2024, Número 2
Descenso posterior del maxilar en la osteotomía Le Fort I
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10.35366/118062
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 19
Paginas: 48-54
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RESUMEN
El objetivo principal de este estudio es presentar la técnica de descenso posterior del maxilar, proporcionando al cirujano maxilofacial una técnica versátil y dinámica con mejores resultados y menos complicaciones durante su operación; asimismo, como objetivos secundarios, presentamos una serie de casos en donde el sangrado disminuyó notablemente durante la cirugía y el tiempo quirúrgico fue menor en contra de la técnica convencional, ventajas que presentó esta técnica quirúrgica durante el análisis de los casos. La osteotomía Le Fort I es uno de los procedimientos de mayor complejidad practicados en el terreno de la cirugía maxilofacial. Existen numerosas publicaciones en las que se reportan complicaciones durante el procedimiento a pesar de ser uno de los más practicados por el cirujano maxilofacial; entre ellos, el sangrado de los vasos que dan irrigación al maxilar. Sin embargo, el sangrado de la mucosa nasal ha sido pocas veces considerado, lo cual puede significar un obstáculo para la visión durante el procedimiento. En la literatura universal sobre la osteotomía Le Fort I la frecuencia de aparición del downfracture anterior se ubica por encima del 95%. En este artículo se presenta una modificación a la técnica quirúrgica (downfracture posterior) con la intención de mejorar la dinámica del descenso maxilar dándole mayor control al operador sobre la región anterior. Asimismo, se presenta una serie de casos de pacientes intervenidos con esta técnica contra casos control, en los que hubo una disminución notable del sangrado total de la cirugía y el tiempo quirúrgico.INTRODUCCIóN
En la actualidad, la osteotomía Le Fort I es una de las herramientas quirúrgicas que forma parte del arsenal de la cirugía ortognática y que permite al cirujano la modificación del tercio medio facial y con ello la corrección de deformidades dentoesqueléticas. Una vez descendido el maxilar se permiten modificaciones a la longitud, ancho, alto, plano oclusal, y lo anterior combinado con otras técnicas sobre los maxilares permite darle al paciente una corrección funcional y estética.1-6
Para 1947, la cirugía ortognática no era un procedimiento quirúrgico seguro. Al inicio se implementó primordialmente para corregir el prognatismo mandibular, llevando a cabo una serie de procedimientos insatisfactorios, en los que el paciente se sentaba en una silla dental, se le daba sedación y se le hacían cortes óseos transcutáneamente con una sierra de Gigli curva, luego el paciente era inmovilizado de seis a ocho semanas con alambre. Múltiples complicaciones fueron reportadas en aquellos días, por lo que las modificaciones a la técnica fueron necesarias para hacerlo un procedimiento menos mórbido.2,3,7
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
A partir de la arteria carótida externa se desprende la arteria maxilar, la cual a su vez da ramos importantes como son la arteria esfenopalatina y termina en sus ramos basales posteriores. La arteria esfenopalatina cruza bajo la superficie del hueso esfenoides, termina en el tabique nasal como las ramas septales posteriores. Estas últimas se anastomosan con las arterias etmoidales y con la rama del tabique nasal o septal de la arteria labial superior; una rama desciende por un surco del hueso vómer hacia el conducto incisivo y se anastomosa con la arteria palatina descendente. Estas arterias revisten vital importancia ya que de ellas se desprenden vasos diminutos que van a irrigar la mucosa del piso nasal, el septum y los cornetes y meatos, por lo que la mucosa nasal constituye una estructura importante cuya disección es relevante y crucial durante la osteotomía Le Fort I. Esta estructura puede generar sangrado importante y menor visibilidad durante el procedimiento quirúrgico de no ser manipulada adecuadamente. Asimismo, las secuelas en el postoperatorio inmediato y mediato por su mal manejo pueden perjudicar el resultado de la cirugía y generar problemas respiratorios a largo plazo.8-11
OSTEOTOMÍA LE FORT I DE DESCENSO POSTERIOR
La osteotomía Le Fort I practicada desde sus inicios y sus primeras modificaciones para corrección de deformidades dentoesqueletales se ha convertido en un procedimiento sistemático y con alta seguridad en la mayoría de los casos. No obstante, los reportes de incidentes durante el procedimiento existen, así como una serie de medidas y trucos que se han ideado para evitar dichas complicaciones, particularmente el sangrado. Una propuesta poco realizada y por pocos conocida es el downfracture maxilar posterior. El Dr. Hugo L. Obwegeser describe por primera vez el downfracture posterior del maxilar en 2007 en la publicación Cirugía Ortognática y una historia de cómo tres procedimientos surgieron. Una carta a las próximas generaciones de cirujanos, en la que describe: "Hace muchos años dejé de iniciar el downfracture en la región nasal, y en cambio iniciar en el buttress posterior maxilomalar…", y continúa así: "Inserto el separador óseo dentro de la osteotomía de la cresta malar y aplico presión suavemente. El maxilar desciende fácilmente" (Figura 1).2,7,12,13
De tal manera que el objetivo principal de este estudio es presentar la técnica de "descenso posterior del maxilar" proporcionando al cirujano maxilofacial una técnica versátil y dinámica con mejores resultados y menos complicaciones durante su operación.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se realiza monitorización de los signos vitales del paciente, con una tensión arterial sistólica que no debe pasar los 90 mmHg. Mediante anestesia general se realiza intubación nasotraqueal. Previa asepsia y antisepsia con antiséptico se colocan campos estériles. Posteriormente, se realiza taponamiento faríngeo con gasas, así como taponamiento nasal anterior. Se hace marcaje e infiltración de lidocaína con epinefrina en el tejido mucoso a incidir. Se da un lapso de 5 minutos de espera y se procede a realizar incisión circunvestibular de canino a canino con electrocauterio u hoja de bisturí No. 15 de 5 a 8 cm por encima de la unión mucogingival hasta periostio. Se desbrida hasta exponer lecho óseo maxilar, se inicia de anterior a posterior, de la apertura piriforme hacia la región pterigomaxilar en ambos lados. Se localiza nervio infraorbitario de manera bilateral para su protección. La disección en sentido superior debe ser suficiente para colocar, en su momento, las microplacas de osteosíntesis.14-18
Se procede a la disección de la mucosa nasal. En el piso de la fosa nasal ha de disecarse hasta 30 mm a posterior (Figura 2) y enseguida se efectúa marcaje sobre el lecho óseo de acuerdo al tipo de osteotomía a realizar. Se colocan marcas de referencia (Figura 3). Se realiza osteotomía con sierra reciprocante, iniciando en la pared lateral de la apertura piriforme, protegiendo la mucosa nasal previamente con una legra, hasta la región pterigomaxilar. Una vez completado el corte se realiza la disyunción de las apófisis pterigoides laterales y mediales del seno maxilar mediante osteótomos y se procede a realizar el descenso maxilar introduciendo pinzas de Smith en la osteotomía del buttress maxilomalar (Figura 4), de manera gradual y verificando la integridad de la mucosa nasal. Se realiza este paso de manera bilateral. Se procede a introducir cincel de septum en la apertura piriforme (Figura 5). Se inserta la pinza de Smith en el buttress anterior y de igual forma se abre de manera gradual verificando también la integridad de tejidos blandos. Se completa la disyunción del maxilar y se moviliza en su totalidad: anterior, lateral e inferiormente (Figura 6). Se regularizan espículas, si las hay, y se reposiciona el maxilar de acuerdo a lo planeado para la cirugía. Se fija el maxilar con miniplacas de osteosíntesis en L en la región medial del buttress nasomaxilar y en el buttress cigomaticomaxilar ambos de manera bilateral, se verifica hemostasia y se colocan puntos de sutura en la mucosa maxilar. Se procede a seguir con la cirugía ortognática.2,6,14,15,19
MATERIAL Y MÉTODOS
En este artículo se presenta una serie de casos de pacientes intervenidos con la técnica quirúrgica osteotomía Le Fort I tradicional versus osteotomía Le Fort I de descenso posterior con el propósito de comparar dichos procedimientos.
Se realizó la osteotomía Le Fort I de descenso posterior y se comparó con un grupo control que se operó con osteotomía Le Fort I convencional (Tabla 1). Fueron intervenidos un total de 20 pacientes con técnica convencional de Le Fort I y 20 pacientes con técnica de descenso posterior de Le Fort I y se incluyeron todos los pacientes operados en el periodo de 2015 a 2017. Todos ellos fueron manejados bajo anestesia hipotensiva por el anestesiólogo y todos los pacientes consintieron el procedimiento mediante su firma en el consentimiento informado, ya sea de pacientes adultos o en caso de menores firma por el padre o tutor. Las variables de medición de éxito fueron el sangrado y tiempo de cirugía. Se incluyó el diagnóstico de deformidad dentofacial con alternativa quirúrgica de tratamiento, con osteotomía Le Fort I convencional realizada en el caso del grupo 1 (control), para el grupo 2 osteotomía Le Fort I de descenso posterior, sin discrasias sanguíneas ni uso de anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios ni de medicamentos que alteraran la coagulación.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Regional 1° de Octubre, ISSSTE, siguiendo los principios de la ética médica: no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia.
Análisis estadístico. Se realizó una prueba no paramétrica para datos con libre distribución: análisis Mann-Whitney y un post hoc de Wilcoxon.
RESULTADOS
En relación con los grupos de estudio valorados y con los que fue comparada la técnica osteotomía Le Fort I convencional contra la osteotomía Le Fort I de descenso posterior, los pacientes manifestaron las molestias postquirúrgicas convencionales de dicho procedimiento. La edad promedio para el grupo 1 fue de 23.3 años y del grupo 2 de 27.9 años como se muestra en la Tabla 2.
Se comparó la media del sangrado total de ambos grupos, siendo menor para el grupo 2 en relación al grupo 1, 1,075 y 363 mL, respectivamente, lo que indica que hay una reducción significativa del sangrado total con la técnica de descenso posterior (Figura 7).
Para la descripción de variables se utilizó frecuencias en el caso de las cualitativas, en el caso de las cuantitativas se utilizó promedio y desviación estándar. Con relación a las medidas de desenlace se utilizó estadística para grupos independientes, paramétricas, en el caso de las cualitativas U de Mann-Whitney y un post hoc de W de Wilcoxon (Tabla 3).
Aunque fue más frecuente la presencia de las deformidades dentofaciales en el grupo de las mujeres no representó diferencia estadística (p = 0.52); sin embargo, el tiempo quirúrgico y el sangrado sí presentan diferencias (Tabla 3 y Figura 8).
Tanto el sangrado y el tiempo quirúrgico fue menor en el grupo de descenso posterior con significancia estadística (p < 0.0001 y < 0.05, respectivamente) (Figura 7 y Tabla 4).
DISCUSIóN
El downfracture posterior del maxilar durante la osteotomía Le Fort I surge como una necesidad de obtener mayor control sobre los tejidos blandos durante el procedimiento quirúrgico, sobre todo de la región anterior del maxilar, a la que no se le ha dado la importancia que corresponde y cuyo sangrado es parte importante de las pérdidas durante y posterior a la cirugía ortognática.
Es importante mencionar que en la muestra de 40 pacientes se utilizó la técnica de hipotensión arterial controlada cuyos objetivos son:
- 1. Disminuye los requerimientos de hemotransfusiones y, con ello, las reacciones de hipersensibilidad y transmisión de infecciones.
- 2. Disminuye el tiempo quirúrgico.
- 3. Se consigue un campo quirúrgico más limpio.
- 4. Mejora las condiciones operatorias.
No obstante, como se muestra en los resultados, en la media del sangrado total de ambos grupos fue menor para el grupo 2 con relación al grupo 1, 1,075 y 363 mL, respectivamente y tanto el sangrado y el tiempo quirúrgico fue menor en el grupo de descenso posterior con significancia estadística (p < 0.0001 y < 0.05, respectivamente) (Figura 7 y Tabla 4), a pesar del uso de la hipotensión arterial controlada.
CONCLUSIONES
Para este estudio fueron analizados 40 pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional 1° de Octubre, ISSSTE, que se operaron en el lapso de 2015 a 2017 por diagnóstico de deformidad dentofacial. A toda la población se le practicó cirugía ortognática y se les clasificó en dos grupos: el primer grupo fue intervenido para la cirugía del maxilar con la osteotomía Le Fort I comúnmente practicada, mientras que al segundo grupo se le intervino con osteotomía Le Fort I de downfracture posterior. La información fue recabada y analizada, y resultó que con la técnica de downfracture posterior se obtuvo una reducción promedio del sangrado de 66%.
El conocimiento preciso y el dominio de la técnica quirúrgica permiten el manejo del paciente dentro del quirófano, así como afrontar sus complicaciones y posibles eventos adversos. Sin embargo, las mejoras a la osteotomía Le Fort I le dan seguridad al cirujano de que las probabilidades de enfrentarlos serán menores y obtendrá mejores resultados sobre las expectativas del paciente. Queda a criterio del cirujano el seleccionar las técnicas quirúrgicas de su conveniencia y dominio para llevar a cabo su práctica.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Profesora titular del Curso de Residencia en Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional 1o de Octubre, ISSSTE. Ciudad de México.
2 Cirujano maxilofacial de práctica privada. Ciudad de México.
3 Cirujana maxilofacial de práctica privada del Hospital Ángeles Del Carmen. Guadalajara, Jalisco.
4 Jefe de la Unidad de Investigación del Hospital Regional 1o de Octubre, ISSSTE. Ciudad de México.
Conflicto de intereses: no se declara ningún conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dra. Paulina Domínguez Solís. E-mail: pau_ds@hotmail.comRecibido: Octubre 2023. Aceptado: Septiembre 2024.