2023, Número 2
Incidencia y manejo de la fístula intramural de recto. Hospital de Clínicas, Asunción, Paraguay
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10.35366/115698
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 8
Paginas: 52-55
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RESUMEN
Introducción: la fistula anorrectal es la comunicación anormal entre el anorrecto con la piel, o los tejidos u órganos adyacentes. El término "intramural" se refiere a una fistula interesfintérica sin orificio externo con un trayecto cordonal generalmente identificable al tacto rectal y que se origina como consecuencia de un absceso interesfintérico que se manifiesta por dolor rectal, fiebre y examen del periné normal a la inspección. El presente estudio analiza la incidencia y los resultados del tratamiento de esta condición en los pacientes operados entre 2017 y 2022 en el Hospital de Clínicas de Asunción, Paraguay. Objetivos: determinar la incidencia y distribución de las fístulas intramurales en la población operada, así como evaluar la efectividad del tratamiento aplicado. Material y métodos: se llevó a cabo un análisis retrospectivo de los registros médicos de 133 pacientes operados entre los años 2017 a 2022. La evaluación de la efectividad del tratamiento se basó en la tasa de recurrencia de fístulas. Resultados: el 35% de los pacientes fueron mujeres. Se clasificaron las fístulas según su ubicación en: transesfinterianas bajas (46%), interesfintéricas (35%) transesfinterianas altas (16%) y supraesfinterianas (3%). Las intramurales de recto correspondieron al 22% de las interesfinterianas y al 8% del total. Estos pacientes fueron diagnosticados mediante la clínica y ecografía endorrectal. El tratamiento realizado en los casos operados consistió en fistulotomía, y hasta la fecha, no se han reportado recidivas. Conclusiones: la fistulotomía se mostró como un tratamiento efectivo para el manejo de fístulas intramurales con resultados favorables sin recurrencias. Se enfatiza la importancia del conocimiento y diagnóstico de esta entidad en etapa de absceso para el tratamiento precoz y profiláctico, reduciendo la probabilidad de formación de una fistula.INTRODUCCIóN
La fístula anal es una comunicación anormal entre el tracto anorrectal y la piel perineal, siendo una de las patologías proctológicas más frecuentes. Son más comunes en los hombres con una relación 2:1 respecto a las mujeres y suelen presentarse entre la segunda y quinta década de la vida.1
Si bien son dos entidades diferentes, abscesos y fístulas son estadios sucesivos de una misma enfermedad supurativa, el absceso representa la fase aguda y la fistula la fase crónica de la misma (hasta en 40% de los casos).2
La teoría criptoglandular de Parks es la más ampliamente aceptada en la patogénesis3 y establece el origen de esta enfermedad en la infección de las glándulas anales, comenzando a nivel interesfintérico y que seguirá diferentes vías de difusión para dar lugar al absceso anal. Posteriormente, la posible epitelización de los tractos anales conducirá a la cronicidad del proceso mediante la formación de la fistula.
Aproximadamente 90 a 95% de las fístulas anales se clasifican como de origen criptoglandular, el 10% restante se deben a otras patologías como la enfermedad de Crohn, infecciones especificas (tuberculosis, actinomicosis), lesiones por cuerpo extraño ingeridos o introducidos por vía anal, infecciones intraabdominales o pélvicas, lesiones postquirúrgicas o a procesos neoplásicos anorrectales.4
Las fistulas anorrectales se clasifican habitualmente según su relación con los esfínteres anales. En la actualidad, la de Parks y colaboradores3 es la más empleada y considera cuatro tipos de fistula: interesfintérica (la más frecuente: 40 a 60%), transesfintérica (30 a 50%), supraesfintérica (5 a10%) y extraesfintérica (2 a 3%).
El término "intramural" se refiere a una fistula interesfintérica sin orificio externo con un trayecto cordonal generalmente identificable al tacto rectal y que se origina como consecuencia de un absceso interesfintérico que se manifiesta por dolor rectal, fiebre y examen del periné normal a la inspección, así como a la palpación, lo que denominamos como "periné en blanco".
El tratamiento en fase aguda o de absceso es siempre quirúrgico y urgente; en el caso de un absceso intramural, lo indicado es el drenaje vía endoanal con una incisión a nivel de la línea pectínea. A su vez, el tratamiento en etapa crónica o de fistula consiste en fistulotomía, ya que se trata de una fistula simple.5
MATERIAL Y MéTODOS
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, temporalmente retrospectivo. Se revisaron los registros médicos de los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de fistula anorrectal operados entre los años 2017 a 2022 en el Servicio de Coloproctología de la Primera Catedra de Clínica Quirúrgica del Hospital de Clínicas, Paraguay.
RESULTADOS
Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de los registros médicos de 133 pacientes operados entre los años 2017 a 2022 con diagnóstico de fistula perianal. El 35% de los pacientes fueron mujeres. Se clasificaron las fístulas según su ubicación en: transesfinterianas bajas (46%), interesfinterianas (35%) transesfinterianas altas (16%) y supraesfinterianas (3%). Las intramurales de recto correspondieron al 22% de las interesfinterianas y al 8% del total. La evaluación de la efectividad del tratamiento se basó en la tasa de recurrencia de fístulas.
Los pacientes con fistulas intramurales de recto en etapa aguda de absceso no fueron operados por nuestro equipo quirúrgico, por lo que no recibieron profilaxis para la formación del trayecto fistuloso. Estos pacientes fueron diagnosticados mediante la clínica y ecografía endorrectal. El tratamiento realizado en los casos operados consistió en fistulotomía y, hasta la fecha, no se han reportado recidivas.
DISCUSIóN
La clasificación de Parks es el sistema predominante de clasificación anatómica de las fístulas anales y ha sido implementada hace varios años.3 Existen cuatro tipos de fístulas perianales según su relación con la musculatura esfinteriana: Tipo I o fístulas interesfinterianas (45%), Tipo II o fístulas transesfinterianas (30%), Tipo III o fístulas supraesfinterianas (20%) y Tipo IV o fístulas extraesfinterianas (5%). También existe un quinto tipo de fístula anal descrita en la literatura como superficial o submucosa.6 Podemos ver que en la clasificación más utilizada en la actualidad no se hace mención a la "fistula intramural de recto", la cual definimos como una fistula interesfintérica sin orificio externo con un trayecto cordonal generalmente identificable al tacto rectal.
Más allá de la definición en sí de la fistula intramural, consideramos importante el conocimiento de esta entidad ya que el diagnóstico es esencialmente clínico y realizar el diagnóstico precoz en fase aguda o de absceso que usualmente se caracteriza por dolor rectal, fiebre y examen del periné normal a la inspección, nos permite realizar la profilaxis, intentando evitar la formación de la fistula, drenando el absceso por vía endoanal y logrando así la curación, además de eliminar la sepsis con las menores secuelas posibles (Figura 1).
En nuestro trabajo encontramos que todos los pacientes refirieron tener el antecedente de dolor rectal y fiebre; ninguno fue operado en la etapa de absceso y refirieron acudir en varias ocasiones a centros asistenciales sin recibir alguna solución o diagnóstico certero, lo que nos hace pensar que esta entidad no sólo debe ser conocida por el cirujano colorrectal, sino también por el cirujano general, quien es el que en muchas ocasiones ve al paciente por primera vez en el servicio de urgencias.
La clasificación precisa y el conocimiento de la topografía de una fístula perianal y su relación con el esfínter anal interno y externo antes de la cirugía es fundamental para una estrategia de tratamiento eficaz. Usualmente es utilizada la regla de Goodsall7 que orienta al cirujano colorrectal sobre el trayecto de la fistula (curvo/rectilíneo) y la localización del orificio fistuloso interno basándose en la localización el orificio fistuloso externo; sin embargo, esta regla presenta sus limitaciones y no es aplicable en el caso de la fistula intramural, ya que no se identifica orificio fistuloso externo a la exploración clínica.
La resonancia magnética pélvica y la ecografía endoanal son las dos modalidades de imagen de primera línea para la evaluación preoperatoria de pacientes con fístulas perianales, siendo la resonancia superior en el caso de las fistulas extra y supraesfintéricas.8
La ecografía endoanal es preferida por los autores por la mayor disponibilidad en nuestro medio, de menor costo comparada con la resonancia, mayor sensibilidad para la localización del orificio interno y presenta la ventaja de ser realizada por el cirujano colorrectal y, de esa manera, nos guía a una planificación quirúrgica con mayor exactitud y a lograr mayor tasa de cura con las menores complicaciones posibles.
En el caso de la fistula intramural, la ecografía adquiere un papel muy importante tanto en la fase aguda o de absceso como en la fase crónica o de fistula, ya que, por definición, el periné es por lo demás normal al examen físico y resulta muchas veces dificultoso palpar el trayecto fistuloso y la ubicación exacta del orificio interno, elementos que son indispensables conocer para realizar una cirugía exitosa. En nuestra casuística, todos los pacientes operados fueron sometidos en el preoperatorio al examen clínico y, como método complementario, fue utilizada la ecografía endorrectal que nos aportó información valiosa sobre el trayecto fistuloso, localización exacta del orificio interno y presencia de cavidades o abscesos (Figuras 2 y 3).
El tratamiento de estos pacientes consiste en la fistulotomía, ya que se trata de una fistula simple; si bien el tratamiento es relativamente sencillo, debemos estar seguros de eliminar todo el trayecto fistuloso y realizar el tratamiento quirúrgico por vía endoanal, evitando la formación de trayectos secundarios iatrogénicos (Figura 4).
De los 11 pacientes operados todos presentaron un postoperatorio favorable y hasta el momento no han presentado ninguna recurrencia.
Este estudio presenta algunas limitaciones como el tamaño de muestra, ser de un solo centro y ser un estudio observacional retrospectivo.
Este trabajo contribuye a la clasificación y nomenclatura de las fistulas anales, patología muy frecuente dentro de nuestra especialidad. A pesar de una revisión de la literatura, no hemos hallado trabajos previos a nivel nacional o internacional que aborden este problema. Aunque no encontramos estudios idénticos, algunos trabajos relacionados exploran temas tangenciales que pueden ser relevantes para contextualizar nuestra investigación.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital de Clínicas. Asunción, Paraguay.
2 Residente en Coloproctología. ORCID: 0000-0001-5090-3118
3 Especialista en Coloproctología. ORCID: 0000-0003-4505-5569
4 Especialista en Coloproctología. ORCID: 0000-0001-9045-3641
CORRESPONDENCIA
Dra. Ingrid Melo Amaral. E-mail: ingridmeloamaral@gmail.comRecibido: enero 2024. Aceptado: febrero 2024.