Valderrama-Ronco, J^1,2; Acevedo, M^1,2; Hernández, R^1,2; Gardella, E^1,2; León, A^1,2; Carredano, X^1,2; León, A^1,3; Redenz, G^1,4

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 377-382
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RESUMEN

Introducción: se ha establecido una equivalencia terapéutica en la eficacia de los bloqueos de nervio periférico en el manejo del dolor en el postoperatorio de reconstrucción de ligamento cruzado. Sin embargo, se desconoce si este efecto es modulado por la experiencia del anestesiólogo. El objetivo fue describir la eficacia de los bloqueos de nervio periférico durante las primeras 24 horas del postoperatorio considerando las características del paciente y experiencia del anestesiólogo. Material y métodos: estudio de cohorte retrospectiva entre 2015 a 2017. Se incluyeron pacientes que recibieron bloqueo de canal femoral, bloqueo de nervio femoral o solo anestesia espinal. Los datos fueron obtenidos desde la ficha clínica de los pacientes con seguimiento del dolor mediante escala visual analógica registrada. Se generó un modelo de regresión Kernel, robusto y no-paramétrico para estimar el efecto de las variables. Resultados: de 480 registros clínicos, 168 fueron incluidos en el análisis. El período de mayor dolor fue entre las ocho y 12 horas, con una tasa de no éxito de hasta 22.9%. No se encontraron diferencias entre bloqueos de nervio periférico. La experiencia del anestesiólogo no influyó en el efecto analgésico, mientras que la utilización de un injerto hueso-tendón-hueso determinó un mayor dolor postoperatorio. Conclusión: en procedimientos poco invasivos se podría observar un buen resultado en el manejo del dolor de manera independiente a la experiencia del anestesiólogo.

ABREVIATURAS:

• BCA = bloqueo del canal aductor
• BNF = bloqueo de nervio femoral
• BNP = bloqueo de nervio periférico
• EVA = escala visual analógica
• HTH = hueso-tendón-hueso
• IC95% = intervalo de confianza de 95%
• R-LCA = reconstrucción de ligamento cruzado anterior
• STG = semitendinoso-gracilis

INTRODUCCIóN

La reconstrucción de ligamento cruzado anterior (R-LCA) es un procedimiento frecuente en la rodilla¹ dado que su deficiencia podría aumentar el riesgo de lesiones meniscales² y/o condrales.³ Nueve por ciento de los pacientes sometidos a R-LCA sufrirá algún tipo de complicación producto de la intervención quirúrgica.⁴ El dolor postoperatorio es la complicación más frecuente tanto en cirugía ambulatoria como en pacientes hospitalizados, afectando a 6.7% del total de pacientes.⁵

El dolor postoperatorio retrasa el alta médica,⁶ especialmente en aquellos pacientes que requieren opioides de rescate frente a un abordaje anestésico insuficiente^7,8 debido sobre todo a los efectos secundarios que éstos producen.⁹ Si bien no existe consenso en el régimen ideal de medidas analgésicas,^10,11 los bloqueos locales¹² y bloqueos de nervio periférico (BNP) han mostrado ser una alternativa efectiva.^8,13 Los BNP más comunes son el bloqueo de nervio femoral (BNF) y el bloqueo del canal aductor (BCA), seleccionado según el resultado esperado o preferencia por no afectar al cuádriceps femoral.^{14,15,16,17,18}

Revisiones sistemáticas recientes^19,20,21 han examinado la equivalencia en el manejo del dolor postoperatorio utilizando las técnicas de BNF y BCA. Sin embargo, no existe un cuerpo de literatura que estudie la eficacia de esta medida anestésica según la experiencia del especialista.²² Se ha demostrado que la experiencia clínica del anestesiólogo puede disminuir el riesgo de resultados adversos luego de un abordaje quirúrgico complejo.²³ El objetivo de este estudio fue describir la eficacia en la disminución del dolor reportado mediante la escala visual analógica (EVA) en pacientes sometidos a R-LCA con uso de BNF, BCA y sin BNP, ajustado por características del paciente y experiencia del anestesiólogo.

MATERIAL Y MéTODOS

Diseño y fuente de datos. Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva, se reportó siguiendo las pautas STROBE. Se analizó la base de datos asistencial generada por el equipo de cirujanos especialistas en rodilla. Esta base confeccionada entre junio de 2015 hasta marzo de 2017 contiene el registro de operaciones de R-LCA y el seguimiento de los pacientes durante 24 horas del postoperatorio.

Criterios de elegibilidad. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a R-LCA que contaron con el registro del abordaje anestésico (sin bloqueo periférico, BNF, BCA), operados de manera artroscópica utilizando injertos de tendón semitendinoso-gracilis (STG) o hueso-tendón-hueso y, cuenten con registro de autorreporte de dolor cada cuatro horas mediante EVA. Fueron excluidos aquellos casos en los que se aplicó una combinación de bloqueos como medida analgésica, sin registro de EVA durante las primeras 12 horas y utilización de aloinjerto para la reconstrucción.

Procedimiento anestésico. Todos los pacientes recibieron anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica 0.5% (10.5-12 mg) + fentanilo (10-20 µg). El grupo sin BNP no recibió anestesia periférica complementaria. El grupo BNF recibió inyección ecoguiada de L-bupivacaína 0.25 a 0.5% entre 50-100 mg. El grupo BCA recibió inyección ecoguiada de L-bupivacaína 0.25-0.5% entre 50-100 mg. Los bloqueos fueron realizados por 14 anestesiólogos de nuestro centro y no se vieron involucrados en ningún otro aspecto del estudio.

Recolección de datos. Las características de la cirugía, técnica y abordaje anestésico fueron recopiladas por el especialista que realizó el procedimiento quirúrgico. El autorreporte de dolor evaluado mediante EVA cada 4 horas en el período postoperatorio fue registrado por equipo de enfermería en la ficha del paciente.

Aprobación ética. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la clínica INDISA (número de autorización: 036/2020). El proceso de anonimización fue realizado de manera independiente por la Unidad de Investigación del centro.

Análisis estadístico. Nuestro análisis primario se realizó en EVA del dolor. Se describe como media y desviación estándar cada cuatro horas de observación en los subgrupos sin BNP, BNF y BCA.

Se realizaron dos tipos de análisis para la exploración de los efectos del BNP, en ambos se ajustaron las estimaciones por variables clínicas relevantes: zona donante de injerto, características del paciente (edad, peso, talla, sexo) y experiencia del anestesiólogo. Se consideró a los anestesiólogos como expertos cuando su volumen de procedimientos fue mayor o igual a tres BNP por semana por al menos dos años. Bajo este criterio, dos anestesiólogos fueron considerados expertos y 12 como no expertos.

En un primer análisis se consideró analgesia exitosa con EVA ≤ 3 y no exitosa con EVA > 3, ya que en estos casos los pacientes requirieron analgésicos de rescate. Se realizaron pruebas de independencia χ² para determinar si existían diferencias en la proporción de éxito entre los distintos bloqueos. En un segundo análisis se consideró la EVA como variable respuesta y se generó un modelo de regresión Kernel, robusto y no-paramétrico.²⁴ Se utilizó el software Stata 14, el nivel de significancia se estableció en 5% y los intervalos de confianza se estimaron mediante el método de remuestreo (Bootstrap de 100 repeticiones).

RESULTADOS

La base de datos contaba con un registro de 480 pacientes sometidos a R-LCA, de los cuales, 204 eran elegibles por contener registro de EVA. Finalmente, 163 registros cumplían con los criterios de selección y fueron analizados. El primer paciente que cumplió los criterios de selección fue sometido a cirugía en abril de 2015, mientras que el último lo fue en marzo de 2017.

Se contabilizó un total de 3,936 horas de observación. Quince registros no contaban con EVA a las 24 horas y un registro no contaba con EVA a las 20 horas. Las características demográficas fueron recogidas en la Tabla 1.

A pesar de su distribución no paramétrica (prueba Shapiro-Wilk, p < 0.01), se presentó la evolución del dolor como media y desviación estándar debido a su uso común. La media de EVA durante las 24 horas de observación se expuso por subgrupos: sin BNP, BCA y BNF (Tabla 2). La mediana y percentil 75 de EVA en los grupos se muestra en la Figura 1 como gráfico de caja y bigotes.

Se analizó el éxito del abordaje anestésico de manera dicotómica por medio de la prueba de independencia de χ². Se encontró una diferencia en la proporción de éxito a las 16 horas de observación, con un aumento del no-éxito en las personas sin BNP (21.74%) comparado con los BCA (5.45%) y BNF (6.25%) (p = 0.02). Mientras que la proporción de no-éxito fue similar en todas las técnicas a las cuatro horas (3.07%), ocho horas (17.18%), 12 horas (23.31%), 20 horas (15.34%) y 24 horas (16.56%).

En la regresión no-paramétrica el basal (constante) correspondió a una paciente femenina, sin BNP, evaluada a las cuatro horas, el injerto cosechado fue STG, tratado por un anestesiólogo no experto. Bajo estas condiciones, el promedio de dolor (EVA) fue de 0.94 (IC95%: 0.85-1.19). El efecto medio o diferencia con el EVA promedio de todas las covariables se expone como diferencia con el valor basal en la Tabla 3. No se observó una diferencia entre anestesiólogos expertos y no expertos. Ambas modalidades de BNP no fueron significativas en el modelo; sin embargo, el BNF mostró una tendencia a un menor puntaje de dolor de EVA (análisis de intervalo de confianza de 95%). El uso de injerto hueso-tendón-hueso (HTH) fue significativo en el modelo, mostrando una EVA menor. El período de mayor dolor se observó a las ocho y 12 horas.

DISCUSIóN

El objetivo fue describir la eficacia en la disminución del dolor reportado mediante la escala de clasificación EVA en pacientes sometidos a R-LCA. Comprobamos una equivalencia en el régimen analgésico durante mayor parte del tiempo de observación, con una tendencia a un efecto mayor en quienes recibieron BNF. No hubo diferencia en los puntajes EVA del dolor entre quienes fueron abordados por un anestesiólogo experto y quienes no.

Una diferencia entre BCA o BNF y aquellos sin BNP se observó a las 16 horas, donde la proporción de pacientes con un abordaje analgésico insuficiente (EVA > 3) alcanzó 20.6% en el grupo sin BNP. El máximo de dolor en aquellos que no recibieron BNP se observó a las 12 horas, mientras que en aquellos que recibieron BNF o BCA se registró a las ocho horas. Aunque una revisión de la literatura reciente indica una tasa de éxito muy superior (de 94%),⁸ la estimación de éxito se realizó a partir de diferentes criterios.

Son escasos los reportes con una evolución detallada del dolor en pacientes sometidos a R-LCA.^25,26,27,28 Esta investigación entrega una detallada evolución de la percepción dolorosa evaluada mediante EVA en las 24 horas del postoperatorio; también explora el posible efecto de covariables relacionadas al paciente, cirugía y anestesiólogo sobre el manejo del dolor posterior a una R-LCA. La experticia del anestesiólogo ha mostrado ser importante en el éxito del régimen analgésico durante abordajes quirúrgicos complejos.²³ En nuestra investigación utilizamos un criterio con base en opinión profesional para definir la expertiz de los anestesiólogos. De acuerdo con el volumen de atenciones definido para definir al experto, no pudimos comprobar un efecto de los anestesiólogos expertos al comparar con los menos expertos. Este efecto en abordajes quirúrgicos de menor complejidad permanece en gran parte desconocido.

En concordancia con lo expuesto en la literatura, no encontramos diferencias en el nivel de dolor al comparar BNF y BCA.^19,20,29 Sin embargo, encontramos una diferencia importante en el dolor durante las primeras 24 horas al contrastar con reportes previos que muestran mayores puntajes EVA. En la investigación de Lynch y colaboradores²⁵ se reportaron valores de media mayores a 4.8 (escala EVA) en cada evaluación. Por otra parte, Ghodki y asociados²⁶ reportan niveles incrementales de dolor hasta una media de 5.16 evaluado con EVA a las 24 horas. Además, Bailey y colegas²⁷ reporta una media de dolor cercana a 2.5 en ambos bloqueos. En todos estos casos las diferencias podrían explicarse debido a la anestesia espinal que recibieron todos nuestros grupos de investigación.

El régimen analgésico complementario podría ser una buena alternativa en el manejo de pacientes sometidos a R-LCA. Como sugieren Ghodki y su grupo,²⁶ los niveles de dolor podrían influir en la generación de potencia motora, por lo que el éxito analgésico podría favorecer una rehabilitación temprana. Para favorecer la activación temprana de la musculatura se prefiere el BCA, ya que es un bloqueo exclusivamente sensorial, por lo que no afecta los niveles de activación de la musculatura.^14,15,16,17 En cambio, el BNF se prefiere en cirugías de reemplazo articular ya que tendría mejores resultados.¹⁸

En nuestra investigación encontramos una disminución del dolor en aquellos pacientes que se utilizó autoinjerto HTH. Esto se contradice con una revisión de la literatura que favorece a los injertos de STG.³⁰ Sin embargo, creemos que el dolor en las primeras 24 horas del postoperatorio podría estar determinado por una importante interacción entre el sitio donante de injerto y los BNP. Esta interacción no fue posible de analizar con nuestro modelo estadístico, por lo que se requiere una futura investigación con un tamaño muestral mayor para confirmar esta hipótesis.

La presente investigación no está exenta de limitaciones. En primer lugar, no contamos con el registro de analgésicos de rescate en caso de no-éxito en el abordaje inicial. En segundo lugar, la limitada cantidad de datos por subgrupo y el tipo de análisis no permite una buena extrapolación de los estimadores. Finalmente, la muestra fue seleccionada por conveniencia de acuerdo con el registro en la ficha clínica electrónica.

Este estudio presenta diversas fortalezas. Se llevó a cabo una recolección casi integral de los datos de interés durante el período descrito. Se contó con la participación independiente del equipo de cirujanos, anestesiólogos y analistas. El modelo estadístico considera la naturaleza no paramétrica de los datos.

CONCLUSIONES

La evolución del dolor durante las primeras 24 horas del postoperatorio en pacientes sometidos a R-LCA describe un período con mayor dolor entre las ocho y 12 horas. No se detectaron diferencias entre quienes recibieron un procedimiento analgésico de un especialista experto en comparación con un no experto, tampoco observamos diferencias entre BCA y BNF.

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AFILIACIONES

¹ Clínica INDISA. Santiago, Chile.

² Servicio de Traumatología y Ortopedia.

³ Unidad de Recuperación y Anestesia.

⁴ Unidad de Investigación.

Financiamiento: la presente investigación no cuenta con apoyo financiero externo. Los costos no incrementales fueron asumidos por el equipo de investigadores.

NIVEL DE EVIDENCIA

III

CORRESPONDENCIA

Juanjosé Valderrama-Ronco. E-mail: juanjovalderrama@gmail.com

Recibido: 20-12-2023. Aceptado: 29-07-2024.