferencia de lo publicado previamente en donde el fenotipo más frecuentemente encontrado fue el tipo II.
Respecto a la proporción de muerte, puede obedecer a la frecuencia con la que fue encontrado el fenotipo I, aunque la mayor parte de dichos pacientes se identificó de manera inicial en SCAI D y fue el grupo en el que se encontraron la mayor parte de los pacientes en SCAI E, también fueron los pacientes que en su mayoría cursaron con asistencia mecánica. Dado lo anterior, se decidió ejecutar una correlación punto-biserial para determinar la relación entre muerte y tipo de CC; la correlación fue positiva, pero estadísticamente no fue significativa (rpb = 0.01, n = 65, p = 0.961). Hubo una correlación negativa entre muerte e índice de masa corporal (IMC), que no fue estadísticamente significativa (rpb = –0,08, n = 65, p = 0.539). Se realizó un análisis de fiabilidad entre evaluadores entre las muestras dependientes de muerte, IMC y fenotipo. Para este propósito, se calculó el Fleiss' Kappa, mostró que no había acuerdo entre las muestras muerte, IMC y fenotipo con κ = –0.11 y valor p = 1. Se realizó un análisis de fiabilidad entre evaluadores entre las muestras dependientes de muerte y fenotipo. Para este propósito, se calculó el Kappa de Cohen, que mostró que no había acuerdo entre las muestras muerte y fenotipo con κ = –0.02 y valor p = 1, no estadísticamente significativo. Se realizó un análisis de fiabilidad entre las muestras dependientes de muerte, fenotipo y SCAI. Para este propósito, se calculó el Fleiss' Kappa que demostró que no había acuerdo entre las muestras muerte, fenotipo y SCAI con κ = –0.2 y valor p = 1.
A pesar de que no pudimos demostrar la correlación entre fenotipos, mortalidad y estadio SCAI, llama la atención que, de los pacientes fallecidos en nuestra población, 65% presentaba IMC > 25.
Se llevó a cabo ANOVA de tres vías para analizar el efecto de muerte, fenotipo y SCAI y sus interacciones en tipo de CC. El ANOVA de tres vías mostró que no había diferencia significativa entre los grupos de las variables independientes muerte (p = 0.887), fenotipo (p = 0.938) y SCAI (p = 0.72) en relación con la variable dependiente tipo de CC. No hubo interacción entre las dos variables muerte y fenotipo (p = 0.23), ni entre las dos variables muerte y SCAI (p = 0.978) y tampoco entre las dos variables fenotipo y SCAI (p = 0.926). No hubo interacción entre las tres variables muerte, fenotipo y SCAI (p = 0.964). Se ejecutó una correlación punto-biserial para determinar la relación entre días UCI e inotrópico; la correlación fue negativa y no fue estadísticamente significativa (rpb = –0.2, n = 65, p = 0.114).
Efectuamos un análisis de regresión logística para examinar la influencia de fenotipos en la variable muerte; el análisis mostró que el modelo en su conjunto no era significativo (χ2 = 5, p = 0.082, n = 65). El coeficiente de variación del fenotipo 1 es b = 0.31, por lo que OR en este fenotipo fue 1.36 (p = 0.609, IC95% 0.42-4.48); sin embargo, el valor p = 0.609 indica que esta influencia no es estadísticamente significativa. El coeficiente de la variable fenotipo 2 es b = –0.31, pero el valor p = 0.609 señala que esta influencia no es estadísticamente significativa. El coeficiente de la variable fenotipo 3 es b = 1.79 (p = 0.035, OR 6, IC95% 1.13-31.74).
Limitaciones. Este estudio tiene varias limitaciones, principalmente al ser de naturaleza retrospectiva y de un solo centro, aunado a que se llevó a cabo en una UCI general, lo que puede derivar en infraestimación de la información obtenida, se recopilaron datos únicamente al ingreso de los pacientes y a las 24 horas de estancia, de acuerdo con los registros con base en expedientes clínicos electrónicos y físicos. A pesar de ser un estudio con temporalidad de tres años, la población estudiada es relativamente baja en comparación con los estudios referidos en la literatura.
CONCLUSIONES
La propuesta de clasificación del CC de acuerdo con CSWG ha demostrado ser aplicable y reproducible en nuestro ámbito hospitalario, sin incremento de costos o de dificultades técnicas en su aplicación. Encontramos diferentes frecuencias en cuanto a la presencia de fenotipos respecto a lo reportado previamente; aunque el registro se efectuó durante más de 12 meses en comparación con las cohortes previas, es necesaria la recolección de mayor número de pacientes para poder generalizar y lograr validar los resultados obtenidos. Llama la atención que la paradoja de la obesidad como factor protector en el paciente críticamente enfermo no se observa en el contexto de CC como factor protector; por el contrario, pareciera ser factor deletéreo en el curso de esta enfermedad, aunque requiere de mayor estudio y mayor análisis poblacional para poder afirmarlo. De igual manera con este estudio reafirmamos la importancia de anticipar la necesidad y probablemente de valorar el inicio más temprano de la asistencia ventricular, ya que, en el registro efectuado, la mayor parte de las asistencias se iniciaron en estadio SCAI E que, por ende, confiere peor pronóstico a nuestros pacientes.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Terapia Intensiva. Centro Médico ABC.
Patrocinios: ninguno.
Relación de conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Nadia Melisa Queb Pech. E-mail: nadiaqueb@gmail.comRecibido: 20/09/2024. Aceptado: 30/12/2024.