2024, Número 1
Trasplantectomía del injerto renal: experiencia en la Unidad de Trasplante Renal de la UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 13
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RESUMEN
Introducción: el trasplante renal es la terapia de elección para la mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal, mejora la calidad de vida y la supervivencia frente a la diálisis. El número de trasplantes renales en México previo a la pandemia por SARS-CoV-2 se encontraba en constante aumento. Al mismo tiempo los avances de la inmunosupresión y la experiencia acumulada han hecho posible una mayor supervivencia tanto del paciente como del injerto. No obstante, entre 5 y 38% de estos trasplantes terminan siendo extirpados. Se han realizado un total de 2,324 trasplantes de riñón del año 1979 a junio de 2022, 4-10% de los pacientes incidentes en diálisis portan un injerto renal no funcionante. Estos pacientes pueden presentar un síndrome de intolerancia inmunológica caracterizado clíncamente por fiebre, sin proceso infeccioso de base, hematuria, dolor y aumento del tamaño del injerto. Esta situación, como la pérdida precoz del injerto (en el primer año postrasplante), constituye una indicación clara de trasplantectomía o embolización, según los casos. Objetivo: realizar una revisión de la experiencia e incidencia de la trasplantectomía de injerto renal en el grupo de la Unidad de Trasplante Renal de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades "Dr. Antonio Fraga Mouret" Centro Médico Nacional La Raza (UMAE HECMR) de enero 2019 a junio 2022, así como revisión de la literatura. Resultados: se realizaron un total de 2,324 trasplantes de riñón efectuados en la UMAE HECMR, se han realizado 258 en el periodo comprendido entre enero de 2019 a junio de 2022. Durante el periodo estudiado, se han practicado 11 trasplantectomías del injerto renal representando 4.26%. Se analizaron los siguientes parámetros en las traplantectomías realizadas: género, edad, causas que motivaron a realizar el procedimiento, técnica utilizada, entre otros. Conclusión: a pesar de la escasa evidencia médica acumulada sobre la actitud a tomar con los enfermos que portan injertos no funcionantes en su vuelta a diálisis, está claramente establecida la indicación de trasplantectomía ante la presencia del síndrome de intolerancia al injerto, con mejoría clínica notable tras realizar el procedimiento.INTRODUCCIóN
El trasplante renal es la terapia de elección para la mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal, mejorando la calidad de vida y la supervivencia frente a la diálisis.
El número de trasplantes renales en México previo a la pandemia por SARS-CoV-2 se encontraba en constante aumento (Figura 1). Al mismo tiempo, los avances de la inmunosupresión y la experiencia acumulada han hecho posible una mayor supervivencia tanto del paciente como del injerto. No obstante, entre 5 y 38% de estos trasplantes terminan siendo extirpados.
En la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, se han realizado un total de 2,324 trasplantes de riñón del año 1979 a junio de 2022 (Figura 2), 4-10% de los pacientes incidentes en diálisis portan un injerto renal no funcionante. Estos enfermos pueden presentar un síndrome de intolerancia inmunológica caracterizado clínicamente por fiebre, sin proceso infeccioso de base, hematuria, dolor y aumento del tamaño del injerto. Esta situación, como la pérdida precoz del injerto (en el primer año postrasplante), constituye una indicación clara de trasplantectomía o embolización, según los casos.
Las indicaciones actuales de trasplantectomía son el síndrome de intolerancia al injerto, pérdida precoz de éste, presencia de signos de inflamación crónica y otras, como proteinuria grave, infecciones urinarias o pielonefritis recurrentes y neoplasia. También, la nefropatía asociada con la infección por poliomavirus es una causa emergente de pérdida de función del injerto renal, que podría constituir una nueva indicación de trasplantectomía (incluyendo ureterotomía) tras el fallo del injerto atribuible a esta causa (Tabla 1).
SíNDROME DE INTOLERANCIA AL INJERTO
Entre 30 a 40% de los pacientes que vuelven a diálisis con un injerto no funcionante desarrollan intolerancia inmunológica al disminuir la inmunosupresión. La mayor parte de los episodios ocurren en el primer año, describiéndose con un riesgo acumulado de 28, 38 y 40% a los seis, 12 y 24 meses, respectivamente.1
La intolerancia al injerto se manifiesta por la presencia de febrícula, malestar general, astenia, hematuria, dolor o incremento del tamaño del injerto, todo ello en ausencia de infección sistémica.
Se ha documentado que una disminución más leve en la inmunosupresión, así como la continuación indefinida de ésta a dosis bajas, disminuye los episodios de intolerancia y la necesidad de trasplantectomía.
El tratamiento de este síndrome se ha basado en la administración de indometacina (25-50 mg/12 h por vía oral) y prednisona (5-10 mg/día por vía oral), pero este síndrome constituye una indicación establecida de trasplantectomía o embolización siempre que no existan contraindicaciones.
FALLO PRECOZ DEL INJERTO
La pérdida del injerto durante el primer año posterior al trasplante constituye una indicación establecida de trasplantectomía, ya sea por el riesgo de rotura de éste por trombosis vascular o rechazo hiperagudo/agudo o por complicaciones técnicas (infección del lecho quirúrgico, linfocele, desinserción ureteral, rotura vesical, etcétera).
FALLO TARDíO DEL INJERTO
Éste sucede una vez transcurrido el primer año del trasplante. Existe un síndrome de inflamación crónica atribuible al injerto no funcionante. Este síndrome se caracteriza por la presencia de anemia, resistencia a la terapia con estimuladores de la eritropoyesis, aumento de marcadores de la inflamación (proteína C reactiva, ferritina, velocidad de sedimentación globular) y disminución de marcadores de nutrición (albúmina).
Los pacientes con parámetros de malnutrición tienen un mayor riesgo de mortalidad y hospitalización por cualquier causa.2-4
Dado que los niveles bajos de albúmina y/o niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) se asocian a un incremento de mortalidad por cualquier causa y un aumento de los eventos cardiovasculares, algunos autores proponen la realización de trasplantectomía en estos pacientes y reportan un riesgo 32% menos de mortalidad por cualquier causa en sujetos nefrectomizados.
MANTENIMIENTO DE LA INMUNOSUPRESIóN
Las ventajas de mantener in situ el injerto renal no funcionante, como conservar la diuresis residual, la producción de eritropoyetina e hidroxilación de calcitriol (funciones que se pierden progresivamente al reiniciar diálisis), deben ser valoradas adecuadamente frente a los riesgos descritos que producen intolerancia inmunológica o un estado de inflamación crónica con efectos deletéreos para los pacientes.
Algunos estudios no concluyentes sugieren que el mantenimiento de la inmunosupresión, en un intento por preservar la función renal residual, aumenta la esperanza de vida de los pacientes. Una pauta aceptada de disminución de la inmunosupresión consiste en suspender la administración de antimetabolitos con reducción cada semana de 25% de la dosis de anticalcineurínico o inhibidor m-TOR, y retirar cada mes 2.5 mg de la dosis de esteroides.
Diversos estudios han descrito el riesgo aumentado de infección y eventos cardiovasculares en pacientes en diálisis que permanecen de forma crónica con dosis baja de inmunosupresores.
TRASPLANTECTOMíA FRENTE A EMBOLIZACIóN
La trasplantectomía es una técnica invasiva asociada a efectos adversos potencialmente graves; sin embargo, la mortalidad asociada a la técnica disminuyó significativamente de 73 a 38% tras la aparición de la ciclosporina y, del mismo modo, se redujo la incidencia de complicaciones graves de 20 a 10%. En estudios recientes, la mortalidad asociada a este procedimiento ha disminuido significativamente de 5 a 0.7%.
Los riesgos son más elevados en la nefrectomía tras pérdida precoz del injerto, que se relaciona con complicaciones del mismo injerto más que con la técnica en sí, siendo el riesgo de muerte y sepsis menor en los pacientes con indicación de trasplantectomía tardía.5
La embolización con etanol o esferas de polivinilo seguida de la inserción de coils metálicos, es un procedimiento menos invasivo asociado a menor estancia hospitalaria y menor tasa de complicaciones que la nefrectomía del injerto. Está contraindicada en casos de infección sobreagregada, neoformación del injerto o alto riesgo de rotura de éste.6,7
La complicación más frecuente es el síndrome postembolización, caracterizado por fiebre, dolor local, hematuria, náusea y vómitos que, en caso de persistir por más de 72 horas, obliga a descartar la presencia de vascularización del injerto y la persistencia de intolerancia inmunológica.8
CONTROVERSIAS DEL ASPECTO INMUNOLóGICO
Un aspecto aún controvertido de la realización de trasplantectomía o embolización del injerto no funcionante es la formación de anticuerpos anti-HLA tras el procedimiento y su implicación en la supervivencia de futuros trasplantes.
Se sugiere que el mantenimiento del injerto no funcionante atraparía como una esponja los anticuerpos formados, lo que unido a la continuación del tratamiento inmunosupresor evitaría la formación de nuevos anticuerpos contra éste, condicionando la existencia de menores niveles de anticuerpos pretrasplantectomía.9
Otros autores encuentran que la trasplantectomía tras pérdida precoz del injerto se asocia con menor riesgo de pérdida del segundo injerto.
La decisión de efectuar una trasplantectomía o embolización del injerto no funcionante tras la vuelta a diálisis debe individualizarse, considerando todos los factores anteriormente expuestos.
A pesar de la escasa evidencia médica acumulada sobre la actitud a tomar con los enfermos que portan injertos no funcionantes en su vuelta a diálisis, está claramente establecida la indicación de trasplantectomía ante la presencia de síndrome de intolerancia al injerto, rechazo hiperagudo y proceso neoplásico.
TéCNICAS DE TRASPLANTECTOMíA
Las dos técnicas fundamentales son la trasplantectomía subcapsular (Figura 3A) y la extracapsular (Figura 3B), además de la trasplantectomía del injerto intraperitoneal cuando éste fue implantado en dicha cavidad.
Trasplantectomía extracapsular. Hasta que Frantz describió la trasplantectomía subcapsular, ésta era la única técnica empleada tanto para extracciones cercanas al implante como aquellas que se realizaban tras un largo periodo de rechazo crónico.10
La elección de una u otra técnica está, como ya se había dicho, muy en relación con el tiempo transcurrido desde el trasplante; pese a ello, son significativas las diferencias existentes entre los distintos grupos a la hora de situar el punto de corte en este tiempo.
La gran mayoría ejecuta esta técnica extracapsular cuando el tiempo transcurrido es menor a tres meses (Figura 3). El grupo de Ballesteros señala, sin embargo, que el criterio "tiempo" no es el más importante a la hora de decidir por el tipo de técnica a efectuar, habiendo realizado 100% de sus trasplantectomías por vía extracapsular, independientemente del tiempo de evolución del trasplante.10,11
La ventaja que ofrece esta técnica son la liberación de todos los tejidos residuales, lo que disminuye tejido potencialmente inmunológico y reduce la posibilidad de hipersensibilización.12
Las mayores dificultades que se describen en la realización de esta técnica son la liberación de los tejidos adyacentes.
En los trasplantes efectuados antes de las seis semanas o en los que se objetiva reflujo vesicoureteral debe realizarse una excéresis completa del uréter por cistorrafia.
Trasplantectomía subcapsular. La mayoría de los grupos utiliza esta técnica cuando el tiempo transcurrido desde el implante es largo (mayor de tres meses). La gran ventaja es que permite un mejor control vascular del pedículo, con lo que se puede realizar la ligadura y sección de éste lo más proximal a los vasos nativos.
La realización de la ablación del parénquima renal, dejando la cápsula que se encuentra íntimamente unido por arriba a los músculos de la pared, hacia adelante el peritoneo y por debajo al pedículo renal y la vía excretora, hace que se produzca el colapso de sus cavidades una contra otra.13
OBJETIVO
Realizar una revisión de la experiencia e incidencia de la trasplantectomía de injerto renal en el grupo de la Unidad de Trasplante Renal de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades "Dr. Antonio Fraga Mouret" del Centro Médico Nacional La Raza (UMAE HECMR) de enero de 2019 a junio de 2022, así como revisión de la literatura respecto a las indicaciones de trasplantectomía, sus ventajas e inconvenientes; la incidencia del síndrome de intolerancia al injerto y la fisiopatología del síndrome de inflamación crónica y el algoritmo de manejo terapéutico propuesto actualmente.
RESULTADOS
Del total de los 2,324 trasplantes de riñón efectuados en la UMAE HECMR se han realizado 258 en el periodo comprendido entre enero de 2019 a junio de 2022 (Figura 2).
Durante el periodo estudiado, se han llevado a cabo 11 trasplantectomías del injerto renal, que representa 4.26%, lo cual está dentro del porcentaje descrito en la literatura internacional (5 a 32%).
Se lograron identificar varios parámetros dentro de esta revisión: de las 11 trasplantectomías, seis fueron realizadas en mujeres y cinco en hombres; el rango de edad osciló entre 24 y 47 años (media 34.8 años). El rango en años de sobrevida del injerto renal fue de un día a nueve años (promedio 3.7 años) (Tabla 2).
Las causas identificadas que motivaron a la trasplantectomía fueron: intolerancia al injerto en cuatro (36.36%) casos, infección del injerto en dos (18.18%), trombosis del injerto en tres (27.27%) y reflujo vesicoureteral del injerto en dos (18.18%).
La técnica utilizada para poder realizar la trasplantectomía fue extracapsular (Figura 3) en tres (27.3%) pacientes, subcapsular en seis (54.5%) y en dos (18.18%) trasplantectomías no se clasificó en ninguna de las anteriores, ya que fueron efectuadas a los días uno y tres del trasplante por trombosis aguda del injerto.
Los 11 (100%) trasplantes fueron realizados en la fosa iliaca derecha y las anastomosis vasculares se hicieron en la arteria y vena iliaca externa (Tabla 2).
Con relación a los donantes, de los 11 trasplantes realizados que posteriormente requirieron trasplantectomía, la totalidad fueron de donador vivo, de los cuales nueve (81.8%) fueron de donador vivo relacionado y dos (18.2%) de donador vivo no relacionado.
DISCUSIóN
La tasa de trasplantectomía fue 4.26% por debajo de lo reportado en la literatura (32%). La principal indicación fue el síndrome de intolerancia inmunológica, caracterizado clínicamente por fiebre, sin proceso infeccioso de base, hematuria, dolor y aumento del tamaño del injerto. Esta situación, como la pérdida precoz del injerto (en el primer año postrasplante), constituye una indicación clara de trasplantectomía.
CONCLUSIóN
A pesar de la escasa evidencia médica acumulada sobre la actitud a tomar con los enfermos que portan injertos no funcionantes en su vuelta a diálisis, está claramente establecida la indicación de trasplantectomía ante la presencia del síndrome de intolerancia al injerto, con mejoría clínica notable tras realizar el procedimiento.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Especialista en Cirugía General y Fellow en Trasplante Renal. Unidad de Trasplante Renal del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social.
2 Cirujano de Trasplantes. Unidad de Trasplante Renal del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social.
3 Nefróloga de Trasplantes. Unidad de Trasplante Renal del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social.
4 Cirujano de Trasplantes y Jefe de Servicio de la Unidad de Trasplantes. Unidad de Trasplante Renal del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social.
CORRESPONDENCIA
Carlos Fernando Ramírez-Aboites. E-mail: drramirez.cpas@gmail.comRecibido: 16-May-2023. Aceptado: 15-Nov-2023.