2024, Número 4
Protocolo diagnóstico completo en paciente con GIST
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10.35366/118867
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 15
Paginas: 263-268
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RESUMEN
El sangrado de tubo digestivo es una urgencia médica que requiere atención inmediata, considerando edad y comorbilidades. Los síntomas varían desde anemia hasta melena. La panendoscopia se utiliza como método de evaluación inicial, y si es negativa, se usa cápsula endoscópica. Los tumores estromales gastrointestinales son principalmente benignos, aunque 30% son malignos, localizándose en estómago e intestino delgado. La resección quirúrgica es el tratamiento principal y el imatinib también se usa como terapia. Se describe el caso de paciente femenino de 51 años, quien ingresó por dolor epigástrico urente y cólico, náuseas, palidez y múltiples evacuaciones melénicas. Se transfundieron dos concentrados eritrocitarios y tras deterioro clínico se le realizaron diferentes pruebas, entre ellas cápsula endoscópica, para identificar el sangrado no visible, y enteroscopia, para marcar las lesiones detectadas a través de la cápsula. Se le realizó laparoscopia diagnóstica, donde se identificó y resecó un tumor subepitelial de yeyuno proximal. El análisis histopatológico reveló un tumor del estroma gastrointestinal de bajo riesgo, con márgenes negativos. La paciente fue referida a oncología para seguimiento. El uso de pruebas como cápsula endoscópica y enteroscopia permiten identificar el origen del sangrado en el tracto digestivo medio, como el descrito en este reporte.ABREVIATURAS:
- AINE = antiinflamatorios no esteroideos.
- EII = enfermedad inflamatoria intestinal.
- GI = gastrointestinal.
- GIST = tumores estromales gastrointestinales.
- IBP = bomba de protones.
- PET = tomografía por emisión de positrones.
- RM = resonancia magnética.
- STD = sangrado de tubo digestivo.
- STDM = sangrado de tubo digestivo medio.
- TC = tomografía computarizada.
- TKI = inhibidores de tirosina cinasa.
INTRODUCCIóN
El sangrado de tubo digestivo (STD) en sus distintas porciones es un reto para el profesional de la salud, ya que requiere atención inmediata.1 Diversos factores como la edad, comorbilidades (enfermedad hepática, choque, hemorragia activa), hematemesis y hematoquecia aumentan el riesgo de complicaciones y mortalidad, lo que obliga al médico a tomar decisiones rápidas.1,2 El sangrado de tubo digestivo medio (STDM), antes llamado sangrado gastrointestinal de origen oscuro, puede variar desde anemia sin hemorragia activa hasta melena o hematoquecia.3-5 Su evaluación inicia con panendoscopia y colonoscopia. Si son negativas, se utiliza cápsula endoscópica como primera línea para detectar sangrado oculto, seguido de enteroscopia si es necesario.4,5
Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son los tumores mesenquimatosos más comunes del tracto gastrointestinal (GI), representando 80% de todos los tumores del tracto GI de este tipo, siendo aproximadamente 30% malignos. Se localizan en estómago (54-60%), intestino delgado (30%), colon/recto (5%) y esófago (1%).6-8 Se presentan mayoritariamente en la séptima década de la vida. Por lo general son benignos, con mutaciones en genes como KIT y PDGFRA, lo que los hace sensibles a inhibidores de tirosina cinasa.9-12 El diagnóstico de GIST depende de su localización. Los tumores pequeños pueden ser asintomáticos, encontrándose en forma incidental y causando sangrado, obstrucción o dolor. El tratamiento principal es la resección quirúrgica, aunque puede existir recidiva. En tumores grandes se usa el fármaco imatinib, para reducir tamaño y como terapia adyuvante, especialmente en enfermedad metastásica.13-15
Se presenta el caso de una paciente quien desarrolló un GIST en yeyuno, el cual fue detectado a partir de un protocolo diagnóstico completo, implicando un tratamiento oportuno en beneficio del paciente.
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente femenino de 51 años con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, así como la realización de tres cesáreas, la resección de quiste ovárico derecho y amigdalectomía en la infancia. Acude a urgencias por dolor epigástrico urente de 12 horas, dolor abdominal cólico generalizado, náusea, evacuaciones melénicas, palidez, anorexia, mareo, deshidratación y mal estado general. La paciente fue internada durante tres días, se le solicitó biometría hemática, panendoscopia y colonoscopia además de indicársele dieta a base de líquidos claros en el desayuno y en la cena dieta blanda para ulceroso. Se le transfundieron dos concentrados eritrocitarios sin complicaciones ni efectos adversos.
A las 24 horas del ingreso, la paciente presentó deterioro clínico y hemodinámico (Hb 8 g/dl). Se le solicitó gammagrafía de tubo digestivo para localizar el sangrado y se le transfundieron dos paquetes globulares sin complicaciones. Ingresó a terapia intermedia para vigilancia y tratamiento, egresando con indicación de cápsula endoscópica y seguimiento ambulatorio. No se indicó antibiótico en este internamiento. En la Tabla 1 se muestra un resumen de los resultados correspondientes a todos los estudios solicitados durante su estancia intrahospitalaria. Es importante recalcar que debido a la realización de las pruebas de imagen como la cápsula endoscópica y la enteroscopia (Figura 1) se obtuvo un diagnóstico oportuno, comunicándole a la paciente la necesidad de una intervención quirúrgica para la resección del tumor subepitelial de yeyuno proximal.
Una vez detectado el tumor, se le realizó laparoscopia diagnóstica con trocar de 12 mm por técnica de Hasson transumbilical, insuflando neumoperitoneo a 12 mmHg. Se identificaron y liberaron adherencias epiplón-pared, localizando una lesión sésil de 3 × 5 cm en el intestino delgado. Se resecaron 10 cm de yeyuno con el tumor, enviando la pieza a estudio histopatológico (Figura 2). Se realizó anastomosis término-terminal de yeyuno en un plano con puntos separados y Connel-Mayo en el plano anterior, verificando permeabilidad y hermeticidad. La paciente tuvo una estancia intrahospitalaria de cinco días, se indicó dieta blanda libre de lácteos y posterior ayuno previo a cirugía, pasó a cirugía y se inició vía oral con dieta líquida al día siguiente del procedimiento, posteriormente se progresó a dieta blanda en papilla dos días después, así como dieta blanda libre de lácteos a su egreso. El manejo con antibiótico comenzó con ceftriaxona 1 g cada 12 horas durante cinco días, se refirió de manera extrahospitalaria cefixima 400 mg cada 24 horas por seis días. No se utilizaron drenajes en la cirugía.
El análisis histopatológico indicó un tumor del estroma gastrointestinal en yeyuno, tipo células fusiformes, unifocal, de 4 cm. El índice de mitosis es < 5 en 50 campos a 40×, con bajo grado histológico y sin necrosis, indicando bajo riesgo. Los márgenes de resección son negativos y no se identificaron ganglios linfáticos regionales. Se concluye un estado patológico pTNM/AJJ8a ed) pT2N0M0 (Figura 3). En la actualidad la paciente se encuentra en vigilancia por parte de consulta externa, se refiere al servicio de oncología para adecuado seguimiento y continúa bajo tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
DISCUSIóN
El STDM representa entre 5 y 10% de los casos de sangrado gastrointestinal.2 El término "sangrado intestinal de origen oscuro" fue reemplazado por el diagnóstico mediante cápsula endoscópica y enteroscopia, los cuales permiten identificar hasta 75% de los casos de origen en el tracto medio, especialmente en pacientes mayores. No existen factores de riesgo relacionados con el sexo o la etnia, aunque la incidencia de STDM aumenta con la edad.3,4 Las comorbilidades asociadas a STDM incluyen enfermedad renal crónica, valvulopatía cardiaca, trastornos de la coagulación y el uso de anticoagulantes, los cuales elevan el riesgo de sangrado. Las causas varían según la edad del paciente: en menores de 40 años son comunes la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), las lesiones de Dieulafoy, las neoplasias, los divertículos de Meckel y los pólipos.5,6 En mayores de 40 años, se agregan angiodisplasias y úlceras inducidas por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como causas frecuentes. El diagnóstico del STDM depende de la sintomatología del tracto digestivo superior e inferior, aunque la relación entre los hallazgos de panendoscopia y colonoscopia con el sangrado es inconsistente.5 La cápsula endoscópica es esencial para identificar el sangrado no visible en otros procedimientos, y la enteroscopia se emplea cuando se encuentran hallazgos positivos en la cápsula.5,8,14 La tomografía con enterografía tiene una mayor sensibilidad que la cápsula endoscópica, especialmente cuando hay estenosis u obstrucción intestinal.6 La cápsula endoscópica evalúa todo el intestino, pero presenta la desventaja de no permitir la toma de biopsias para análisis histopatológico, y su uso en pacientes con cambios postquirúrgicos intestinales es limitado por el riesgo de retención de cápsula, que varía entre 1.4 y 13%. Su sensibilidad oscila entre 38 y 83%. La gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio 99 es útil para detectar sangrados menores, mientras que la angiografía es más sensible para sangrados superiores a 0.5 ml/min.4-8
Los GIST constituyen menos de 1% de los tumores gastrointestinales, aunque son los más comunes entre los tumores mesenquimatosos del aparato digestivo. Los GIST suelen aparecer de manera esporádica, pero se asocian con antecedentes familiares de neurofibromatosis tipo 1, así como mutaciones en los genes KIT o PDGFRA.9 Los principales síntomas incluyen sangrado gastrointestinal, anemia, obstrucción intestinal y dolor abdominal. Cuando los GIST se vuelven malignos, sus metástasis más frecuentes se localizan en hígado, peritoneo y cavidad abdominal. Aproximadamente 95% de los GIST expresan el antígeno CD117, aunque no es exclusivo de estos tumores, ya que la sobreexpresión de dicho antígeno también está asociado a hipotiroidismo paraneoplásico consuntivo, además de que la expresión de variantes del gen KIT, el cual codifica para CD117, también puede encontrarse en otras neoplasias mesenquimatosas.4-6
El diagnóstico de GIST depende de los hallazgos clínicos y un adecuado interrogatorio médico. El índice mitótico, el tamaño del tumor y su localización son factores pronósticos clave. En el intestino delgado, entre 40 y 50% de los GIST presentan actividad tumoral, y entre 10 y 25% desarrollan metástasis. En nuestra paciente, el índice mitótico < 5 por campo sugiere una tasa de metástasis de entre 1.9 y 8.5%, con un bajo riesgo de progresión. El seguimiento de estos pacientes se realiza mediante tomografía computarizada (TC), tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética (RM), siendo el PET la prueba de imagen útil antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de tirosina cinasa (TKI) para evaluar respuesta.7-9 La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para GIST primarios sin metástasis, y su objetivo es realizar una resección completa con márgenes negativos y pseudocápsula intacta. La linfadenectomía no es necesaria, ya que la metástasis ganglionar es rara, salvo en casos con deleción del gen SDH.12,13 Por otro lado, el uso de imatinib, un inhibidor de tirosina cinasa, se indica en pacientes con tumores grandes o de difícil acceso, y también como terapia adyuvante en tumores irresecables.13,15 Su duración es generalmente de tres años, y aunque la quimioterapia no tiene un papel en el tratamiento primario, proporciona beneficios en casos irresecables.
CONCLUSIONES
La exposición del caso de una paciente sin aparentes factores de riesgo ni comorbilidades, quien desarrolla un GIST de bajo riesgo de progresión, resecado de manera oportuna gracias a un adecuado protocolo de diagnóstico, es un claro ejemplo de lo que una conducción precisa en la información tanto clínica como paraclínica permite lograr en el manejo de una patología como la descrita previamente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
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AFILIACIONES
1 Angeles Health System, Hospital Ángeles Lindavista.
2 Cirujano General, Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía, Academia Mexicana de Cirugía. Médico tratante.
3 Cirujano General, Cirugía Laparoscópica.
4 Médico tratante.
5 Médico patólogo.
6 Médico interno de pregrado, Universidad Anáhuac.
Consideraciones y responsabilidad ética: se cuenta con autorización del paciente para la publicación.
Financiamiento: sin financiamiento.
Conflicto de intereses: no se declara conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dr. Salvador Francisco Campos-Campos. E-mail: drsfcampos@gmail.comRecibido: 21/11/2024. Aceptado: 05/12/2024