2025, Número 2
Bloqueo del plexo braquial bilateral ecoguiado, abordaje supraclavicular e infraclavicular en cirugía de miembro superior más seguimiento ecoguiado de dinámica diafragmática. Un reporte de caso
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10.35366/119206
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 8
Paginas: 111-114
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RESUMEN
Introducción: en la práctica anestésica el bloqueo bilateral del plexo braquial (BPB) generalmente se contraindica por los riesgos que conlleva, toxicidad sistémica por anestésicos locales y parálisis bilateral del nervio frénico. Por lo tanto, sus indicaciones son escasas. Se presenta el caso de un paciente que es manejado con anestesia regional bilateral para ambos miembros superiores en un mismo tiempo quirúrgico. Presentación de caso: masculino de 60 años con diagnósticos de fractura de radio distal derecho Frikman III y fractura de olécranon izquierdo mayo III, programado para reducción abierta y fijación interna (RAFI) de olécranon izquierdo y RAFI de radio distal derecho, historia de diabetes tipo 2, hipertensión arterial sistémica e insuficiencia cardíaca crónica compensada. Intervenciones: se realizó BPB supraclavicular izquierdo e infraclavicular derecho como único procedimiento anestésico para la cirugía bilateral de los miembros superiores. Resultados: el BPB bilateral fue exitoso para la cirugía bilateral de los miembros superiores. La cirugía transcurrió sin incidentes y sin mayores complicaciones. Conclusiones: el bloqueo bilateral del plexo braquial es una técnica segura cuando se realiza en abordajes distintos, tratando de disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones, se proporciona un mejor confort en el postoperatorio inmediato del paciente brindándole analgesia prolongada.ABREVIATURAS:
- ASA = Clasificación del Estado Físico de la Asociación Americana de Anestesiología (Physical Status Classification of the American Association of Anesthesiology).
- BPB = bloqueo del plexo braquial.
- ENA = escala numérica análoga de dolor.
- FC = frecuencia cardíaca.
- FR = frecuencia respiratoria.
- HAS = hipertensión arterial sistémica.
- ICC = insuficiencia cardíaca crónica.
- lpm = latidos por minuto.
- NYHA = Clasificación Funcional de la New York Heart Association (New York Heart Association Functional Classification).
- RAFI = reducción abierta y fijación interna (ORIF: open reduction and internal fixation).
- rpm = respiraciones por minuto.
- SpO2 = saturación de oxígeno.
- TA = presión arterial.
INTRODUCCIóN
Las fracturas bilaterales del miembro superior son de baja incidencia, siendo la fractura del radio distal la más común(1). El manejo anestésico, cuando se planea tratamiento definitivo bilateral en un mismo tiempo quirúrgico, puede verse beneficiado de la anestesia regional, más aún cuando el paciente presenta comorbilidades asociadas a complicaciones durante la inducción anestésica en la anestesia general. El bloqueo del plexo braquial (BPB) bilateral ecoguiado implica manejar dosis altas de anestésico local con el riesgo de presentar toxicidad sistémica y parálisis bilateral del nervio frénico(2). En este reporte presentamos un caso de BPB bilateral ecoguiado en dos distintos abordajes, supraclavicular e infraclavicular para cirugía bilateral del miembro torácico en un mismo tiempo quirúrgico.
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 60 años, con diagnósticos de fractura de radio distal derecho Frikman III y fractura de olécranon izquierdo mayo III, programado para reducción abierta y fijación interna (RAFI) de olécranon izquierdo y RAFI de radio distal derecho. Como antecedentes de importancia: alergias negadas, transfusionales negados, sin anticoagulantes orales, crónico degenerativos: diabetes tipo 2, hipertensión arterial sistémica (HAS), ambas de larga evolución, insuficiencia cardíaca crónica (ICC) compensada. Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA) clase II, Clasificación del Estado Físico de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) clase II, 72 kg de peso y 168 cm de talla, sin predictores de vía aérea difícil. En el área de quirófano, monitoreo básico, no invasivo, signos vitales estables, presión arterial (TA) 105/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 77 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 15 respiraciones por minuto (rpm), SpO2 98%, bajo sedación endovenosa a base fentanilo 100 μg, propofol en perfusión a 30 μg/kg/min con oxígeno suplementario por cánula nasal a 2 L/min.
Para la anestesia regional se realizó primero el bloqueo del plexo braquial supraclavicular izquierdo ecoguiado, con el paciente en decúbito supino, en posición semifowler a 30o, la cabeza rotada hacia el lado derecho, transductor lineal de alta frecuencia (8-12 Mhz) en región supraclavicular paralelo a la clavícula, se identifica arteria subclavia, reborde de la primera costilla, pleura y divisiones del plexo braquial; en plano longitudinal se incide con aguja de neuroestimulación de 100 mm hasta el Corner Pocket; se infiltran 15 mL de ropivacaína al 0.5%, visualizando hidrodisección (Figura 1). El bloqueo del plexo braquial infraclavicular derecho ecoguiado fue el segundo bloqueo, con el paciente en posición semifowler, la cabeza rotada hacia el lado izquierdo; en plano parasagital justamente medial al proceso coracoides sobre la región pectoral colocamos el transductor lineal de alta frecuencia (8-12 Mhz); se localiza arteria axilar, vena axilar y cordones lateral, posterior y medial del plexo braquial, profundo a los músculos pectorales mayor y menor, se incide en plano longitudinal con aguja de neuroestimulación de 100 mm; se infiltran 15 mL de ropivacaína al 0.5%, visualizando hidrodisección (Figura 2).
La latencia para ambos bloqueos fue de 10 minutos, no se presentaron datos sugestivos de parálisis diafragmática. El procedimiento quirúrgico se realiza sin eventualidades; al término, se evalúa al paciente en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA) presentando un ENA de 0/10 para ambos miembros superiores, signos vitales estables, TA 95/77 mmHg, FC 65 lpm, FR 12 rpm, SpO2 95%, con oxígeno suplementario por cánula nasal a 2 L/min. Con el paciente en posición decúbito supino, realizamos ultrasonido diafragmático; utilizamos transductor convexo de 2-6 Mhz en modo M, en abordaje subcostal anterior a la altura de la línea axilar anterior, apreciando adecuada cinética diafragmática bilateral (Figuras 3 y 4), a las 24 horas de concluido el procedimiento quirúrgico se reevalúa en el área de hospitalización presentando un ENA de 3/10 para el miembro superior izquierdo y ENA de 4/10 para el miembro superior derecho.
DISCUSIóN
Las fracturas bilaterales de miembros superiores son de baja incidencia(1), la anestesia regional para el tratamiento definitivo de estas fracturas no recomienda el bloqueo del plexo braquial bilateral(3); sin embargo, autores como Mejia-Terrazas mencionan la posibilidad de realizarlo tomando en cuenta las dosis tóxicas de los anestésicos locales y valorando el riesgo de parálisis diafragmática bilateral(4). La Dra. Ventura Pérez menciona la seguridad del BPB infraclavicular ecoguiado(5), en el cual disminuyen de manera importante los riesgos de presentar neumotórax, bloqueo del nervio frénico, síndrome de Horner, inyección intravascular, complicaciones asociadas en los abordajes supraclaviculares del plexo braquial(6). En este caso, el manejo anestésico fue exitoso (Figuras 5 y 6); el paciente se mantuvo con adecuada analgesia postoperatoria sin requerir mayor terapia farmacológica. Apoyándonos de nuevas técnicas sonográficas, se logró valorar la cinética diafragmática bilateral, brindándonos seguridad durante el postoperatorio(2,7,8).
CONCLUSIóN
El bloqueo bilateral del plexo braquial es una técnica segura cuando se realiza en abordajes distintos, tratando de disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones, se proporciona un mejor confort en el postoperatorio inmediato del paciente brindándole analgesia prolongada. Es necesario conocer las técnicas de abordaje no invasivas para valorar la cinética diafragmática y así tener mayor seguridad durante el transoperatorio y postoperatorio inmediatos.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro Médico Naval. Secretaría de Marina-Armada de México.
2 Residente de tercer año de Anestesiología, adscrito al Servicio de Anestesiología.
3 Anestesióloga.
4 Neuroanestesiólogo.
5 Residente de segundo año de Anestesiología.
CORRESPONDENCIA
Dr. Cristian Misael Sánchez-Ramírez. E-mail: cristianmsr94@gmail.comRecibido: 09-12-2022. Aceptado: 05-10-2023.