2023, Número 4
Pene oculto en hernia inguinoescrotal gigante
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 14
Paginas: 226-228
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RESUMEN
Introducción: la hernia inguinoescrotal gigante es una entidad que puede acompañarse de un pene oculto adquirido; la combinación de estas dos entidades demanda un manejo adicional a la hernioplastía. El abordaje adecuado es trascendental debido a las complicaciones urológicas y psicológicas que conlleva el pene oculto. Caso clínico: paciente masculino de 43 años con una hernia inguinoescrotal gigante que llega al punto medio del muslo acompañada de un pene oculto. Se efectúa una reparación con malla de manera convencional, empleando la técnica de Lichtenstein; posteriormente, se realiza una escrotoplastía, con subsiguiente liberación del dartos y el ligamento suspensorio del pene. No se presentaron complicaciones postquirúrgicas. Conclusiones: la combinación de estas dos entidades tiene una repercusión psicológica significativa en los pacientes. El cirujano general que realiza la cirugía de pared abdominal debe tener el conocimiento sobre el manejo del pene oculto para su tratamiento en conjunto con la hernioplastía de hernias inguinoescrotales.INTRODUCCIÓN
El pene oculto en el adulto es una entidad observada comúnmente en pacientes con obesidad y presencia de hernias inguinoescrotales de gran volumen. De manera general, los cuerpos cavernosos y el glande son normales (en longitud), pero el pene se encuentra oculto por un exceso de grasa suprapúbica, así como una falta de fijación de los ángulos penopúbico y penoescrotal.1 El pene oculto se divide en: membranoso (alteración en la unión de la piel escrotal al pene), enterrado (excesiva grasa a nivel suprapúbico con defecto en la elasticidad del dartos) y atrapado (secundario a una cicatrización posterior a un procedimiento en el área).2 Debido a este atrapamiento del pene junto con la pérdida de la visibilidad, las complicaciones generadas son: micción alterada, infecciones recurrentes (bacterianas y/o micóticas), erosión o úlceras en la región y disfunción sexual.3 Esta condición produce estrés mayor, depresión e incluso ideación suicida.4
Las hernias inguinoescrotales gigantes son aquellas que exceden el punto medio de la cara interna del muslo en pacientes que se encuentran en bipedestación.5 Se clasifican acorde con la extensión del saco herniario: el tipo 1 se extiende justo hasta la porción media del muslo, el tipo 2 se extiende hasta el borde superior de la rótula y el tipo 3 sobrepasa más allá de la rótula.6 Entre sus complicaciones se encuentran: dificultad para caminar ("efecto de pelota que rebota"), pene oculto, dermatitis, infección oculta y/o recurrente, y ulceración escrotal.5
El objetivo de este trabajo es presentar el manejo de un paciente con pene oculto secundario a hernia inguinoescrotal gigante.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 43 años que acude a consulta externa de cirugía de pared abdominal, con presencia de una masa en la región inguinal izquierda, refiere molestia e imposibilidad para la deambulación ("pelotea" la masa con el muslo) y dolor ocasional (tolerable). No cuenta con antecedentes de relevancia en el interrogatorio, ni enfermedades crónicas.
En la exploración física, el paciente tenía un peso de 102 kg, talla de 1.72 cm, índice de masa corporal (IMC) de 35.2 kg/m2. Presentaba una masa inguinoescrotal de grandes dimensiones, no reducible, que llegaba hasta la porción media del muslo, con ruidos peristálticos y sin translucidez. Además, se observó un pene oculto en la totalidad de su longitud y la presencia de dermatitis en la región inguinal y el pliegue abdomino púbico (Figura 1A). Se programó para reparación de hernia inguinal, faloplastía y escrotoplastía.
Previa administración de antibiótico (cefalexina un gramo intravenoso, una hora antes del procedimiento), se realizó la intervención bajo anestesia regional con catéter epidural, se posicionó al paciente en decúbito dorsal, se le colocó una sonda vesical para vaciar la vejiga y ferulizar la uretra, posibilitando su identificación durante el procedimiento para así evitar su lesión. Se reparó la hernia inguinal de manera convencional con la técnica de Lichtenstein (modificada), reduciendo el colon sigmoide y el epiplón que contenía la hernia. Se colocó una malla de polipropileno ligero macroporoso, anclada al ligamento inguinal, el ligamento de Cooper y el tendón conjunto (poliglactina 910, calibre 2-0). Una vez reparada la hernia, se cerró la herida inguinal con puntos simples y separados (poliglactina 910, calibre 2-0) en el tejido celular subcutáneo y puntos simples en la piel (polipropileno, calibre 3-0). Posteriormente, se procedió a realizar escrotoplastía, resecando un huso de tejido escrotal (sentido longitudinal) y dando acceso al pene desde un abordaje inferior. A través de la incisión realizada en la escrotoplastía, se liberaron las adherencias laxas hasta llegar a la base del pene, liberando el ligamento suspensorio en la región dorsal y el pubis, se colocaron puntos de fijación (simples y separados) desde el dartos hasta la albugínea de la cara dorsal y laterales del pene (poliglactina 910, calibre 3-0), creando los ángulos penoescrotal y penopúbico. Tras haber fijado los ángulos y con la liberación del ligamento suspensorio, el pene mostró un aspecto similar al de circuncisión (debido al déficit de piel peneana), dejando descubierto el glande. Se obtuvo de manera inmediata un pene y alargamiento evidente (Figura 1B). Luego se fijó el testículo ipsilateral al escroto en dos puntos (lateral y el fondo) con puntos simples (poliglactina 910, calibre 3-0), se cerró la incisión de la escrotoplastía con puntos invertidos (catgut crómico, calibre 3-0), dejando un drenaje abierto tipo Penrose localizado en la bolsa escrotal.
El procedimiento duró 145 minutos; no ocurrieron complicaciones durante el mismo ni en el postoperatorio inmediato. Se obtuvo una adecuada analgesia del paciente con ketorolaco intravenoso 30 mg cada ocho horas. El egreso se realizó a las 24 horas postquirúrgicas. El paciente se mantuvo con sondaje uretral hasta su egreso. El tiempo de seguimiento fue de seis meses, con buen aspecto estético y funcional.
COMENTARIOS
Las hernias inguinoescrotales gigantes tienen una prevalencia de 2.8-5% de todos los casos de hernia inguinal,7 aunque en México esta cifra podría ser más alta. Este padecimiento se asocia con poblaciones de países en desarrollo que tienen un bajo nivel educativo, social y económico, lo que condiciona que los pacientes con este tipo de hernias tengan un retraso en la búsqueda de atención médica y, con esto, aumento de la gravedad en la condición.8 Las hernias inguinoescrotales son capaces de ser tan grandes que llegan a tener pérdida de domicilio9 y pueden traer consigo complicaciones que impactan en la calidad de vida del paciente. Entre las complicaciones graves destacan: obstrucción intestinal, peritonitis, perforación intestinal, sepsis e incluso la muerte.10
La corrección del pene oculto en el adulto se logra liberando la fijación anormal del dartos, haciendo nuevos ángulos penoescrotales y penopubianos.11 Recomendamos realizar en conjunto la liberación del ligamento suspensorio del pene (que le da la apariencia de mayor longitud), la cual también puede emplearse por sí misma como alternativa en casos inusuales donde el dartos no puede ser liberado.12 Se podrá realizar además lipoaspiración de la grasa púbica, dermolipectomía púbica,13 Z-plastía suprapúbica1 e incluso injertos de espesor parcial.14
Dentro de los cuidados postoperatorios se aconseja a los pacientes evitar tener relaciones sexuales; sin embargo, se recomienda no evitar las erecciones, ya que la incapacidad para tenerlas es indicativa de una falla del procedimiento y resultados insatisfactorios.
En los pacientes con hernia inguinoescrotal gigante y pene oculto se produce una repercusión psicológica, por lo que al tratar estos casos en la unidad de cirugía de hernias y pared abdominal es necesario ofrecer el mejor tratamiento integral para el paciente (la corrección de la hernia y la faloplastía). La complejidad de la patología de pared abdominal obliga al cirujano general a especializarse en procedimientos de reconstrucción tanto funcional como estética, lo que va a repercutir en mejorar la calidad de vida del paciente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Servicio de Cirugía del Hospital General de Zona No. 35, Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
2 Cirujano general.
3 Residente de segundo año de Cirugía General.
4 Residente de tercer año de Cirugía General.
5 Médico interno de pregrado. Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. México.
CORRESPONDENCIA
Juan de Dios Díaz-Rosales. E-mail: jdedios.diaz@uacj.mxRecibido: 13/11/2022. Aceptado: 24/11/2023.