2024, Número 1
Perforación intestinal espontánea contra perforación secundaria a una enterocolitis necrosante
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10.35366/118503
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 21
Paginas: 12-16
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RESUMEN
Introducción: la perforación intestinal en el neonato prematuro o de bajo peso puede ser causada de forma espontánea (PIE) o secundaria a enterocolitis necrosante (ECN), su distinción clínica suele ser difícil. Objetivo: comparar los antecedentes, características clínicas, evolución y tratamiento entre pacientes con PIE y ECN. Material y métodos: se realizó un estudio transversal comparativo de las características clínicas, quirúrgicas e histopatológicas entre cinco neonatos con PIE y siete con ECN estadio IIIB. Resultados: los antecedentes y evolución clínica en todos los pacientes fueron semejantes con excepción de menos semanas de gestación (SDG) al nacimiento en los neonatos con PIE (27 SDG vs 30 SDG). Por otro lado, el reporte histopatológico mostró datos de inflamación aguda con áreas de necrosis más extensa en la ECN. En este grupo hubo una mayor proporción de complicaciones, en comparación de pacientes con PIE (71.4 vs 40%). Conclusiones: la presentación clínica en los pacientes con PIE y ECN es muy semejante y el diagnóstico suele ser quirúrgico e histopatológico. El pronóstico fue menos favorable en pacientes con ECN.INTRODUCCIóN
La perforación intestinal es una complicación grave en los neonatos de muy bajo peso al nacer, en la mayoría de las ocasiones es secundaria a enterocolitis necrosante (ECN) que suele presentarse después del inicio de la alimentación enteral con algunos días de sintomatología digestiva.1 Las imágenes radiológicas pueden dar evidencia de neumatosis previo al momento de la perforación intestinal y su presencia se acompaña de datos clínicos de sepsis e irritación peritoneal.2 Por otro lado, otra entidad menos frecuente es la perforación intestinal espontánea (PIE), la cual se caracteriza por una ruptura intestinal súbita en ausencia de sintomatología previa y en los primeros siete días de vida.3 La etiología es aún poco clara y factores como prematurez, peso bajo al nacer, el antecedente de síndrome de dificultad respiratorio, el uso de indometacina y de óxido nítrico han sido relacionados.
En una evolución rápida, el diagnóstico diferencial entre una ECN y la PIE es difícil y su confirmación es determinada por los hallazgos quirúrgicos e histopatológicos. En la ECN la afectación intestinal es extensa en el íleon terminal y colon con datos de peritonitis; en el estudio histopatológico se encuentran áreas de necrosis coagulativa extensas e inflamación. Por el contrario, en la PIE las lesiones son localizadas en el yeyuno e íleon y los hallazgos histopatológicos muestran un adelgazamiento de la pared intestinal con ausencia focal de la muscularis propia y áreas de necrosis hemorrágica focal, además puede aparecer infiltrado de neutrófilos en la mucosa adyacente a las perforaciones.4
En ambas entidades, el manejo y pronóstico de vida dependerá de la extensión, pero el pronóstico funcional y de vida es mejor para los pacientes con PIE.5 Debido a la escasa difusión de casos de PIE y su importancia como diagnóstico diferencial en una perforación intestinal, el objetivo de este estudio es comparar datos clínicos, evolución y hallazgos histopatológicos de neonatos con perforación intestinal de etiología espontánea y secundaria a ECN.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó un estudio transversal comparativo que incluyó neonatos prematuros (≤ 35 semanas de edad gestacional) con PIE o ECN estadio IIIB, atendidos durante el periodo del 1° de enero de 2015 a 31 de diciembre de 2020 en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) la cual cuenta con 12 cunas para manejo de pacientes con enfermedades de segundo y tercer nivel de atención.
En todos los pacientes se confirmó la perforación intestinal y la etiología (ECN o PIE) por hallazgos quirúrgicos e histopatológicos. Se recabaron de los expedientes los datos antropométricos al nacimiento y al diagnóstico de la perforación, antecedentes de colocación de catéteres, transfusiones previas, administración previa de antibióticos por otra(s) indicación(es), datos clínicos del padecimiento (vómito, residuo gástrico, distensión abdominal, sangre en heces, distermias, taquicardia y choque) y, después de la cirugía, las complicaciones asociadas al procedimiento: necesidad de resección intestinal, desarrollo de síndrome de intestino corto y muerte. Del evento quirúrgico se recabó el tipo de cirugía y los hallazgos (localización de la perforación y el tipo de daño en las estructuras anatómicas).
Análisis estadístico: los datos cualitativos se presentan en frecuencias simples y porcentajes, los cuantitativos en medianas y valores mínimos y máximos. Para la comparación entre grupos para variables cualitativas se utilizó prueba de Fisher de dos colas, para las cuantitativas la prueba de U de Mann-Whitney. Se consideró un nivel de significancia estadística un valor de p < 0.05. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Hospital Español de México. Se consideró un estudio sin riesgo. Se aseguró la confidencialidad y anonimato de los participantes.
RESULTADOS
Se incluyó un total de 12 pacientes con un predominio del sexo masculino (69.2%), de los cuales cinco tuvieron PIE y siete ECN.
Como se muestra en la Tabla 1, las diferencias más importantes fueron en las semanas de gestación al nacer y las corregidas al momento de la perforación, donde las medianas fueron menores para el grupo con PIE. Además, este grupo tuvo una edad más temprana (diferencia de 10 días) y peso menor al momento de la perforación. En los antecedentes patológicos analizados no hubo diferencias significativas (Tabla 2).
Con respecto a la sintomatología, tampoco se encontraron diferencias entre los grupos. El evento agudo con datos de choque se encontró en 83% (10/12) de los pacientes.
En la Tabla 3 se analizan los hallazgos quirúrgicos e histopatológicos en los grupos. Para los casos de PIE, las perforaciones fueron únicas tanto en el yeyuno e íleon con evidencia de necrosis y escasa respuesta inflamatoria. Por el contrario, las perforaciones asociadas a enterocolitis necrosante fueron múltiples con grandes zonas de inflamación y necrosis en la pared del colon.
La evolución en ambos grupos fue con predominio a la supervivencia. Sólo dos pacientes (uno de cada grupo) fallecieron a causa de choque séptico. Con respecto a las complicaciones, en dos pacientes con PIE se desarrolló un absceso de pared con resolución por drenaje y antibióticos. Para los pacientes con ECN, tres presentaron síndrome de intestino corto, secundario a la resección intestinal y actualmente están en vigilancia. Además, un paciente desarrolló una fístula enterocutánea y otro dehiscencia de herida quirúrgica que solo fue manejada con curaciones.
DISCUSIóN
La perforación secundaria a ECN y la PIE han sido descritas como enfermedades distintas6 y, en conjunto, son la causa principal de cirugía abdominal en neonatos prematuros,7 tal como lo menciona Elegendy en el estudio que realizó de 2002 a 2017, en donde se muestra una tendencia creciente de PIE en comparación a la ECN.8 Como se observó en este estudio y en informes previos, la diferenciación clínica es muy difícil. Se ha descrito que los pacientes con PIE suelen ser neonatos con mayor grado de prematurez y menor peso al nacimiento que aquéllos con perforación asociada a ECN. En nuestros pacientes, la diferencia fue de cuatro semanas menos de gestación, sin embargo, en otros estudios esta diferencia no fue tan grande, por lo que no creemos que este sea un criterio que ayude al proceso diagnóstico.9
En los antecedentes de riesgo para el desarrollo de una perforación intestinal, se ha reportado en los casos de PIE son la inserción de catéteres umbilicales y la administración de indometacina,10,11 lo cual se identificó en ambos grupos de nuestro estudio, pero sin diferencias estadísticamente significativas. Estudios recientes han atribuido la suplementación de sulfato de magnesio como un factor predisponente al PIE.6,12 Nosotros no exploramos este factor de riesgo.
El diagnóstico clínico es difícil, lo cual se ha descrito en estudios previos13 pero también lo fue en nuestros pacientes. En ambas entidades, el curso suele ser rápido con sintomatología abdominal semejante. En ambas condiciones, los datos de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis son frecuentes, y la única diferencia a considerar podría ser el menor tiempo entre los datos de afección abdominal (distensión, residuos gástricos, etcétera) y los asociados a perforación.14 En el estudio de Kahn DJ, la distensión abdominal (58.6%) y la decoloración abdominal (53.4%) fueron los signos/síntomas de presentación más comunes. Los recién nacidos más pequeños (≤ 750 g) tenían más probabilidades de presentar hipotensión y mayor necesidad de incremento en los requerimientos de oxígeno, mientras que los recién nacidos más grandes (751-1,500 g) tuvieron más frecuencia de aumento de distensión abdominal. Todos los recién nacidos con ECN, excepto uno, tenían neumoperitoneo radiográfico y 25.9% tenía neumoperitoneo previo al diagnóstico de PIE.15
El diagnóstico definitivo es por hallazgos quirúrgicos. Tal como se observó en nuestros pacientes, aquéllos con PIE muestran lesiones únicas con escasos datos inflamatorios a diferencia de los casos con ECN, donde las lesiones pueden ser múltiples y difusas en varias zonas del intestino delgado y grueso.16,17
En la actualidad, la principal controversia en el manejo de estos pacientes es la decisión de efectuar drenaje peritoneal o realizar laparoscopía.18 La decisión en muchas ocasiones es dependiente del médico cirujano con resultados variables, por ello, se han propuesto recomendaciones,19 con resultados favorables en cuanto a la supervivencia y la limitación del daño.
En general, los casos con PIE muestran mejor pronóstico con escasas complicaciones abdominales y suelen asociarse a infecciones locales, como lo identificado en nuestro estudio (absceso de pared). Las secuelas en casos con ECN pueden ser muy importantes, como la resección intestinal e intestino corto secundario.20,21 Con respecto a la mortalidad, se ha relacionado con septicemia, en ambos grupos.13
Al ser ambas entidades poco frecuentes consideramos que este estudio aporta evidencia para futuras revisiones sistemáticas. Además, permite informar sobre estas dos entidades y fomentar su conocimiento a médicos en formación; por la misma razón, tenemos limitaciones para realizar inferencias en cuanto a sus factores de riesgo, así como sobre criterios de diagnóstico y tratamiento.
CONCLUSIONES
La presentación clínica en pacientes con PIE y ECN no permitió hacer un diagnóstico diferencial entre una y otra etiología en el periodo prequirúrgico. El pronóstico fue más favorable en pacientes con PIE.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente de neonatología, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle
2 Neonatólogo pediatra, Hospital Español de México
3 Cirujano pediatra, Hospital Español de México
4 Doctor en Ciencias Médicas, Hospital Español de México.
Conflicto de intereses: los autores declaran que no tienen.
CORRESPONDENCIA
Claudia Esthela Torres-Pinedo, E-mail: claudia1983.cetp@gmail.comRecibido: 30/11/2023. Aceptado: 31/12/2023