2024, Número 4
¿Vertebroplastía se asocia a mayor riesgo de fracturas? Nuestra experiencia
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10.35366/118093
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 24
Paginas: 210-216
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RESUMEN
Introducción: existe controversia sobre la relación entre la vertebroplastía y el riesgo de nuevas fracturas. Estudios biomecánicos predicen un mayor riesgo. No hay un acuerdo sobre los factores clínicos implicados. Material y métodos: estudio retrospectivo comparativo. Dos grupos de pacientes con fractura vertebral osteoporótica, tratadas de forma conservadora (n = 46) o con vertebroplastía (n = 53) con al menos un año de seguimiento. Se excluyeron fracturas de alta energía, tratadas con cifoplastía o instrumentación y que estuvieran asociadas a tumores. Resultados: de 99 pacientes, 54 fueron tratados con vertebroplastía y 45 de manera conservadora; 66.7% de los pacientes tenía osteoporosis, tabaquismo (18.4%), obesidad (29.9%) y diabetes (13.1%). Sesenta punto cuatro por ciento de las vertebroplastías fue unipedicular y 39.6% bipedicular. La mayoría de las fracturas ocurrieron en la charnela toracolumbar para ambos grupos. Treinta punto seis por ciento de los pacientes con vertebroplastía tuvo una nueva fractura y 23.5% en el grupo control, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.4783). Los valores de odds ratio (OR) indicaron que la obesidad (OD = 1.50), osteoporosis (OD = 5.91) y los procedimientos bipediculares (OD = 1.60) son factores de riesgo para nuevas fracturas. Conclusiones: la vertebroplastía es un procedimiento efectivo para tratar fracturas vertebrales osteoporóticas. Estudios biomecánicos argumentan que el aumento de rigidez en un segmento vertebral lleva a la falla de vertebras adyacentes. Nuestros resultados coinciden con estudios previos (entre un 10 y 52% de refractura). Se observó que las refracturas toracolumbares son 2.7 veces más frecuentes que en otros segmentos. Limitaciones: número muestral (n = 99), carácter retrospectivo, falta de registro de tratamientos previos.INTRODUCCIóN
Desde su introducción en Francia, a mediados de los años 80,1 la inyección de cemento percutáneo intravertebral para el tratamiento de las fracturas compresivas ha comprobado ser un procedimiento seguro, rentable y eficiente para el manejo del dolor relacionado con las fracturas vertebrales compresivas, las cuales generan una elevada morbimortalidad sobre todo en pacientes mayores.2-5
Sin embargo, al igual que cualquier procedimiento terapéutico, no está exenta de riesgos, los cuales van desde embolización de cemento a distancia, compresión de los elementos nobles neurológicos6 y posible fracturas en niveles adyacentes a futuro.
Existe controversia sobre la causalidad entre la inyección de cemento intravertebral y las subsecuentes nuevas fracturas en la cercanía o distancia de la misma; si bien hay evidencia biomecánica de que la vertebroplastía aumenta de manera significativa la rigidez de la vértebra intervenida, generando cambios substanciales en la carga mecánica de las unidades funcionales vertebrales que están contiguas durante posiciones neutras como en la flexoextensión, en teoria aumentando el riesgo de fractura en niveles adyacentes,7,8 otros estudios biomecánicos también sugieren que la falla de niveles adyacentes estaría directamente relacionada con el volumen de llenado vertebral, sugiriendo la necesidad de ahondar en estudios que esclarezcan el volumen ideal de llenado del cuerpo vertebral.8,9 No obstante, establecer una conexión clínica precisa entre la intervención y un nuevo evento de fractura resulta mucho más complejo y continúa abierto al debate.
Al día de hoy se encuentran disponibles varios estudios que evalúan la incidencia de una posible relación entre la vertebroplastía (VTP) y nuevas fracturas vertebrales (entre 10 y 52%),10-17 y también intentan identificar factores de riesgo asociados con la aparición de nuevas fracturas como el volumen de cemento instilado, la fuga de cemento hacia el disco intervertebral,9 los procedimientos bipediculares y la recuperación de la altura vertebral y/o cifosis regional.18
Por otra parte se encuentran aquellos autores cuyos hallazgos contradicen la hipótesis de la causalidad entre VTP o cifoplastía y nuevas fracturas compresivas.19,20 Una revisión sistemática del año 2006 por Taylor y asociados20 encontraron una incidencia menor de fracturas adyacentes posterior a VTP y cifoplastía al compararse con tratamiento médico.21 En otro estudio clínico randomizado realizado por Farrokhi y colegas22 se encontró una mayor incidencia de nuevas fracturas en el grupo de tratamiento médico (13.3%) comparado con el grupo sometido a VTP (2.2%), al compararlos durante un año.
Debido a estas discrepancias entre hallazgos biomecánicos que no aparentan tener completa relación con la realidad clínica, decidimos estudiar de manera retrospectiva los resultados de pacientes intervenidos en nuestro hospital con los de aquellos que solo recibieron tratamiento médico.
OBJETIVOS
Objetivo primario: establecer si existe una correlación significativa entre los procedimientos de VTP y la incidencia de aparición de nuevas fracturas adyacentes en comparación con el grupo control.
Objetivos secundarios:
- 1. Establecer factores de riesgo para la aparición de nuevas fracturas vertebrales relacionadas al procedimiento: procedimientos bipediculares, localización (torácico, charnela toracolumbar o lumbar), edad, sexo, osteoporosis.
- 2. Describir el tiempo entre el primer evento de fractura y la aparición de una nueva.
- 3. Describir complicaciones asociadas: fuga hacia disco intervertebral o canal raquídeo, embolismo a distancia, sangrado.
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio descriptivo retrospectivo en el que se estudió un primer grupo de pacientes con diagnóstico de fractura vertebral de tipo compresiva, ya sea en una vértebra o en niveles múltiples, tratadas con vertebroplastía percutánea entre enero de 2016 y enero de 2019.
Se analizó también un segundo grupo control de pacientes con fractura vertebral, durante el mismo periodo, que no hayan sido sometidos a VTP.
Criterios de inclusión: 1. Dolor mecánico en columna de más de 15 días de evolución y hallazgos en la resonancia magnética nuclear (RMN) compatibles con fractura por aplastamiento a causa de osteoporosis. 2. RMN que muestra edema óseo en secuencia T2 o Short Time Inversion Recovery (STIR). 3. Seguimiento clínico de por al menos un año documentado en historia clínica. 4. Pacientes mayores de 50 años. 5. Vertebroplastía uni o bipedicular en una o más vértebras fracturadas.
Criterios de exclusión: 1. Pacientes tratados con cifoplastía. 2. Fracturas vertebrales asociadas a tumores primarios o metastásicos. 3. Infección de columna vertebral activa. 4. Instrumentación espinal previa. 5. Falta de registro y/o seguimiento en historia clínica para llegar al año.
GRUPO CONTROL
El grupo control consiste en un grupo paralelo de pacientes con diagnóstico clínico e imagenológico de fracturas vertebrales agudas por aplastamiento, durante el periodo entre enero de 2016 y enero de 2019, que no fueron tratados de manera invasiva con vertebroplastía ni cifoplastía, mayores de 50 años.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Todos nuestros procedimientos fueron realizados en el quirófano bajo sedación, con el uso de radioscopia biplanar se identifica la vértebra fracturada y sus respectivos pedículos, se infiltra con lidocaína a 2% la piel, tejido celular subcutáneo y periostio. De manera transpedicular se avanza con aguja de Jamshidi de 2 mm hasta la mitad anterior del cuerpo vertebral (esto puede ser uni y bipedicular según preferencia del cirujano), se controla con contraste yodado que no haya fuga hacia ningún elemento noble y de manera posterior se inyecta el cemento para vertebroplastía (PMMA) de consistencia intermedia "pasta de dientes", a través de jeringas a baja presión. No se utiliza bario ni antibiótico en la mezcla de cemento. El procedimiento se detiene cuando el cemento alcanza el cuarto posterior de la vértebra, cuando se identifica una fuga o al completar volumen de inyección de 6 a 8 ml de volumen. Los pacientes fueron dados de alta a las pocas horas postprocedimiento (12 a 24 horas) según horario de comienzo y antecedentes del paciente.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Con los datos recopilados de las historias clínicas se creó una base de datos de tipo Excel, la que posteriormente se utilizó para los procesamientos estadísticos. En el caso de las variables numéricas se calcularon las medidas centrales y de dispersión (media y desviación estándar), y en la comparación entre grupos se aplicó un test t de Student o Mann-Whitney. Para las variables categóricas se calcularon las distribuciones absolutas y porcentuales y en las correlaciones se aplicó un test de χ2 o prueba exacta de Fisher. En todos los casos se consideró como significativo un valor de probabilidad < 0.05. Además se calcularon los valores de odds ratio (OR). El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS 22 (SPSS, Inc., Chicago, IL).
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS GENERALES
La muestra de pacientes estuvo conformada por un total de n = 99 con fractura vertebral, ya sea en una vértebra o en niveles múltiples. La mayoría de pacientes era de sexo femenino, con 88.9% del total. En cuanto a la edad, la media fue de 79 años (DE = 9.3) de las edades comprendidas entre los 51 y 95 años como máximo.
Entre los factores de riesgo de fracturas o comorbilidades se observó que 29.9% de los pacientes padecía de obesidad y 66.7% tenía antecedente de osteoporosis. Además 13.1% se trataban de pacientes diabéticos, mientras que 18.4% era tabaquista. Del total de pacientes 53.5% (53) fueron tratados con vertebroplastía percutánea, el resto conformaron el grupo control, es decir, se trata de pacientes con fractura vertebral que no fueron sometidos a VTP. De los pacientes sometidos a VTP, 60.4% fue de tipo unipedicular y 39.6% fue bipedicular.
ANÁLISIS ENTRE GRUPOS
Los grupos fueron homogéneos con respecto a las características demográficas, es decir, en ambos grupos la mayoría fueron mujeres (p = 0.1758) y las edades medias semejantes, 80.4 años para los VTP y 77.4 años en el grupo control (p = 0.1162). En cuanto a las comorbilidades, la proporción fue similar con respecto a la obesidad (p = 0.6539), diabetes (p = 0.9808) y los hábitos de tabaquismo (p = 0.8895). Además 76% de los intervenidos con VTP tenían osteoporosis contra 56% del grupo control, en este caso la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0.0395).
La mayoría de las fracturas ocurrieron en la charnela toracolumbar, con porcentajes de 72.7% en el grupo de pacientes intervenidos y 68.75% en el grupo control (Figura 1). En segundo lugar se encuentran las fracturas lumbares (p = 0.7511).
Al observar las vértebras fracturadas según su localización, las más frecuentes fueron en la charnela toracolumbar a nivel L1 (Tabla 1): se presentaron en 25.75% en el grupo de pacientes con VTP y 22.9% en el grupo control. En relación a las fracturas lumbares, las fracturas se presentaron en mayor proporción en L3. Cabe señalar que hubo pacientes con más de una vértebra fracturada, en el grupo con VTP 22.6% tenía 2 o 3 y en el grupo control este porcentaje fue de 6.5% La diferencia de proporciones no fue estadísticamente significativa (p = 0.0762).
En el grupo de pacientes intervenidos con VTP, 84.9% presentaban el endplate roto, mientras que en el grupo control este porcentaje fue de 45.7%. La diferencia de porcentajes en este caso fue estadísticamente significativa (p = 0.0001).
En cuanto a complicaciones, en el grupo de pacientes a los que se les realizó VTP, cuatro presentaron fuga de cemento al disco intervertebral; además a 71.7% de éstos se les realizó VTP en un solo nivel y a 24.5% en dos niveles. Hubo sólo dos pacientes a los que se les realizó el procedimiento en tres niveles. Tres pacientes tuvieron complicaciones graves.
Treinta punto seis por ciento de los pacientes con vertebroplastía tuvo una nueva fractura de vertebra (Figura 2) en el grupo control únicamente 24%, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.4783).
El tiempo promedio general hasta aparición de nueva fractura, fue de 10.7 meses (DE = 14.2), con valores comprendidos en un rango de ocho días como mínimo y cinco años como máximo.
En el grupo de pacientes con VTP el promedio fue mayor: 11.9 meses, sin embargo, la diferencia no fue significativa (p = 0.6984).
En la Tabla 2 se muestra la distribución de las nuevas fracturas, según nivel y grupo, en total se dieron 16 fracturas en el grupo con VTP y 11 en el grupo control.
CORRELACIONES ENTRE FACTORES DE RIESGO Y NUEVA FRACTURA EN EL GRUPO CON VTP
Al correlacionar las distintas variables y factores de riesgo analizadas en el grupo con VTP, no se observaron diferencias estadísticas significativas (Tabla 3). Los valores de odds ratio indicaron que la obesidad, la osteoporosis y los procedimientos bipediculares son factores que aumentan la posibilidad de nueva fractura.
Por último, con respecto a las reinternaciones, 26.4% de los pacientes con VTP fueron internados nuevamente; entre los del grupo control, la proporción fue de 4.3%. La diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0.0029). En el grupo de pacientes con VTP, el promedio de días de internación fue mayor que en el grupo control: 5.7 versus 1.5 días. La diferencia entre las medias no tuvo significancia estadística (p = 0.1764).
DISCUSIóN
La literatura existente describe el beneficio de la VTP en términos de alivio del dolor como tratamiento para las fracturas compresivas de cuerpo vertebral, siendo este un procedimiento seguro, rentable y eficiente.
Sin embargo, hay estudios que argumentan que la inyección de cemento intravertebral altera la carga total mecánica sobre los cuerpos vertebrales adyacentes con un consiguiente aumento de estrés y rigidez sobre éstas. Esta hipótesis tiene un sustento sólido desde el punto de vista biomecánico: el cemento en la vértebra funciona como un pilar que reduce el acuñamiento del endplate en tratamiento y aumenta la rigidez, no sólo de la articulación intervertebral, sino de la movilidad de todo el segmento. Además, el aumento de presión en el disco intervertebral adyacente aumenta de forma considerable, dando como resultado un aumento de la carga en los cuerpos vertebrales cercanos y una deflexión en los endplates; con el tiempo lleva a fracaso de las vértebras contiguas a la tratada con una carga relativamente menor.7,8
En concordancia con los estudios ya publicados, donde se observa una incidencia de nuevas fracturas vertebrales (entre 10 y 52%),10-17 encontramos que 30.6% de los pacientes con vertebroplastía tuvo una nueva fractura vertebral y 23.5% en el grupo control, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa (p = 0.4783).
Uno de los desafíos que se plantea es la identificación de factores de riesgo que se correlacionen con la aparición de nuevas fracturas. En este trabajo vemos proporciones similares con respecto a la obesidad (p = 0.6539), diabetes (p = 0.9808) y los hábitos de tabaquismo (p = 0.8895). Además, 76% de los pacientes intervenidos tenían osteoporosis al igual que 56% del grupo control, en este caso la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0.0395). Sin embargo, al analizar los factores de riesgo en los pacientes sometidos a VTP encontramos que el OD se ve aumentado en aquellos pacientes con obesidad (1.5), osteoporosis (5.91) y los procedimientos bipediculares (1.60).
El segmento más afectado fue la charnela toracolumbar; 72% en las tratadas con VTP versus 68% en las no tratadas, se teoriza que se debe al hecho de que la flexión y la extensión son máximas a esta altura en comparación a otros niveles, que son relativamente fijos, con un riesgo de aparición de nuevas fracturas de compresión 2.7 veces mayor que aquellas ocurridas en otros niveles.18,23,24
Este trabajo cuenta con sus propias limitaciones: a pesar de contar con dos grupos homogéneos en sus características basales y con un seguimiento de al menos un año posterior al evento de fractura, el número de pacientes es relativamente pequeño (n = 99), esto puede deberse en parte a nuestros criterios de inclusión, los cuales excluyeron una gran cantidad de pacientes con fracturas vertebrales traumáticas o asociadas a patología oncológica o que no tuvieron un seguimiento prolongado.
Se trata además de un estudio retrospectivo, el cual depende de datos provenientes de historias clínicas, las cuales pueden ser un factor en los resultados. No fue posible relevar en su totalidad datos asociados al tratamiento de patologías de base de nuestros pacientes, en particular la osteoporosis, como el uso de bifosfonatos u otras medicaciones para el tratamiento de la patología mineral ósea. Si bien no fue posible medir la cantidad de cemento administrado en cada vértebra por falta de registros en la historia clínica, podemos asumir que en aquellos procedimientos bipediculares el volumen de cemento en cada vértebra tiende a ser mayor, aumentado el riesgo de refractura adyacente en concordancia con estudios previos.9
CONCLUSIONES
Este estudio concluye que la vertebroplastía es un procedimiento efectivo para el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas, pero su relación con el aumento del riesgo de nuevas fracturas sigue siendo controvertida. Aunque se observó una incidencia de nuevas fracturas vertebrales de 30.6% en los pacientes sometidos a VTP, en comparación con 23.5% en el grupo control, esta diferencia no tuvo significancia estadística. Los resultados apoyan estudios previos que señalan una amplia variabilidad en la incidencia de nuevas fracturas tras la VTP, con cifras que oscilan entre el 10 y 52%.
Entre los factores de riesgo identificados, la obesidad, la osteoporosis y los procedimientos bipediculares se asocian con una mayor probabilidad de nuevas fracturas. Estos hallazgos subrayan la necesidad de una evaluación cuidadosa de los pacientes antes de optar por la VTP, en especial en aquellos con factores de riesgo adicionales.
Las fortalezas del estudio incluyen la comparación directa entre un grupo tratado con VTP y un grupo control, lo que aporta evidencia sobre la efectividad del tratamiento. Sin embargo, el carácter retrospectivo del estudio y el tamaño limitado de la muestra representan limitaciones significativas que podrían haber influido en la capacidad de detectar diferencias estadísticas significativas.
Dado que no se observó una diferencia significativa en la incidencia de nuevas fracturas entre los grupos, se recomienda realizar estudios futuros con un mayor número de pacientes y un diseño prospectivo para confirmar estos resultados y mejorar la comprensión de los factores de riesgo específicos. Además, se sugiere investigar más a fondo el impacto del volumen de cemento utilizado y la técnica de inyección, factores que podrían influir en la incidencia de nuevas fracturas.
AGRADECIMIENTOS
Especiales agradecimientos a los Dres. Aldo Valle y Enrique Fachinetti.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Orthosud Montpellier; Clinique Saint Jean Sud de France, Montpellier, France.
2 Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córdoba, Argentina.
3 Chirurgie du Rachis, CHRU Strasbourg, France.
ORCID:
4 0000-0003-3419-386X
5 0009-0004-7201-2788
6 0009-0006-2183-5818
7 0009-0000-3725-9807
8 0000-0002-8561-3388
9 0009-0008-3601-1744
Consideraciones éticas: el equipo a cargo de este proyecto aseguró mantener la privacidad y confidencialidad de cualquier dato y/o información personal de los sujetos relevados para la realización de este estudio tanto durante su etapa de producción como su eventual publicación. Se contó con autorización previa del Departamento de Docencia e Investigación del hospital.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la realización de este trabajo.
CORRESPONDENCIA
José Nicolás Ross. E-mail: jnicolasross@gmail.comRecibido: 02 de Agosto de 2024. Aceptado: 08 de Agosto de 2024