2024, Número 4
Optimización de la analgesia epidural: protocolo de evaluación con Ultrasonido Doppler y Modo M para la localización precisa del catéter
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10.35366/116229
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 236-242
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RESUMEN
Introducción: en la práctica quirúrgica, la analgesia epidural postoperatoria se mantiene como el estándar de oro debido a sus ventajas sobre la analgesia intravenosa con opioides. Sin embargo, el éxito de esta técnica depende en gran medida de la correcta ubicación del catéter en el espacio epidural. Al ser un procedimiento anestésico a ciegas, operador dependiente y en pacientes con diversas características anatómicas, tiene una alta incidencia de falla en la colocación de 12 a 30%. En el postoperatorio inmediato con efectos residuales anestésicos, puede ser difícil detectar de forma temprana la ineficacia del catéter epidural por encontrarse fuera del espacio epidural, lo cual puede favorecer el descontrol del dolor postoperatorio horas más tarde. Múltiples métodos diagnósticos han sido propuestos para la localización de este catéter; sin embargo, muchos de ellos implican dispositivos especiales, que son costosos, invasivos o son métodos poco prácticos en el contexto quirúrgico como la epidurografía. Objetivo: obtener una secuencia de pasos para la evaluación adecuada con ultrasonido modo Doppler color y modo M del catéter en el espacio epidural. Material y métodos: para la derivación de este protocolo se incluyeron pacientes mayores de 18 años programados para cirugía abdominal o torácica abierta, candidatos a analgesia por catéter epidural torácico, los cuales dieron su consentimiento. Resultados: se incluyeron un total de 113 pacientes en el estudio. La media de edad de los pacientes fue de 55.8 ± 15.2 años, de los cuáles 63 (55.8%) fueron mujeres. A través de mediciones con diferentes pacientes se fue optimizando el protocolo de abordaje y se obtuvieron los pasos secuenciales con el ultrasonido. Conclusiones: el ultrasonido emerge como una herramienta diagnóstica reciente y prometedora para la localización del catéter epidural, utilizando tanto el Modo M como el modo Doppler color. La derivación de este protocolo proporciona una base sólida para investigaciones futuras, las cuales podrán analizar el rendimiento diagnóstico del ultrasonido en comparación con la epidurografía, así como evaluar su validez interna y externa.INTRODUCCIóN
El catéter epidural continúa siendo un estándar de oro en el manejo analgésico de cirugía abdominal o torácica abierta(1,2). La eficacia del catéter epidural en el control del dolor postoperatorio es crucial para garantizar beneficios a corto, mediano y largo plazo(3,4). Este método, cuando funciona correctamente, proporciona un adecuado alivio del dolor dinámico, permitiendo al paciente realizar actividades básicas como respirar profundo, mobilización en cama, con poco o ningún malestar. Además, se ha demostrado que mejora la función gastrointestinal y pulmonar, reduce la respuesta al estrés y minimiza los efectos adversos de los opioides, lo que puede resultar en un significativo ahorro de estos fármacos(5). Sin embargo, la colocación del catéter epidural a nivel torácico, aunque preferible por sus ventajas, puede ser más desafiante debido a su naturaleza operador-dependiente y a la complejidad anatómica de la región(6,7). Esto puede llevar a una tasa de fallo considerablemente alta en la colocación del catéter, lo que subraya la necesidad de mejorar las técnicas de colocación(8). La evaluación del bloqueo sensitivo después de la colocación del epidural es esencial y, aunque existen métodos como pinprick y cold pressure, su fiabilidad puede ser cuestionable debido a la subjetividad y a la dificultad para interpretar los resultados en algunos pacientes(9). La falta de una evaluación temprana y precisa del bloqueo sensitivo puede tener consecuencias graves en la evolución postoperatoria del paciente. Para verificar la posición del catéter, se han utilizado pruebas como la estimulación eléctrica epidural(10-12) y el análisis de la forma de onda de presión epidural(11-13). Sin embargo, la epidurografía sigue siendo el estándar de oro para confirmar la posición del catéter, aunque su aplicabilidad en entornos quirúrgicos es limitada debido a la complejidad del procedimiento y a la necesidad de equipamiento especializado(14-16).
El escaneo neuroaxial con ultrasonido generalmente involucra un transductor de baja frecuencia (sonda curva). El ultrasonido Doppler de flujo en color proporciona información al inyectar solución salina a través del catéter epidural, con lo que se espera ver turbulencia a medida que se difunde por el espacio, representada en la imagen Doppler por un mosaico de color(17).
El Modo M por su parte es una emisión de un haz de ultrasonido único que atraviesa distintas estructuras generando ecos reflejados, la imagen se crea con la administración de solución salina a través del catéter epidural en pulsos que originan una imagen ondulada o en patrón granular durante el movimiento(18).
Por otro lado, las pruebas sensoriales y las puntuaciones de dolor informadas por el paciente, aunque son útiles para determinar la percepción sensorial, no brindan evidencia objetiva consistente de la colocación correcta del catéter epidural. En reconocimiento de estos desafíos, las tasas de "fracaso" informadas de la analgesia epidural varían en el rango de 12 a 43%(19,20) y la detección temprana ante la falla es desafiante debido a no contar con métodos para detectar si el catéter se encuentra o no en el espacio. Por consiguiente, el objetivo de este estudio es establecer un protocolo secuencial de pasos para la utilización del ultrasonido con el propósito de verificar la posición del catéter en el espacio epidural. Este protocolo servirá como una guía para investigaciones futuras que aborden el desempeño diagnóstico, así como la validez interna y externa del ultrasonido en este contexto.
MATERIAL Y MéTODOS
Dentro del proyecto Pain Out, como parte de la optimización del manejo del dolor agudo postquirúrgico y en búsqueda de encontrar un método diagnóstico que nos permita detectar el catéter en el espacio epidural en pacientes candidatos, con el objetivo de identificar tempranamente el éxito o la falla de este tipo de analgesia y modificarla en caso necesario. Este proyecto fue registrado en el comité de ética del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), por lo cual se inició este estudio con aquellos pacientes que dieron su consentimiento para participar. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, programados para cirugía abdominal o torácica abierta candidatos a catéter epidural para analgesia postoperatoria. En quirófano se colocó el catéter epidural torácico utilizando la técnica estéril y convencional por palpación de estructuras anatómicas. Después de la colocación del catéter, y al terminar la cirugía, se realizó la evaluación del bloqueo sensitivo utilizando métodos convencionales (pinprick, cold pressure). En todos los pacientes se utilizó un ultrasonido Sonosite Nanomaxx con sonda curva, utilizando las funciones 2D, Doppler color y Modo M. La evaluación de la posición del catéter epidural se llevó a cabo en la cama del paciente. Este proceso se basó en una secuencia de pasos detallados, los cuales fueron modificados y optimizados a medida que se aplicaron en diferentes pacientes, hasta alcanzar la secuencia final descrita en la Figura 1. Se registraron todos los hallazgos obtenidos durante esta evaluación mediante ultrasonido.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 113 pacientes en el estudio, con una edad promedio de 55.8 ± 15.2 años, entre los cuales 55.8% fueron mujeres. La colocación del catéter fue principalmente en T11-T12 en 62% de los casos. La media de fijación del catéter desde la piel fue de 10.8 ± 2.3 cm. La obtención de los pasos secuenciales del protocolo de escaneo con ultrasonido descritos en la Figura 1 se realizó conforme se adquirió experiencia. Se observó que la aspiración inicial sin administrar líquido a través del catéter con la generación de un mosaico de color podía proporcionar una localización más precisa del catéter a partir del sitio de inserción. Además, se encontró que administrar más de 0.5 mL de solución salina por el catéter para producir un flujo turbulento era suficiente en la aparición de un mosaico de color. Sin embargo, al administrar una cantidad mayor, se observó que la detección del mosaico se volvía difícil o imposible, lo que sugiere una posible saturación del catéter y del espacio epidural. También se identificó en dos pacientes que los catéteres insertados a más de 15 cm no eran detectados por el ultrasonido, por lo que fue necesario retirarlos algunos centímetros para poder visualizar el mosaico de color.
El ultrasonido mostró una buena concordancia con la evaluación clínica del catéter epidural, con un coeficiente de kappa de Cohen alcanzado de 0.802 (error estándar = 0.085; p < 0.001). Se presentaron resultados preliminares en la Tabla 1 con respecto al desempeño diagnóstico en comparación con la evaluación clínica y el control del dolor.
DISCUSIóN
Los resultados preliminares de este estudio destacaron una alta sensibilidad y especificidad del ultrasonido en comparación con la evaluación clínica para verificar la posición y efectividad del catéter epidural. Estos hallazgos sugieren que el ultrasonido podría ser un método no invasivo apropiado para la localización del catéter epidural; sin embargo, se requieren investigaciones adicionales para validar estos resultados. Los estudios actuales sobre el uso del ultrasonido en modo Doppler color y Modo M han demostrado ser prometedores en la evaluación y localización del catéter epidural. Por ejemplo, un estudio realizado por Elsharkawy y colaboradores en 2017, con 37 pacientes mostró la capacidad del ultrasonido para confirmar la posición del catéter en el espacio epidural mediante el Doppler color, así como para identificar la profundidad del catéter utilizando el modo M con un patrón ondulado o granular. Aunque en ese estudio se propuso un protocolo que no incluía la aspiración inicial ni la medición de las distancias de la piel al complejo posterior y anterior, a diferencia de nosotros, sugirieron el uso de 1 mL de solución salina para producir un mosaico de color a través del catéter epidural. En nuestro estudio, al contar con un mayor número de pacientes, pudimos adquirir experiencia y modificar algunos pasos previamente propuestos por este autor.
Por otro lado, la evaluación objetiva con ultrasonido de la localización y eficacia del catéter epidural, ya sea después de la colocación o al final de la cirugía puede contribuir significativamente a una mejor gestión del dolor postoperatorio, como alternativa al método tradicional de pinkprick y cold-pressure, ya que de forma temprana por efectos anestésicos es difícil realizar esta maniobra, y de forma tardía hasta 12.8% de los pacientes incluidos en este estudio, no identificaron el cambio de sensibilidad durante la evaluación. Al asegurar que el catéter epidural esté en la posición correcta con el ultrasonido, se optimiza la analgesia, se fomenta la movilización temprana del paciente y se reduce la incidencia de complicaciones, como el íleo postquirúrgico. Esto, a su vez, conlleva a una recuperación más rápida, facilitando la pronta reintegración del paciente a sus actividades cotidianas.
Los resultados obtenidos difieren de series de casos previas con respecto al Doppler color de flujo en catéteres epidurales lumbares. Por ejemplo, Riveros-Perez(19) y Elsharkawy(17) visualizaron la punta del catéter epidural en el complejo posterior en 37 y 68% de los casos, respectivamente. Nosotros detectamos la punta únicamente en 42% de los casos.
En otro estudio con 40 pacientes embarazadas, se observó el mosaico de dolor con la inyección de 1 mL de solución salina en 37/40 pacientes (93%). En los 3/40 pacientes restantes (7%), el flujo se visualizó con una mezcla de aire/solución salina. Se concluyó que la ecografía Doppler de flujo en color es factible, rápida y segura para determinar el flujo en el espacio epidural en la población obstétrica, con posibles usos clínicos como la confirmación de la posición del catéter epidural después de la colocación, así como la solución de problemas de insatisfactoria analgesia epidural(20).
La secuencia de pasos desarrollada durante la medición y evaluación de este método en diversos pacientes proporciona una base sólida para futuras investigaciones. No obstante, será crucial evaluar su consistencia en estudios posteriores para garantizar su fiabilidad y aplicabilidad en distintos contextos clínicos.
CONCLUSIóN
El ultrasonido con modo Doppler color y Modo M representa una herramienta útil y complementaria para la posible localización del catéter epidural. A pesar de algunas limitaciones, como la curva de aprendizaje, la dependencia del operador y su capacidad limitada para detectar problemas de tortuosidad o parchado del catéter, los resultados obtenidos sugieren su utilidad clínica. El desarrollo de este protocolo con pasos secuenciales en el escaneo proporciona una base sólida para investigaciones futuras, las cuales podrán analizar el rendimiento diagnóstico del ultrasonido en comparación con la epidurografía, así como evaluar su validez interna y externa.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
CORRESPONDENCIA
Dra. Ana Lilia Garduño-López. E-mail: analiliagarduo@gmail.comRecibido: 06-05-2024. Aceptado: 24-05-2024.