Pineda-Pérez, Juan de la Cruz¹; Cano-García, Jesús¹; Toledo-Bocanegra, Gabriela¹; Mesinas-Nicolas, Pedro Pablo¹; Ferretiz-López, Giancarlo¹; García-Pérez, Oscar Mauricio¹; Franco-Verdín, Román Ernesto¹

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 257-263
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RESUMEN

La cirugía de reemplazo articular de rodilla se encuentra catalogada como una de las mayores intervenciones quirúrgicas realizadas en pacientes con gonartrosis grado III/IV en pacientes quienes la enfermedad ha modificado su calidad de vida asociado a la funcionalidad y el dolor. Es una de las cirugías que se ha relacionado a mayor presencia de dolor agudo postoperatorio de moderado a severo, así como mayor presentación de dolor crónico postquirúrgico persistente. Nuestro hospital tiene 85 años de atención a la población y es uno de los que realizan mayor número de cirugías de reemplazo articular de rodilla en el medio privado de la región, en 2022 con 68 cirugías y en 2023 con 44 cirugías de reemplazo articular, esto nos ha obligado a mantener criterios y protocolos analgésicos específicos como base en la óptima recuperación y control de dolor de estos pacientes. En el presente trabajo se comenta la experiencia durante la evaluación del proyecto Pain Out México, donde tuvimos la oportunidad de participar en el área de cirugía de traumatología y ortopedia. Durante 2019 a 2023 se evaluaron un total de 42 pacientes, de los cuales 21 cirugías fueron de reemplazo articular de rodilla unilateral y tres cirugías de reemplazo articular total bilateral, se describen técnicas analgésicas de acuerdo con los protocolos utilizados en esta unidad hospitalaria, con reporte de analgesia al día uno, siete y 28 del postoperatorio.

ABREVIATURAS:

• AE = analgesia epidural.
• AINE = antiinflamatorios no esteroideos.
• ANM = anestesia neuroaxial mixta.
• ATR = artroplastía total de rodilla.
• BNF = bloqueo del nervio femoral.
• BNP = bloqueo de nervio periférico.
• DCPP = dolor crónico postquirúrgico persistente.
• ENA = escala numérica de analgesia.
• ESRA = European Society of Regional Anaesthesia.
• IPACK = Infiltration Between Popliteal Artery and Capsule of Knee.
• NICE = National Institute for Health and Care Excellence.
• OA = osteoartritis.
• PCEA = analgesia peridural controlada por el paciente.
• PROSPECT = Procedure Specific Postoperative Pain Management.
• SPANK = Sensory Posterior Articular Nerves of the Knee.
• UDA = Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio.

INTRODUCCIóN

La artroplastía total de rodilla representa un desafío considerable para el personal médico involucrado, especialmente en la fase postoperatoria temprana. Esto resalta la necesidad de considerar las características individuales de los pacientes, tanto físicas como psicológicas, para optimizar los resultados en el manejo del dolor. La osteoartritis de rodilla (OAR) es un importante problema de salud pública, siendo una de las principales enfermedades articulares que debilitan y generan impactos significativos en los sistemas de salud y elevados costos socioeconómicos⁽¹⁾. Afecta a millones de personas en el mundo y compromete un complejo articular altamente inervado⁽²⁾. El dolor es el síntoma principal de la OA, incrementándose con la edad y la obesidad, y constituye la causa principal de consultas médicas debido a síntomas asociados como inestabilidad, calor y limitación del movimiento articular^(3-5). El dolor en pacientes con OA es provocado por estímulos mecánicos y bioquímicos. Entre los mecánicos se encuentran los originados en los huesos, la sinovia, los músculos y otros tejidos periféricos, los cuales irritan las terminaciones nerviosas sensoriales en la capa sinovial que cubre los osteofitos y la inflamación del tejido sinovial por prostaglandinas, leucotrienos y citocinas que estimulan los nociceptores, este dolor se ve agravado por la distensión articular y el edema. Además, el dolor de origen muscular surge de la inestabilidad articular característica de estos pacientes, aumentando el estrés sobre la articulación y activando los nociceptores. Las enzimas metaloproteinasas degradan el cartílago articular y alteran la consistencia de su matriz, lo que junto con el aumento de la actividad del condrocito y el desarrollo de osteofitos activa el sistema nociceptivo generando dolor^(6-8).

INERVACIóN DE LA RODILLA

La inervación sensorial de la rodilla es variable, por lo cual su constitución y entendimiento es complejo (Figuras 1 y 2), esta incluye componentes del plexo lumbar y sacro; la inervación cutánea y articular de la rodilla proviene de ramas de los nervios femoral, obturador y ciático, y se dividen en dos grupos: un grupo que va a inervar la región anterior de la rodilla y otro para la región posterior⁽⁹⁾.

El grupo anterior está formado por ramas del nervio femoral que inerva la región anteromedial de la rodilla, así como el nervio femorocutáneo lateral que inerva la piel de la cara lateral de la rodilla, el nervio peroneo común y la rama del nervio femoral para el vasto externo, la cual va a inervar la región anterolateral de la rodilla, el grupo posterior está formado por el nervio tibial y la rama posterior del nervio obturador, las cuales se ramifican alrededor de la vasculatura genicular en el hueco poplíteo⁽¹⁰⁾.

Las diferencias en relación con las posibles variantes anatómicas, el tamaño de los nervios y el grado de inervación pueden explicar las variaciones en analgesia.

MANEJO DEL DOLOR COMO OBJETIVO POSTQUIRúRGICO EN REMPLAZO ARTICULAR

En todo momento se deberán considerar planes que permitan retrasar la aparición o avance de la OA y las intervenciones quirúrgicas; para lograr dichos objetivos se debe trazar un plan bien establecido que comprenda la fisioterapia, medicación, y en casos severos considerar el remplazo articular total, la cual se asocia a un dolor de moderada-severa intensidad durante las primeras 24-72 horas del postoperatorio.

Se han implementado protocolos de recuperación mejorada Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) como vías de actuación clínica multidisciplinar enfocadas en la recuperación óptima del paciente durante el período de hospitalización y posterior a éste^(11-13).

Existe evidencia de que los pacientes de centros donde se implementaron protocolos ERAS sufren menores tasas de complicaciones en el período postoperatorio (10 vs 13%) y logran tasas más altas de resultados funcionales óptimos. Asimismo, existe una estancia hospitalaria menor en los centros con protocolos ERAS respecto a los que no los utilizan⁽¹⁴⁾.

Es por ello que el control del dolor juega un papel crítico en el postoperatorio, un control del dolor efectivo mejora la satisfacción del paciente, promueve la movilidad temprana y la fisioterapia, menores complicaciones cardíacas y respiratorias, mejora la recuperación, mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo de sufrir dolor crónico postquirúrgico persistente (DCPP)⁽¹⁵⁾.

OPCIONES DESCRITAS EN GUíAS, PROTOCOLOS Y CONSENSOS EXISTENTES

En la actualidad, la analgesia multimodal es una modalidad recomendada no sólo para el manejo del dolor agudo postquirúrgico posterior a la artroplastía total de rodilla (ATR), sino también para la prevención del DCPP⁽¹⁶⁾. Muchos estudios sugieren que la analgesia epidural (AE) continúa siendo la técnica principal comparada con opioides parenterales en el manejo del dolor posterior a la ATR, resultando en mejor satisfacción y analgesia en el período postquirúrgico, con menores riesgos y efectos asociados a fármacos⁽¹⁷⁾. El uso de morfina intratecal sigue siendo ampliamente utilizada en diversas unidades hospitalarias, aunque ha demostrado su beneficio versus placebo, no ha mostrado ser superior a las técnicas de anestesia regional⁽¹⁸⁾. Las guías Procedure Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT) de la European Society of Regional Anaesthesia (ESRA) recomiendan el uso de morfina intratecal (100 μg), y debe considerarse únicamente en pacientes en donde se realice una técnica neuroaxial en donde los procedimientos regionales no sean posibles⁽¹⁹⁾.

El bloqueo del nervio femoral (BNF) proporciona un adecuado control del dolor; sin embargo, los pacientes presentan una debilidad en el cuádriceps con un aumento en el riesgo de caídas después del procedimiento quirúrgico. Como alternativa, está el bloqueo del canal de los aductores, que provee sólo anestesia sensitiva con un mínimo efecto en la fuerza del cuádriceps, lo cual condiciona una recuperación más rápida (Figuras 3 y 4), además de que disminuye el consumo de opioides comparado con el BNF y un riesgo de caídas menor. Como parte de la estrategia terapéutica, se puede colocar un catéter para analgesia continua de nervios periféricos (Figuras 5 y 6)⁽²⁰⁾. Además, se han reportado como parte de las estrategias preventivas a DCPP en reemplazo articular de rodilla técnicas ablativas como radiofrecuencia o crioablación previas a la intervención quirúrgica, como método preventivo a DCPP, demostrando efectividad a corto plazo en el consumo de opioides e impacto en la funcionalidad durante el postquirúrgico⁽²¹⁾. Existen dos abordajes principales documentados para el manejo del dolor en la región posterior de la rodilla: el bloqueo Sensory Posterior Articular Nerves of the Knee (SPANK) y el Infiltration Between Popliteal Artery and Capsule of Knee (IPACK). Estas técnicas están diseñadas específicamente para tratar este tipo de dolor, y según se describe en diversas publicaciones científicas, el bloqueo de los nervios articulares sensitivos posteriores de la rodilla sigue las referencias anatómicas del bloqueo del nervio genicular superior-medial^(22,23), el único inconveniente es el volumen sugerido alrededor de 20 mL. Las guías 2020 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan el uso de bloqueos nerviosos periféricos, evitando aquéllos que condicionen bloqueo motor, y priorizar los que sólo ofrecen bloqueo sensitivo, además en estas guías incluyen un aspecto fundamental, que es el económico, y apoyan el uso de infiltración local en el sitio de la herida ya que comparados con los bloqueos nerviosos son menos costosos⁽²⁴⁾.

INTEGRACIóN DEL HOSPITAL ARANDA DE LA PARRA A PAIN OUT MéXICO

El Hospital Aranda de la Parra se encuentra en la ciudad de León, Guanajuato, y cuenta con 85 años de su fundación, es el hospital con mayor número de intervenciones quirúrgicas por año en la región. Debido a esto, en 2018 se plantea un programa de atención con una Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDA) mediante la aplicación de protocolos analgésicos para procedimientos quirúrgicos, modelo tomado a partir de la UDA del Hospital General de Montreal. En el año 2019, se inicia el proyecto Pain Out México, dirigido por la doctora Ruth Zaslansky y lidereado por la Dra. Ana Garduño en México, con el objetivo de proveer optimización analgésica y disminuir riesgos, principalmente DCPP⁽²⁵⁾.

RESULTADOS PAIN OUT

Nuestro hospital cuenta con un amplio número de cirugías de traumatología y ortopedia, con un total de 2,365 cirugías en 2023, de las cuales 44 correspondieron a ATR, siendo de ellas unilateral 39 y bilateral cinco. La incidencia reportada de DCPP en estos pacientes fue de 0.58% a tres meses de seguimiento, manteniéndonos por debajo de la media en reportes internacionales existentes, cabe mencionar que existe poca disponibilidad de estadística en México, que reporte incidencia de DCPP en ATR. Durante el proyecto Pain Out, participamos con la integración de 41 pacientes en el rubro de cirugía de traumatología y ortopedia entre los años 2019-2023, de las cuales 21 cirugías fueron ATR (unilateral 18 y bilateral tres), estas cirugías se llevaron a cabo bajo protocolos específicos de analgesia postoperatoria por la UDA:

• 1. Anestesia neuroaxial mixta + analgesia peridural controlada por el paciente (PCEA). Durante el procedimiento quirúrgico, se emplea una anestesia regional neuroaxial mixta, que incluye una dosis subaracnoidea de anestésico local con opioide, utilizando comúnmente bupivacaína hiperbárica o isobárica junto con fentanilo o morfina. Posteriormente, se continúa con un esquema analgésico mediante un catéter neuroaxial en modalidad de PCEA. Este esquema utiliza ropivacaína a 0.2% o 2 mg/mL y fentanilo 1 μg/mL como terapia estándar. La administración continúa a través del catéter neuroaxial, se realiza a 3 mL/hora, con rescates peridurales en caso de dolor con una escala numérica de analgesia (ENA) superior a 4. Estos rescates consisten en la misma solución de 3 mL, garantizando un bloqueo de dos horas, y se permite un máximo de cinco rescates en 24 horas. Si se requiere el uso máximo de rescates, se sugiere un incremento del volumen a 5 mL/hora por un máximo de 24 horas.
• 2. Anestesia neuroaxial mixta + catéter en canal de aductores. Se administra una dosis subaracnoidea de anestésico local y opioide, utilizando bupivacaína hiperbárica o isobárica y fentanilo o morfina. La analgesia continua se efectúa mediante un catéter en el canal de los aductores, el procedimiento comienza con la localización del nervio femoral en el canal de aductores usando ecografía, seguido por la aplicación de una solución que incluye 18-20 mL de bupivacaína 50 mg, dexametasona 8 mg, y lidocaína con epinefrina 100 mg. Se asegura una distribución adecuada del medicamento mediante revisión ecográfica. Luego, se coloca un catéter para el bloqueo de nervios periféricos (axon-echo-continuous CAXEC 18G10C), verificando su correcta ubicación con guía ultrasonográfica y realizando aspiraciones continuas para confirmar que el catéter no está en una estructura vascular. El manejo de la analgesia se continúa con ropivacaína a 0.2% administrada a 2-3 mL/hora durante 24-48 horas. Cabe mencionar que estos protocolos se realizan de manera rutinaria en la UDA perioperatoria de nuestro hospital bajo protocolos impresos (formato HADAPO2019-1,2). Para coadyuvar la analgesia se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tipo ketorolaco, dexketoprofeno o bien COX-2 particularmente parecoxib, así como paracetamol (formato HAPDAPO2019-5). Si la terapia analgésica base es inefectiva o se estiman dosis de riesgo para toxicidad por anestésicos locales (LAST, en mg/kg/h) se rescata con opioide por vía endovenosa usando tramadol, morfina o buprenorfina. Como parte del proyecto Pain Out se realizó el cuestionario de resultados reportados por el paciente y el seguimiento hospitalario durante la estancia en recuperación, el primer día del postoperatorio a las 24 horas de estancia hospitalaria, al egreso del paciente 48 horas y un posterior seguimiento mediante correo electrónico y/o llamada telefónica a los siete y 28 días (Tablas 1 y 2).

DISCUSIóN

El proyecto Pain Out ha tenido el objetivo de proveer la mayor información médica y científica para buenas prácticas médicas en manejo de dolor agudo perioperatorio, presentar estadística actualizada en relación con dolor crónico persistente postquirúrgico y proveer las mejores alternativas para el mejor control de éste. Sabemos que las técnicas anestésicas y analgésicas deben ser individualizadas de acuerdo con los riesgos y características particulares de cada paciente, así como con los recursos existentes en cada unidad hospitalaria⁽²⁶⁾, por ello en el Hospital Aranda de la Parra se han instituido protocolos de analgesia específica para cirugías de riesgo de dolor moderado a severo y así disminuir incidencia de DCPP.

Chaparro y colaboradores en 2013 reportaron las cirugías de mayor prevalencia y riesgo de dolor crónico persistente, entre las que destacan reemplazo articular o protésico, así como amputación de extremidades, toracotomía, entre otras, con incidencia variable hasta de 23%⁽²⁷⁾, estos datos han sido insuficientes para poder tener estadísticas reales, siendo un potencial marcador que cambiará la estadística y presentación del mismo, la adecuada selección de las técnicas anestésicas, incluir anestesia regional y la aplicación de la analgesia multimodal.

En la presentación de DCPP de acuerdo con la fisiopatología se han reportado distintos mecanismos de sensibilización periférica y central, siendo los más relevantes los reportados por Chen y colaboradores en Anesthesia 2021, haciendo referencia al dolor nociceptivo, dolor inflamatorio, dolor neuropático con respuesta adaptativa y plasticidad neuronal variable, por ello, como parte de las estrategias terapéuticas, se ha sugerido analgesia multimodal desde la selección de la técnica anestésica y la detección de riesgos particulares del paciente, así entonces se ha sugerido establecer un plan pre, intra y postoperatorio con seguimiento a mediano o largo plazo (mayor a tres meses), con la finalidad de detectar tempranamente y disminuir el riesgo de DCPP⁽²⁸⁾.

En ATR ambas técnicas anestésicas y analgésicas son aplicables, ANM + PCEA vs ANM + BNP, siendo la primera más adecuada para pacientes con reemplazo articular de rodilla bilateral, por los riesgos asociados a usar dosis elevadas de anestésico local. Al momento la literatura que compara estas técnicas es limitada. En el caso de la analgesia continua mediante BNP con catéter en un nervio periférico, es crucial destacar que el éxito de la técnica depende en gran medida de la habilidad y experiencia del médico anestesiólogo operador del ecógrafo y procedimiento.

Una de las limitaciones en nuestros reportes, fue la dificultad en dar el seguimiento de pacientes al séptimo día del postoperatorio y al 28, en nuestra experiencia, podemos decir que los factores más importantes fueron: a) poca disponibilidad del paciente o familia, a pesar de contar con consentimiento informado, sobre la evaluación; b) falta de integración del paciente a la terapia; c) dificultad para localizar al paciente vía e-mail o telefónica, y aquí puntualizamos que un gran número de pacientes se retomaba en consultas de seguimiento de cirugía ortopédica a uno y tres meses.

Asimismo, en el día uno del postoperatorio del seguimiento, la mayoría de los pacientes se reportaron en el rango de satisfechos, a ampliamente satisfechos. De la misma manera, en algunos otros se reportó incomodidad con la fijación de los catéteres y la deambulación fluida por los dispositivos de infusión de fármacos.

Según los hallazgos de Harsha Shanthanna y colaboradores, el uso de técnicas de anestesia regional combinadas con la infusión de otros fármacos analgésicos en el marco de la analgesia multimodal permite mantener un bajo consumo de opioides, requerir dosis menores para el control del dolor y reducir los riesgos asociados con su administración sistémica⁽²⁹⁾. Estas conclusiones son muy similares a las reportadas por Elizabeth C Wick y colaboradores en un estudio publicado en la revista JAMA Surgery en 2017⁽³⁰⁾.

CONCLUSIONES

La selección de algoritmos y protocolos existentes para manejo anestésico y analgésico de cirugía de reemplazo articular de rodilla son una herramienta fundamental para seleccionar la mejor alternativa con minimización de riesgos, evaluación de costos, beneficios y óptima recuperación postquirúrgica, éstos pueden ser variables y modificables a las características individuales de cada paciente, se debe tomar en cuenta aquellos factores propios del paciente, técnica y habilidad quirúrgica, habilidades del anestesiólogo y recursos existentes para la adecuada selección de la terapia. Los modelos de evaluación de Pain Out van dirigidos con múltiples objetivos para optimizar los resultados postquirúrgicos y disminuir los riesgos asociados a DCPP.

Como parte de la analgesia multimodal, la anestesia regional neuroaxial y de nervios periféricos ha demostrado ser efectiva para manejo de dolor agudo perioperatorio con impacto a minimizar el uso de fármacos opioides y, por lo tanto, minimizar los riesgos asociados por administración sistémica. El control analgésico adecuado durante el perioperatorio disminuye el riesgo de DCPP, ya que modifica los fenómenos de sensibilización periférica, central y la respuesta inflamatoria y neuroplástica crónica. Asimismo, pronta progresión de vía oral, movilidad y rehabilitación inmediata, menor riesgo de sangrado, optimización de tiempos de exposición quirúrgica y recuperación de las actividades de la vida cotidiana del paciente, lo que implica un óptimo control analgésico, bajo consumo farmacológico y disminución de riesgo de DCPP.

Al momento hacen falta estudios que evalúen técnicas analgésicas y el impacto real en la prevención y presentación del DCPP en reemplazo articular de rodilla, ya que los mecanismos fisiopatológicos y los factores suelen ser múltiples y muchos de ellos modificables.

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AFILIACIONES

¹ Adscrito al Departamento de Anestesiología del Hospital Aranda de la Parra. León, Guanajuato. México.

CORRESPONDENCIA

Dr. Juan de la Cruz Pineda-Pérez. E-mail: juanpinedafipp.dolorbajio@gmail.com

Recibido: 06-05-2024. Aceptado: 24-05-2024.