2024, Número 4
Eficacia y consideraciones económicas del ácido tranexámico oral versus intravenoso en la reducción de la pérdida sanguínea postoperatoria en artroplastia total de cadera y rodilla: un estudio ambispectivo en población de bajo nivel socioeconómico
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 221-227
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RESUMEN
Introducción: el ácido tranexámico (ATX) es reconocido por su eficacia en reducir la pérdida sanguínea en artroplastias de cadera y rodilla. Existe un debate continuo sobre cuál es la forma óptima de administración. Objetivo: evaluar la eficacia y el impacto económico del ácido tranexámico oral versus intravenoso en la reducción de la pérdida de hemoglobina postoperatoria en pacientes de bajo nivel socioeconómico. Material y métodos: este estudio observacional, descriptivo y ambispectivo se llevó a cabo en Mérida, Yucatán, entre mayo de 2022 y junio de 2023. Se incluyeron pacientes programados para artroplastia de cadera o de rodilla asignados de forma aleatoria a tres grupos: ácido tranexámico intravenoso (1 g en 100 ml de NaCl), ácido tranexámico oral (1,950 mg) y un grupo control sin ácido tranexámico. Resultados: el grupo intravenoso registró la menor pérdida sanguínea postoperatoria (229.302 ml) y disminución de hemoglobina (2.48 g/dl). El grupo oral presentó una pérdida sanguínea de 303.125 ml y una disminución de hemoglobina de 2,022 g/dl, mientras que el grupo control tuvo los valores más altos con 421.429 ml y 3,621 g/dl, respectivamente. El costo del tratamiento oral fue de $7.82 USD comparado con $98.77 USD del intravenoso. Conclusión: tanto el ácido tranexámico oral como el intravenoso son efectivos para reducir la pérdida de sangre en artroplastia de cadera y artroplastia de rodilla. La administración oral del ácido tranexámico emerge como una alternativa costo-efectiva que resulta relevante en especial para pacientes de bajo nivel socioeconómico.INTRODUCCIóN
El manejo eficiente de la pérdida sanguínea durante y después de procedimientos quirúrgicos ortopédicos, en especial en la artroplastia total de cadera y rodilla, se ha convertido en un pilar fundamental para optimizar los resultados postoperatorios y minimizar las complicaciones asociadas con la necesidad de transfusiones sanguíneas. En un estudio prospectivo liderado por Donat R Spahn, se observó que la prevalencia de anemia postoperatoria alcanzaba 51% entre los pacientes sometidos a estas intervenciones, con una pérdida media de hemoglobina cercana a los 3 g/dl.1 Además, el trabajo de Kim y colaboradores subraya como las transfusiones sanguíneas incrementan de manera significativa el riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico, evidenciando un aumento de la prevalencia de estas complicaciones de 2.88% en pacientes transfundidos y 1.74% en aquellos que no lo fueron,2 lo que pone de relieve la importancia de estrategias efectivas para la gestión de la pérdida de sangre.
En este contexto, el ácido tranexámico (ATX), un potente inhibidor fibrinolítico, ha demostrado ser una herramienta valiosa. La eficacia del ácido tranexámico se basa en su capacidad para inhibir de manera competitiva y reversible la unión del receptor de lisina en el plasminógeno, lo que impide la formación de plasmina y por ende, favorece la estabilización de la matriz de fibrina.3,4 Según Grassin-Delyle y colegas, el ácido tranexámico que se administra por vía oral alcanza concentraciones terapéuticas en tan solo 66 minutos, manteniendo su acción alrededor de 2.7 horas,5 que respalda su uso según protocolos actuales. Los estudios realizados por Yang y asociados, así como el ensayo controlado, doble ciego y aleatorizado de Luo y colaboradores, han confirmado no sólo la seguridad y eficacia del ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre asociada a la artroplastia total de cadera y rodilla, sino también que su administración oral ofrece beneficios comparables a la aplicación intravenosa y tópica, pero con un coste menor.6-8
A pesar del amplio respaldo a la efectividad del ácido tranexámico, existe aún una notable discordancia en la literatura científica respecto a la vía de administración más eficaz y asequible, en especial considerando el contexto de la artroplastia total de cadera y rodilla. Dicha discordancia señala un vacío en el conocimiento que el presente estudio busca abordar, con el objetivo de determinar el impacto económico y la efectividad del ácido tranexámico oral versus intravenoso en la artroplastia total de cadera y rodilla, poniendo especial énfasis en una población de bajo nivel socioeconómico.
MATERIAL Y MéTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y ambispectivo en el Hospital de Ortopedia, Cruz Roja, Mérida, Yucatán, entre mayo de 2022 y junio de 2023. El objetivo fue comparar la eficacia del ácido tranexámico administrado por vía oral versus intravenosa en la reducción de la pérdida de hemoglobina postoperatoria en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera y rodilla. De manera adicional, se evaluó el impacto económico del uso del ácido tranexámico oral en pacientes de origen maya con nivel socioeconómico bajo.
Criterios de inclusión y exclusión: fueron elegibles pacientes diagnosticados con osteoartritis de cadera o rodilla, osteonecrosis de la cabeza femoral o fracturas intracapsulares de cadera, programados para artroplastia de cadera o rodilla unilateral primaria. Se excluyeron pacientes con cirugía de revisión, artroplastia bilateral, artroplastia de cadera primaria complicada con osteotomía, prótesis unicompartimental de rodilla, antecedentes de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, tratamiento anticoagulante activo, disfunción hepática o renal preoperatoria, comorbilidades cardiacas y/o cerebrovasculares graves, o alergias conocidas al ácido tranexámico.
GRUPOS DE ESTUDIO Y APLICACIÓN DEL FÁRMACO
Los pacientes se asignaron a uno de tres grupos:
- 1. Grupo intravenoso (grupo 1): recibió una ámpula de 500 mg de ácido tranexámico diluido en 100 ml de NaCl antes de la incisión y otra durante el cierre.
- 2. Grupo oral (grupo 2): recibió tres tabletas de 650 mg (1,950 mg) de ácido tranexámico oral dos horas antes de la incisión.
- 3. Grupo control (grupo 3): no recibió ácido tranexámico.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Las artroplastias de cadera fueron realizadas por el mismo cirujano utilizando un abordaje lateral directo y prótesis de marcas reconocidas sin cementar; las de rodilla se llevaron a cabo mediante abordaje parapatelar medial por tres cirujanos diferentes, utilizando prótesis de marcas similares. Todos los pacientes recibieron bloqueo subaracnoideo.
DETALLES DE LA INTERVENCIÓN
Los participantes recibieron ácido tranexámico según la asignación del grupo: intravenoso (una ámpula de 500 mg diluida en 100 ml de NaCl) u oral (tres tabletas de 650 mg). Las intervenciones preoperatorias incluyeron ayuno y preparación estándar de la piel, mientras que las postquirúrgicas consistieron en manejo del dolor, profilaxis tromboembólica y rehabilitación temprana. La intervención fue suministrada por el equipo quirúrgico del hospital, realizándose una única vez y con una duración específica hasta el cierre de la herida quirúrgica. No se planificó la personalización de la intervención, pero se permitieron ajustes según la necesidad clínica. La adherencia a la intervención se monitorizó mediante registros médicos.
MANEJO POSTOPERATORIO
Siguiendo el protocolo establecido, se administró celecoxib, metamizol y tramadol para el manejo del dolor. Se inició profilaxis tromboembólica con enoxaparina 12 horas después de la cirugía y se continuó con ácido acetil salicílico de liberación extendida en manejo ambulatorio tras el alta.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
Se tomaron biometrías hemáticas a las 24 horas postoperatorias, registrando los valores pre y postoperatorios de hemoglobina, cualquier complicación durante la cirugía, comorbilidades, dosis y vía de administración del ácido tranexámico, tiempo quirúrgico y sangrado postoperatorio en una base de datos Excel de Microsoft® para su posterior análisis.
ASPECTOS ÉTICOS
Se obtuvo la aprobación ética del comité correspondiente, asegurando el consentimiento informado de todos los participantes y la protección de sus datos personales de acuerdo con los principios éticos para la investigación médica en humanos, tal como se señala en la Declaración de Helsinki.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó una muestra no aleatoria y por conveniencia. Los datos fueron analizados utilizando el software Jamovi Stats Open®. Las variables numéricas se describieron mediante medias y desviaciones estándar, mientras que las categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes. Para el análisis bivariado, se aplicó la prueba de χ2 de Pearson para asociaciones y ANOVA de una vía para comparaciones de medias entre grupos. Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo. De manera adicional se reportó el índice del tamaño del efecto mediante la diferencia de medias y su intervalo de confianza de 95%.
La eficacia de la intervención se definió de forma teórica como la reducción en la pérdida de hemoglobina postoperatoria y operacional mediante la comparación de los valores pre y postoperatorios de hemoglobina. La temporalidad de la evaluación de los desenlaces se estableció en las primeras 24 horas después de la cirugía, coincidiendo con el pico esperado de pérdida sanguínea postoperatoria.
RESULTADOS
DEMOGRAFÍA Y CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PARTICIPANTES
El estudio inició con la revisión de expedientes clínicos de 91 pacientes programados para artroplastia de cadera y rodilla en el Hospital de Ortopedia, Cruz Roja, Mérida, Yucatán. Tras aplicar criterios de exclusión, quedaron 89 sujetos válidos para el análisis: 68 mujeres (76.4%) y 21 hombres (23.6%). La distribución por grupo fue la siguiente: 43 pacientes en el grupo 1 (intravenoso), 32 en el grupo 2 (oral) y 14 en el grupo 3 (control). La edad promedio de los participantes fue de 64.88 años (desviación estándar ± 10.97), y se realizaron 62 artroplastias de rodilla primarias (69.66%) y 27 artroplastias de cadera primarias (30.33%).
ANÁLISIS DE HEMOGLOBINA Y PÉRDIDA SANGUÍNEA POSTOPERATORIA
Los niveles promedio de hemoglobina prequirúrgica mostraron poca variación entre los grupos, siendo de 12,684 g/dl para el grupo 1 (DE ± 1.25), 12,744 g/dl para el grupo 2 (DE ± 1.23) y 12,936 g/dl para el grupo 3 (DE ± 1.20). Después de la cirugía, los niveles promedio de hemoglobina disminuyeron a 10,195 g/dl en el grupo 1 (DE ± 1.20) 10,722 g/dl en el grupo 2 (DE ± 1.24) y 9,314 g/dl en el grupo 3 (DE ± 1.22), indicando una reducción de 2.48 g/dl, 2,022 y 3,621 g/dl, respectivamente (Figura 1). En términos de pérdida sanguínea postoperatoria, se observaron datos de 229.302 ml para el grupo 1, 303.125 ml para el grupo 2 y 421.429 ml para el grupo 3.
COSTO DEL TRATAMIENTO
El análisis de costos reveló una diferencia significativa entre las modalidades de tratamiento, siendo el costo del tratamiento oral de $7.82 USD, comparado con $98.77 USD para la administración intravenosa, resultando en una diferencia sustancial de $90.95 USD entre ambas modalidades.
VISUALIZACIÓN DE DATOS Y RESULTADOS ADICIONALES
Se incluyen las Tablas 1, 2, 3 y 4 que ilustran la distribución de la disminución de hemoglobina y la pérdida sanguínea postoperatoria entre los grupos. Estas visualizaciones facilitan la comprensión de las diferencias observadas y complementan el análisis estadístico detallado.
Como se observa en la Tabla 2, el análisis post hoc reveló diferencias significativas en la disminución de la hemoglobina postquirúrgica al comparar el grupo que recibió ácido tranexámico intravenoso con el grupo que lo recibió por vía oral y con el grupo control, ajustando los valores p por el método de Tukey.
La Tabla 4 muestra la distribución de los pacientes según el tipo de tratamiento recibido y el padecimiento de coxartrosis o gonartrosis. Se realizó una prueba de χ2 y se encontró una asociación estadísticamente significativa (p = 0.036), lo que indica que la distribución de los tratamientos difiere en función del tipo de artropatía presente.
DISCUSIóN
Nuestro estudio ambispectivo evidenció que no existen diferencias significativas en la disminución de hemoglobina postoperatoria entre la administración oral e intravenosa de ácido tranexámico, alineándose con los hallazgos de Fillingham y asociados, quienes tampoco observaron una diferencia significativa entre estos dos métodos de administración en el contexto de la artroplastia total de rodilla.9
Al comparar nuestros resultados con los de Fillingham y colegas se aprecia que pese a emplear el mismo régimen de ácido tranexámico oral, nuestro estudio aplicó una administración parenteral dividida en dos dosis, antes y después de la cirugía, lo que puede influir en la farmacocinética del medicamento. Chen y colaboradores y King y compañía coinciden en que la administración oral de ácido tranexámico no muestra diferencias significativas en términos de pérdida sanguínea postoperatoria comparada con la administración intravenosa, lo que refleja una tendencia hacia una reducción en el costo del tratamiento en el grupo oral, en especial en poblaciones de bajos recursos, como la indígena maya atendida en nuestro hospital.1,10-12
La equivalencia clínica entre la administración oral e intravenosa de ácido tranexámico representa un avance significativo en términos de practicidad y ahorro de costos, siendo de particular relevancia para centros hospitalarios que atienden a poblaciones con limitaciones económicas, como demostraron Wu y colegas en su análisis de costos.13,14
LIMITACIONES
Una limitación del estudio fue la inclusión de dos procedimientos quirúrgicos distintos, lo que puede añadir una variabilidad inherente a los resultados. A pesar de que la serie de casos no permitió la aleatorización o control riguroso como en un ensayo clínico, la homogeneidad en la aplicación de protocolos de tratamiento y la consistencia de los resultados con la literatura existente sugieren una validez en los hallazgos. No obstante, la extrapolación de los resultados a otras poblaciones y procedimientos debe hacerse con cautela; además, el impacto de estas debilidades en la interpretación global de los datos debe ser considerado en la planificación de futuras investigaciones.
En términos de eventos tromboembólicos, nuestros resultados fueron consistentes con los estudios de Erdan Yakupov y Qi Sun, en los que ninguno de los pacientes presentó tales complicaciones, destacando la seguridad del uso del ácido tranexámico en estos contextos.1,15-17
Además, el análisis económico del uso de éste ácido en modalidades oral e intravenosa para la reducción de la pérdida sanguínea postoperatoria en artroplastias de cadera y rodilla revela implicaciones financieras significativas para el manejo hospitalario. Los datos indican que el tratamiento oral, con un costo de $7.82 USD por paciente, contrasta de forma notable con los $98.77 USD requeridos para la administración intravenosa. Esta diferencia de $90.95 USD por tratamiento no solo representa una reducción considerable en los gastos directos para el hospital, sino que también puede facilitar un acceso más amplio al tratamiento para pacientes de bajo nivel socioeconómico. Además, al minimizar la pérdida sanguínea de manera efectiva a un costo menor, el tratamiento oral podría de manera eventual reducir la necesidad de intervenciones adicionales como transfusiones, lo que a su vez podría disminuir los costos indirectos asociados con complicaciones y prolongación de la estancia hospitalaria.
En resumen, la administración de ácido tranexámico oral en nuestro entorno hospitalario se revela como una estrategia segura, efectiva y asequible para la reducción de la pérdida sanguínea postoperatoria en la artroplastia total de cadera y rodilla, con un potencial significativo para mejorar la asistencia sanitaria en contextos de recursos limitados.
CONCLUSIóN
El presente estudio evidenció que el uso de ácido tranexámico, tanto oral como intravenoso, es bastante más eficaz que la no administración (grupo control) en la reducción de la pérdida de hemoglobina postoperatoria, con un valor de p < 0.001. Al comparar las dos modalidades de tratamiento de ácido tranexámico (oral versus intravenosa), no se observaron diferencias significativas en la disminución de los niveles de hemoglobina tras la cirugía, lo que indica que ambas vías de administración son clínicamente comparables en términos de eficacia.
Los hallazgos del estudio resaltan la equivalencia entre la administración oral e intravenosa del ácido tranexámico en la gestión de la hemostasia durante artroplastias total de cadera y rodilla. De forma significativa, el ácido tranexámico oral ofrece una ventaja económica, representando una alternativa costo-efectiva para la práctica quirúrgica, es relevante en especial en contextos de limitaciones presupuestarias. Estos resultados apoyan la implementación del uso de ácido tranexámico oral como una estrategia efectiva y eficiente en el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a dichas intervenciones.
AGRADECIMIENTOS
Dr. Ramón Esperón Hernández. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Yucatán.REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1Hospital de Ortopedia Peninsular, Mérida, Yucatán, México
2Servicio de Reconstrucción Articular y Artroscopia
4Servicio de Reconstrucción Articular y Artroscopia, Jefe de Servicio de Cirugía Articular
3Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Yucatán. Mérida, Yucatán.
Conflicto de intereses: Ninguno.
NIVEL DE EVIDENCIA
III ACORRESPONDENCIA
Eduardo Ernesto Vallejo Gómez. E-mail: eduardovg.uam@gmail.comRecibido: 12/12/2023. Aceptado: 16/05/2024.