2024, Número 1
Pseudoquiste pancreático gigante idiopático
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10.35366/117371
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 13
Paginas: 67-72
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RESUMEN
Las lesiones quísticas pancreáticas se clasifican en colecciones inflamatorias de líquido pancreático, quistes verdaderos y neoplasias pancreáticas quísticas. Su caracterización es crucial para determinar el abordaje. El pseudoquiste pancreático es una complicación frecuente de pancreatitis y requiere de una evaluación integral que determine su origen. Se trata de paciente femenino con diagnóstico previo de pseudoquiste pancreático sin antecedente de pancreatitis. Presenta tumor epigástrico y estudios de imagen compatibles con dicha patología. Páncreas con dos lesiones ovoideas de bordes lobulados bien definidos, marcadores tumorales en rangos normales. Se realiza cistogastroanastomosis laparoscópica. El pseudoquiste pancreático gigante idiopático es una complicación poco documentada. En este caso descartamos quistes verdaderos y neoplasias pancreáticas quísticas previo a tratamiento definitivo.INTRODUCCIóN
Las lesiones quísticas pancreáticas se pueden clasificar patológicamente en colecciones inflamatorias de líquido pancreático, quistes pancreáticos no neoplásicos y neoplasias pancreáticas quísticas. La caracterización precisa de la lesión quística pancreática es crucial debido a que determina la estrategia de abordaje. Las lesiones pancreáticas inflamatorias agudas representan una complicación local frecuente de la pancreatitis.1
El pseudoquiste pancreático (PP) es una colección de líquido encapsulado, formado por enzimas digestivas, jugo pancreático y contenido hemático, rodeado por una pared no epitelizada conformada por tejido de granulación y fibrosis, localizado en el tejido pancreático, en el 90% suele ser única. Representa principalmente una complicación de pancreatitis o trauma pancreático, de forma infrecuente es idiopático. El tamaño de un PP varía desde pequeño (< 2 cm), mediano (2-6 cm) y grandes (> 6 cm), un PP con diámetro ≥ 10 cm se denomina gigante.2-4
La incidencia del PP se reporta en uno por cada 100,000 adultos por año, con una prevalencia de 6-18.5%. En 20-40% de los casos se presenta después de una pancreatitis crónica, en 70-78% se asocian a pancreatitis aguda alcohólica, en 6-16% a pancreatitis crónica idiopática y en 6-8% a pancreatitis crónica de origen biliar.4-7
Múltiples complicaciones han sido descritas ante un PP como ruptura en cavidad peritoneal, infección, hemorragia, fístula con un órgano cercano, compresión de la vía biliar u órganos adyacentes.8,9
El diagnóstico de un PP requiere de una evaluación integral, con interrogatorio dirigido, exploración física, estudios de imagen y pruebas de laboratorio que determinen el origen del PP. Los parámetros bioquímicos tienen un valor limitado porque son inespecíficos y la mayoría de los pacientes tienen concentraciones de amilasa y lipasa elevada. Por otra parte, los síntomas comunes suelen ser dolor y sensación de plenitud o saciedad temprana, indicación de necesidad de tratamiento quirúrgico por su relación directamente proporcional con las dimensiones del PP y la compresión ejercida por éste en los órganos adyacentes.4,5
La mayoría de los PP no amerita drenaje, sin embargo, la cirugía es en la actualidad la mejor alternativa para PP con diámetro > 6 cm, que no muestra cambios en sus dimensiones por más de ocho semanas, o en quienes existe complicación o persistencia de los síntomas. Los procedimientos varían desde drenaje percutáneo, cistogastroanastomosis, cistoyeyunoanastomosis y pancreatectomías vía abierta o laparoscópica. La cistogastroanastomosis provee el drenaje continuo del PP hacia la cavidad gástrica, lo que evita la compresión de estructuras adyacentes y posibles complicaciones.4
Pocos casos de pseudoquistes pancreáticos gigantes idiopáticos (PPGI) han sido reportados en la literatura, aun con ayuda de imágenes radiológicas, el abordaje diagnóstico es un desafío, debido a la ausencia de antecedentes de pancreatitis, enfermedad o trauma pancreático, signos o síntomas específicos.2,10
El objetivo de este trabajo es describir el caso de una mujer con pseudoquiste pancreático gigante sin evidencia de pancreatitis o trauma pancreático, su abordaje diagnóstico y su evolución ulterior al tratamiento quirúrgico.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenino de 40 años, originaria y residente de la Ciudad de México, sin antecedentes crónicos degenerativos, como antecedentes quirúrgicos refiere cesárea en 2020 por distocia de presentación y obliteración tubárica bilateral en el mismo tiempo quirúrgico sin complicaciones. Etilismo, tabaquismo, toxicomanías negadas. Niega antecedentes de pancreatitis, cólico biliar o trauma abdominal. Inicia su padecimiento actual hace seis meses al notar tumor palpable que abarca epigastrio y mesogastrio, la cual aumenta de volumen progresivamente, plenitud postprandial e hiporexia, pérdida de peso no intencionada de 10 kg, por lo que inicia protocolo de estudio, evidenciándose por estudios de imagen datos sugestivos de pseudoquiste pancreático. Posteriormente, la paciente ingresa al Servicio de Urgencias con cuadro caracterizado por dolor tipo cólico en región epigástrica, EVA (escala visual analógica) 10/10, con irradiación a región escapular derecha, sin atenuantes ni agravantes, acompañado de náuseas y vómito en ocho ocasiones de contenido gastrobiliar. A la exploración física paciente con presencia de sonda nasogástrica a derivación, gasto gastrobiliar, abdomen globoso a expensas de masa abdominal en región epigástrica que se denota indurada, no fluctuante, con medidas de 18 × 15 cm en sus ejes longitudinal y transversal, peristalsis normoaudible, sin datos de irritación peritoneal, sin otra alteración que reportar (Figura 1).
Estudios de laboratorio al ingreso con leucocitos 10.35 K/μl, neutrófilos 9.34 K/μl, linfocitos 0.65 K/μl, hemoglobina 9.5 g/dl, hematocrito 33.2%, plaquetas 474 K/μl, glucosa 147 mg/dl, creatinina 0.51 mg/dl, urea 29.9 mg/dl, amilasa 309 U/l, colesterol total 143.7 mg/dl, triglicéridos 110.4 mg/dl, colesterol very-low-density lipoprotein (lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL]) 22.08 mg/dl, colesterol high-density lipoprotein (lipoproteínas de alta densidad [HDL]) 43 mg/dl, colesterol low-density lipoprotein (lipoproteínas de baja densidad [LDL]) 78.62 mg/dl, electrolitos en parámetros normales.
Se realiza tomografía abdominal con contraste intravenoso con reporte de páncreas aumentado de tamaño por lesiones ovoideas dependientes de cabeza y cuerpo, con medidas de 229 × 137 × 182 mm con volumen aproximado de 2,899 cm3 y una segunda lesión de 100 × 57 × 82 mm con volumen aproximado de 238 cm3, con densidad homogénea, paredes delgadas, compatible con lesiones quísticas, vesícula biliar con medidas de 80 × 43 × 35 mm de pared delgada, con contenido heterogéneo por nivel líquido-líquido en relación a sedimento biliar (Figura 2).
Se realiza colangiorresonancia magnética durante su internamiento y como abordaje diagnóstico preoperatorio se encontraron los siguientes hallazgos: vía biliar intrahepática no dilatada, colédoco de 5.9 mm, vesícula biliar de dimensión habitual con contenido heterogéneo por presencia de múltiples imágenes poliédricas en relación a litos biliares, vía extrahepática desplazada lateralmente por lesión compatible con pseudoquistes pancreáticos. Páncreas de morfología alterada a expensas de dos lesiones ovoideas, de bordes lobulados bien definidos, de contenido hiperintenso homogéneo en secuencia T2, con efecto de volumen que condiciona apertura de la arcada duodenal, desplazamiento lateral del estómago condicionando limitación a la distensión gástrica. La lesión de mayor tamaño mide 178 × 179 × 155 mm con volumen aproximado de 2,089 cm3, la de menor tamaño mide 56 × 76 × 95 mm en sus ejes mayores con volumen aproximado de 213 cm3. Previo a procedimiento quirúrgico se realizan marcadores tumorales séricos alfa-fetoproteína (AFP) 0.79 ng/ml, CEA 1.16 ng/ml, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin [HCG]) < 0.10 mUI/ml, CA-125 17.37 U/ml, CA15-3 16.2 U/ml, CA19-9 8.25 U/ml (Figura 3).
Previo consentimiento informado, se realiza laparoscopia en la cual se observa estómago abombado y desplazado por tumor retrogástrico (pseudoquiste) aproximadamente de 200 × 180 × 170 mm, vesícula biliar Parkland 2, hígado macroscópicamente normal, resto sin alteraciones. Se procede a realizar cistogastroanastomosis con engrapadora Endo GIA, obteniendo salida de abundante líquido de aspecto herrumbroso, se aspira líquido de pseudoquiste pancreático aproximadamente 2,000 cm3. Se revisa cavidad de pseudoquiste y se encuentra escaso tejido necrótico, se realiza debridación roma de tejido necrótico con gasa, se drena líquido del pseudoquiste pequeño y se obtiene aproximadamente 200 cm3 de líquido. Se realiza cierre de gastrostomía anterior en dos planos y se verifican fugas. Posteriormente, se realiza colecistectomía laparoscópica de manera convencional, se avocan drenajes tipo Penrose hacia lecho vesicular y proximal a la gastrostomía (Figura 4).
Se envía pared quística a patología, así como líquido de pseudoquiste a citoquímico, obteniendo amilasa 2,261 UI/ml, albúmina 2.6 mg/dl, glucosa 49.6 mg/dl, creatinina 0.51 mg/dl, nitrógeno ureico en sangre (BUN) 13.6 mg/dl, urea 29.1 mg/dl, deshidrogenasa láctica (LDH) 587 mg/dl, CEA 3.27 ng/ml, CA-125 4.67 U/ml, CA-19.9 631.9 U/ml, CA-15.3 12.86 U/ml; cultivo sin desarrollo bacteriano, citológico negativo a células neoplásicas, resultado de patología compatible con histología característica de pseudoquiste pancreático.
Por evolución postquirúrgica exitosa se decide el alta de la paciente ocho días después del procedimiento quirúrgico, se retiran drenajes, tolera la vía oral, sin dolor, con evacuaciones y uresis presente. Se realiza tomografía de control al mes de la cirugía, la cual reporta cambios postquirúrgicos y colección residual de 5 cm3, resto sin alteraciones.
DISCUSIóN
El caso clínico presentado describe un tipo de PP gigante bilobulado sin evidencia de pancreatitis o trauma pancreático. Los PP son las lesiones quísticas pancreáticas más comunes (75%) y deben diferenciarse de los quistes verdaderos y de las neoplasias pancreáticas quísticas. La mayoría de los PP agudos se resuelven espontáneamente en un periodo de 4-6 semanas, los que persisten pueden requerir drenaje o resección endoscópica percutánea o quirúrgica si aumentan de tamaño, son sintomáticos o tienen complicación.2,11,12
Los PP son comúnmente asociados con antecedentes de pancreatitis, en este caso la paciente no refiere antecedente de pancreatitis, cólico biliar o trauma abdominal. Para lograr realizar abordaje diagnóstico adecuado se utilizaron pruebas de imagen que reportaron características imagenológicas de pseudoquiste pancreático, parámetros séricos de laboratorio que no reportaron elevación de amilasa o que hayan sugerido un patrón biliar obstructivo.
El PP gigante en ausencia de evidencia de pancreatitis aguda o trauma es una complicación poco documentada, al ser poco frecuente, consideramos un abordaje diagnóstico en busca de otros tipos de colecciones pancreáticas, descartando quistes verdaderos y neoplasias pancreáticas quísticas. La amilasa del líquido quístico suele ser elevada en PP, cistoadenomas serosos y neoplasias mucinosas. Por su parte, una amilasa baja en líquido de quiste (< 250 UI/l) reporta una sensibilidad del 98% para excluir un PP. El antígeno carcinoembrionario (CEA) es bajo en los pseudoquistes y elevado (> 400 ng/ml) en los cistoadenomas, su elevación tiene una sensibilidad del 65% para neoplasias mucinosas (cistoadenoma mucinoso y neoplasia mucinosa papilar intraductal) de neoplasias no mucinosas; sin embargo, el CEA no tiene utilidad para diferenciar quistes pancreáticos verdaderos malignos de benignos. En nuestra paciente, la citología del líquido del quiste no mostró malignidad celular, la amilasa del líquido quístico resultó elevada (> 2,000 UI/l), lo cual confirmó el diagnóstico de pseudoquiste.13
En el contexto de su tratamiento, la cistogastroanastomosis es una técnica que ofrece mínima modificación de la anatomía del aparato digestivo, así como menor morbimortalidad en comparación con la resección pancreática.
CONCLUSIONES
El PP gigante idiopático es una complicación poco documentada. En este caso descartamos quistes verdaderos y neoplasias pancreáticas quísticas previo a tratamiento definitivo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Evola G, Ferrara F, Scravaglieri M, Trusso Zirna E, Sarva S, Piazza L. Idiopathic giant pancreatic pseudocyst presenting in emergency with abdominal compartment syndrome and intestinal occlusion: Case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2021; 81: 105812. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.105812.
AFILIACIONES
1 Servicio de Cirugía General, Hospital General "Dr. Gaudencio González Garza" del Centro Médico Nacional La Raza. Ciudad de México, México.
2 Médico residente de primer año.
3 Cirujano general adscrito al servicio.
CORRESPONDENCIA
Damaris Areli García-Cabra. E-mail: damarisgc9@gmail.comRecibido: 01/10/2023. Aceptado: 02/04/2024