2024, Número 1
Dilatación biliar progresiva por acceso transhepático percutáneo para estenosis biliares benignas asociadas a colecistectomía. Resultados a largo plazo
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/117366
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 21
Paginas: 34-40
Archivo PDF: 225.86 Kb.
RESUMEN
Introducción: la afección de vía biliar postcolecistectomía es la causa más común de estenosis biliar benigna. El tratamiento que ha mostrado los mejores resultados es la derivación quirúrgica a través de una hepato-yeyuno-anastomosis; sin embargo, alrededor de 13% de los casos evolucionarán con estenosis de la derivación. Ante este escenario, existen protocolos de dilatación percutánea como una estrategia para recuperar la permeabilidad de la anastomosis. Material y métodos: se reporta una serie de casos de dilatación biliar progresiva por acceso transhepático percutáneo en pacientes con estenosis biliar benigna asociada a hepato-yeyuno-anastomosis secundaria a afección de vía biliar postcolecistectomía. Resultados: 14 pacientes con estenosis biliar asociada a afección de vía biliar postcolecistectomía fueron incluidos en un protocolo de dilatación biliar progresiva por acceso transhepático percutáneo a lo largo de 13 años (2004-2017). En un seguimiento promedio de 43 meses (12 a 192), 11 pacientes (78.6%) mantienen permeabilidad biliar, mientras que tres pacientes (21.4%) evolucionaron con reestenosis de la hepato-yeyuno-anastomosis, la cual se diagnosticó 22 meses después del término del protocolo de dilatación (3 a 33). Conclusión: la técnica de dilatación biliar progresiva por acceso transhepático percutáneo es efectiva para resolver las estenosis benignas de los conductos biliares en 78.6% de los casos en un seguimiento de largo plazo.INTRODUCCIóN
Las estenosis biliares benignas son una condición que puede deberse a procesos inflamatorios o postquirúrgicos. Requieren de una evaluación y manejo multidisciplinarios, donde los objetivos del tratamiento serán aliviar los síntomas de la obstrucción biliar, conservar la función hepática y recuperar la permeabilidad del conducto afectado durante el mayor tiempo posible.1
La causa más frecuente de estenosis biliares benignas son las afecciones de vía biliar postcolecistectomía (AVBPC). Se calcula su incidencia entre 0.4 y 1.33%,2,3 siendo la hepato-yeyuno-anastomosis (HYA) en Y de Roux el tratamiento que ha demostrado los mejores resultados a largo plazo según el tipo de afección tomando en cuenta la clasificación de Bismuth. Sin embargo, alrededor de 13% de las HYA desarrollarán estenosis recurrente 4,5 y hasta 40% cuando la confluencia se ha perdido.6,7 Ante este escenario, existen intervenciones radiológicas, endoscópicas y quirúrgicas para recuperar la permeabilidad biliar.
Las intervenciones radiológicas por acceso percutáneo han tenido una evolución continua. En 1921, el profesor Burckhardt en Alemania describió por primera vez la visualización radiológica de la vía biliar mediante punción de la vesícula. En 1978, Molnar reportó la primera serie de casos de dilatación percutánea transhepática con balón (DPTB)8 y en 1986 Mueller reporta la primera gran casuística con 76 pacientes.9 A partir de entonces, el abordaje transhepático percutáneo se ha posicionado como una alternativa a la remodelación quirúrgica con menor invasividad corporal; sin embargo, requiere como condición necesaria la introducción de un catéter biliar que logre franquear la estenosis, lo cual no siempre se consigue.
El objetivo del protocolo de dilatación percutánea es, en la mayoría de los casos, lograr una permeabilidad biliar secundaria en pacientes con antecedente de derivación bilioentérica que han evolucionado con estenosis,10 aunque ocasionalmente es posible conseguir una permeabilidad biliar primaria en pacientes con AVBPC sin un intento previo de reparación.
MATERIAL Y MéTODOS
Se presenta un estudio retrospectivo observacional de pacientes con antecedente de AVBPC y estenosis secundaria que fueron sometidos a un protocolo de dilatación biliar progresiva por acceso transhepático percutáneo (DBPATP) desarrollado en el Hospital General de México (HGM), en un periodo de 13 años (2004 y 2017).
El protocolo de DBPATP consiste en la instalación de un catéter biliar mixto, es decir, que logre franquear la estenosis y coloque fenestras tanto en la luz biliar como intestinal (Figura 1), habitualmente con diámetro inicial de 8.5 o 10 Fr que se recambia cada dos meses por un French (Fr) mayor (2 Fr de avance por sesión) hasta llegar a un diámetro variable en función del conducto estenosado, 14 Fr si sólo se trata de un conducto derecho o izquierdo y entre 18 y 22 Fr si se trata de la confluencia. El catéter se mantiene cerrado debido a que su posición mixta permite flujo biliar hacia el intestino a través de las fenestraciones, y sólo se abre ante la sospecha de colangitis.
Se piensa que se ha conseguido permeabilidad biliar adecuada en los casos donde existe un árbol biliar funcional, sin endoprótesis, sin la necesidad de intervenciones invasivas, sin colangitis posterior al tratamiento, sin absceso hepático, sin ictericia o fístula biliar externa. Se considera permeabilidad biliar primaria si ésta se logra después de un tratamiento índice (cirugía o dilatación), y permeabilidad biliar secundaria si se consigue luego del fracaso de una intervención previa como es el caso de nuestros pacientes.11
El procedimiento puede realizarse con sedación o con anestesia general. Se realiza antisepsia de la región costal derecha, el sitio de punción será por lo general a nivel de la línea axilar posterior, a una altura variable entre el octavo y décimo espacio intercostal, según el abatimiento diafragmático y teniendo como prioridad evitar lesiones pleurales. Se infiltra lidocaína simple a 2%, y con asistencia de ultrasonido y fluoroscopia se punciona con una aguja fina tipo Chiba de calibre 21 o 22 g, la cual avanza mientras se inyecta el medio de contraste hasta acceder a alguna rama del conducto hepático derecho. Se introduce una guía metálica con punta de platino tipo Cope 0.018 g a través de la aguja mediante un sistema introductor. Se retira la aguja, se pasa un dilatador plástico de 5 Fr deslizándolo sobre la guía, la cual se sustituye por una de calibre mayor para favorecer el paso del dilatador a través de la zona de obstrucción. Finalmente se utiliza un posicionador metálico para colocar un catéter multifenestrado que avanza hasta el intestino delgado.
En todos los casos se sospechó estenosis biliar clínicamente por ictericia o bioquímicamente por colestasis, y se confirmó mediante colangiografía directa por acceso percutáneo, por resonancia magnética (RM) o por colangiopancreatografía-retrógrada endoscópica (CPRE). Se excluyeron a los pacientes donde el catéter se posicionó externo, es decir, donde no se logró franquear la estenosis y su ubicación fue exclusivamente en conductos biliares, y a aquéllos con un seguimiento menor a 12 meses a partir del término de la intervención. Los casos de estenosis por etiología maligna no fueron considerados.
Se definió como duración de la intervención al tiempo transcurrido desde la colocación del primer catéter biliar y hasta el retiro del último. Se consideró falla técnica a los casos en los que se inició un protocolo de dilatación, pero no se llevó a término debido a estenosis persistente o incapacidad para lograr avanzar el calibre del catéter.
Los pacientes que evolucionaron con reestenosis o con falla técnica fueron sometidos a remodelación quirúrgica.
RESULTADOS
En 26 pacientes se colocó un catéter biliar percutáneo en posición mixta en el contexto de una AVBPC con estenosis secundaria con el objetivo de recuperar la permeabilidad biliar; 14 de ellos fueron considerados para el análisis final y 12 tuvieron criterios de exclusión (Tabla 1).
En dos pacientes se presentó falla técnica (16.7%), por incapacidad para progresar el calibre del catéter en un caso, y por litiasis intrahepática en otro, por lo que abandonaron el protocolo de dilatación luego de un promedio de ocho meses (seis y 10) y fueron sometidos a remodelación quirúrgica.
Sobre la muestra final (n = 14), tres pacientes fueron varones (21.4%) y 11 (78.6%) mujeres, con una edad media de 40.5 años (rango de 26 a 69 años). El nivel inicial de la afección fue clasificado como Bismuth 1 a 3 en 11 pacientes (78.6%), 4 en dos pacientes (14.3%) y 5 en un paciente (7.1%). Un caso con afección tipo 4 ameritó doble cateterismo por estenosis de ambos conductos sectoriales. La duración del protocolo de dilatación fue de 19.9 meses en promedio con un rango de nueve a 49 meses.
En 11 pacientes (78.6%) se consiguió permeabilidad biliar a largo plazo, con un seguimiento promedio de 43 meses (rango de 12 a 192 meses), mientras que en tres pacientes (21.4%) se presentó reestenosis luego de un promedio de 21.5 meses (3 a 33 meses) posterior al término del protocolo de dilatación (Tabla 2).
En los casos en que se consiguió permeabilidad biliar, el antecedente más frecuente fue una estenosis de una HYA realizada por AVBPC (9/81.8%), de los cuales, la estenosis a nivel de la confluencia biliar fue lo más común (6/54.5%), seguido de estenosis del CHD (2/18.2%), y de ambos conductos en un paciente con doble derivación (1/9.1%). En dos pacientes (18.2%) se consiguió permeabilidad biliar primaria ante una AVBPC sin un intento previo de reparación. La duración de la intervención fue de 21.4 meses (nueve a 45), con una media de 6.2 catéteres requeridos (cuatro a ocho). Los casos donde el objetivo de dilatación fueron los conductos sectoriales (derecho o izquierdo), el calibre máximo fue de 14 Fr, y de 18 o 22 Fr cuando el objetivo fue la confluencia (Tabla 2).
La mayoría de los pacientes han conseguido un grado B de permeabilidad (n = 5/45.4%), seguido de permeabilidad grado C (n = 3/27.3%), grado D (n = 2/18.2%) y grado A (n = 1/9.1%).
En los casos que evolucionaron con reestenosis (3/21.4%), la duración de la intervención fue de 14.3 meses (11 a 16), con una media de siete catéteres requeridos (cinco a ocho) y un diámetro final de entre 16 y 22 Fr (Tabla 3).
DISCUSIóN
Desde sus inicios en 1895, los procedimientos por abordajes percutáneos ofrecen una ventana excepcional en el manejo integral de los pacientes a través de procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos. Mediante la utilización de agujas, guías y catéteres dirigidos por ultrasonido, tomografía o fluoroscopia, se tiene la posibilidad de encaminar instrumentos a través del cuerpo hacia áreas específicas, ofreciendo una alternativa a un abordaje quirúrgico con una menor invasión corporal.12
En la actualidad forman parte fundamental en el abordaje multidisciplinario de los pacientes AVBPC. Por lo general, el objetivo es conseguir una permeabilidad biliar secundaria en pacientes con antecedente de derivación bilioentérica que han evolucionado con estenosis, aunque ocasionalmente es posible conseguir una permeabilidad biliar primaria en pacientes con AVBPC sin un intento previo de reparación. El protocolo estándar consiste en una dilatación biliar transhepática percutánea DBTP, la cual se realiza con colangioplastías seriadas con balón de alta presión, y un catéter que se mantiene a lo largo de la intervención tanto para control radiológico como para mantener la vía de acceso para futuras sesiones. El número y el intervalo de estas sesiones se determina por la preferencia institucional. En la literatura se reportan un promedio de entre dos y 7.8 sesiones por paciente, con intervalos de seis a 12 semanas entre cada una, y una duración de la intervención con un rango notablemente amplio, entre 1.1 y 19.9 meses. La incidencia de reestenosis es de 13.2 a 39%, la cual se incrementa de manera proporcional con el tiempo de seguimiento.12-19
Algunos grupos han implementado intervenciones de corta duración, con tres sesiones a lo largo de cinco días, retirando el catéter biliar posterior a la última sesión. Los resultados han sido desalentadores, con una incidencia de nuevas estenosis de 59% a tres años.20 Yun y colaboradores21 reportan una variante con el uso de un stent temporal metálico con cobertura, la cual migra de forma espontánea y se expulsa sin ninguna intervención, logrando resultados superiores respecto a los conseguidos con angioplastía con balón en términos de reestenosis (13 vs 54.5%).
Hasta este momento no existe una técnica que asegure la permeabilidad biliar a largo plazo. La razón por la que la dilatación percutánea conduce eventualmente a reestenosis es que, una vez realizada la colangioplastía, se estimula un nuevo proceso de cicatrización derivado de la agresión a los tejidos. Es por eso que en el HGM hemos optado por mantener un catéter biliar transanastomótico que se recambia por un calibre progresivamente más amplio, como un intento de que la remodelación de la cicatriz se desarrolle en todo momento limitada por el calibre del catéter. Además, cada nueva colangioplastía progresa poco respecto al diámetro alcanzado en la intervención previa, buscando así una mínima agresión a los tejidos con cada sesión.
La duración de la intervención con la técnica de DBPATP debería ser menor a 21 meses en su variante más extensa, iniciando con un catéter de calibre 8.5 Fr y terminando con catéter 22 Fr, con intervalos de tres meses y un total de siete recambios. Sin embargo, la capacidad de los pacientes para lograr esta continuidad fue inconstante, por lo que el tiempo de intervención se vio considerablemente extendido.
Con esta técnica hemos alcanzado buenos resultados a largo plazo, similares a los obtenidos por otros autores, aunque resulta difícil contrastar la experiencia entre grupos debido a la carencia de una definición estandarizada de permeabilidad biliar en el contexto de protocolos de dilatación. Esta definición debería considerar variables clínicas, bioquímicas, así como la necesidad de reintervenciones y una delimitación temporal mínima, pues la definición de una intervención exitosa puede diferir entre grupos.
En 2018, el Dr. Strasberg y colaboradores11 proponen una definición de permeabilidad biliar aplicable para intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y radiológicas, con la finalidad de facilitar la comparación entre abordajes y centros. Bajo esta definición, la cual hemos adoptado en este reporte, la permeabilidad biliar no permite la presencia de ictericia, colangitis, abscesos hepáticos, fístulas externas o necesidad de nuevas intervenciones.
El periodo de seguimiento debe ser considerado una variable fundamental al momento de determinar la incidencia de reestenosis cuando se evalúa una estrategia de dilatación, con una relación inversamente proporcional entre el tiempo de seguimiento y el éxito de la intervención. Debido a que las reestenosis se presentaron en promedio 14.3 meses después del término de la intervención, consideramos lo más correcto excluir a los pacientes con un seguimiento menor a 12 meses, y mostrar así una expectativa realista de éxito a largo plazo.
Ninguna variante en las técnicas de dilatación percutánea ha mostrado una superioridad fehaciente, y en todos los casos existe el riesgo de reestenosis, por lo tanto, no puede concluirse la existencia de una técnica estándar. En esta serie de casos presentamos una variante en la técnica de dilatación, con la cual hemos conseguido buenos resultados a largo plazo, aunque es un número reducido de pacientes.
CONCLUSIóN
Con base en los resultados de esta investigación, podemos decir que la técnica de DBPATP es efectiva para resolver las estenosis benignas de los conductos biliares en 78.6% de los casos en un seguimiento de largo plazo.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga".
2 Clínica de Cirugía HPB, Servicio de Cirugía General.
3 Radiología Intervencionista, Servicio de Radiología e Imagen Diagnóstica y Terapéutica.
CORRESPONDENCIA
Oscar Chapa Azuela. E-mail: clinicadepancreas@gmail.comRecibido: 02/03/2024. Aceptado: 02/04/2024