2023, Número 1-3
Registro de inmunodeficiencias primarias del Hospital Materno Infantil del Estado de México
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 16
Paginas: 17-22
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RESUMEN
Introducción: las inmunodeficiencias primarias (IDP), o errores innatos de la inmunidad (EII), son un grupo de más de 406 enfermedades de origen genético con alteración cuantitativa y/o funcional de mecanismos de la respuesta inmunológica. Objetivos: realizar registro de las inmunodeficiencias primarias del Hospital Materno Infantil ISSEMyM desde enero de 2005 a diciembre de 2020. Material y métodos: estudio observacional, descriptivo, de una serie de casos, utilizando expedientes clínicos. Resultados: se registraron 33 pacientes, 42.4% mujeres y 57.5% hombres. El EII más frecuente fue la deficiencia de anticuerpos (45.4%). El promedio de edad al diagnóstico fue de 4.4 años. El sistema más afectado fue el respiratorio (50%). El municipio con más frecuencia de casos fue Almoloya de Juárez (9.09%). Se reportó ausencia de antecedentes familiares en 84.8% y presente en 15.1%. Dentro de los estudios iniciales predominó la biometría hemática (69.6%). El promedio de tiempo desde el inicio de los síntomas al diagnóstico fue de 2.6 años. Conclusiones: los pacientes con inmunodeficiencias primarias de nuestro hospital tienen la misma distribución de edad y sexo observada en estudios internacionales; su conocimiento permitirá un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno para mejorar la calidad de vida y el pronóstico a largo plazo.INTRODUCCIóN
Las inmunodeficiencias primarias (IDP), también llamados errores innatos de la inmunidad, son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios ocasionados por defectos del desarrollo o función del sistema inmunológico, la mayoría se manifiesta a edad temprana por infecciones, datos de malignidad o por desregulación en la respuesta inmune, ya sea autoinflamación, autoinmunidad o alergia.1
Las IDP son un grupo de más de 406 enfermedades de origen genético. Los dos tipos de transmisión hereditaria más frecuentes son el ligado al cromosoma X y el autosómico recesivo.2 En la actualidad, se sabe que afecta a uno de cada 1,200-2,000 individuos, con prevalencia creciente debido a un mayor reconocimiento. En México las IDP afectan a más de 200,000 personas, uno de cada 500 niños y niñas presenta una IDP y uno de cada 8,000 tiene una forma grave y mortal.3 Las IDP son más frecuentes en hombres debido al patrón de herencia ligado al cromosoma X. En cuanto a la clasificación, son más frecuentes las IDP que afectan al sistema humoral.4 La clasificación, de acuerdo con la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología (IUIS) 2019, se muestra en la Tabla 1.
Las IDP pueden evidenciarse a cualquier edad, sin embargo, con frecuencia se manifiestan durante la infancia (55% del total de casos). La inmunodeficiencia combinada severa afecta la respuesta inmune humoral y celular y se presenta desde el nacimiento.1 Las IDP pueden empezar con infecciones recurrentes en la infancia cursando con fiebre persistente, la falta de respuesta a antibióticos orales y/o la necesidad de antibióticos intravenosos u hospitalización,5 infecciones por un patógeno inusual, complicaciones poco frecuentes (mastoiditis, derrame pleural, absceso) o alteraciones analíticas o en las pruebas de imagen persistentes (leucocitosis, aumento de VSG [velocidad de sedimentación globular] o PCR, etcétera) (Tabla 2).6
Pueden presentar antecedente familiar de muerte infantil sin una etiología determinada, peso y talla bajos. La ausencia de amígdalas y ganglios se observa en las agammaglobulinemias, así como la ausencia de timo en la inmunodeficiencia combinada severa o síndrome de DiGeorge. En ocasiones tienen un fenotipo clínico característico como implantación baja de orejas, micrognatia, hipertelorismo, úvula bífida y defectos cardiacos en el síndrome de DiGeorge.7 Tienen mayor riesgo de presentar eventos autoinmunes como anemia hemolítica, lupus eritematoso sistémico o anemia perniciosa, y de padecer neoplasias, principalmente linfoma.1
A nivel internacional existen organismos que tienen entre sus objetivos el registro de las IDP en una base global; la primera es la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias (LASID, por sus siglas en inglés). En México son varios los centros principales que forman parte de la red LASID, entre éstos se encuentran: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (SSA), Centro Médico Nacional Siglo XXI (IMSS), Instituto Nacional de Pediatría (SSA), Hospital Infantil de México "Federico Gómez" (SSA), Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE), Unidad Médica de Alta Especialidad de Monterrey No. 25 (IMSS).8 De manera reciente, el Hospital Materno Infantil ISSEMyM se ha inscrito como Centro de Registro. El desconocimiento de las IDP por los profesionales de la salud lleva, con frecuencia, a un infradiagnóstico o a retraso en el diagnóstico, con morbimortalidad significativa e importante impacto social y económico. El objetivo de este trabajo es conocer el número y las características de las inmunodeficiencias primarias de pacientes pediátricos en un Hospital Materno Infantil en Toluca, México (ISSEMyM).
MATERIAL Y MéTODOS
El diseño del estudio es observacional, descriptivo. Serie de casos. El universo de trabajo son los expedientes de pacientes pediátricos del Hospital Materno Infantil ISSEMyM Toluca, Estado de México, con inmunodeficiencia primaria diagnosticados de enero de 2005 a diciembre de 2020.
Se incluyeron todos los expedientes clínicos completos de pacientes registrados con diagnóstico de inmunodeficiencia primaria ya establecida que llevan seguimiento clínico en esta unidad médica. El tipo de muestreo no probabilístico se utilizó para casos consecutivos. Se realizó estadística descriptiva.
RESULTADOS
Se registraron 33 pacientes (14 femeninos y 19 masculinos). El tipo de IDP más frecuente fue la deficiencia de anticuerpos con 15 pacientes (45.4%), seguido de defectos congénitos del número o función de fagocitos en 11 pacientes (33.3%). Tres pacientes (9.09%) con inmunodeficiencia combinada con asociación o característica de síndrome (síndrome de DiGeorge), dos (6.06%) con enfermedades de la desregulación inmunológica (síndrome de Griscelli tipo 2 y linfohistiocitosis hemofagocítica familiar [FHL] con defecto congénito desconocido), un paciente con defecto de la inmunidad intrínseca e innata y un paciente con IDP del tipo trastorno autoinflamatorio. El subtipo más frecuente fue la deficiencia aislada de subclase de IgG con seis pacientes, lo cual corresponde a 40% del total de tipo de deficiencia de anticuerpos, seguido de agammaglobulinemia ligada al cromosoma X con cinco pacientes (33.3%) (Tabla 3).
En este estudio, 31 (93.9%) de los 33 pacientes pediátricos registrados pertenecen a 24 de los 125 municipios que conforman el Estado de México y se encontró que la mayoría pertenece al municipio de Almoloya de Juárez con tres pacientes (9.09%) (Tabla 4).
El sexo más afectado fue el masculino con 19 pacientes (57.5%) versus el femenino con 14 pacientes (42.4%). En el sexo masculino el tipo de IDP más frecuente fue la deficiencia de anticuerpos, dentro del cual el subtipo más frecuente fue la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
Los pacientes de entre uno a cinco años de edad al momento del diagnóstico (45.4% de todos los casos) fueron los más afectados, el promedio de edad fue de 4.4 años, seguido de los pacientes de cinco a 10 años. La mediana es de 3.9 años de edad. La moda es de 4.7 y 8 años de edad. Se encontraron cinco casos (15.1%) menores de un año de edad y tres casos (9.09%) mayores de 10 años de edad. El de menor frecuencia fue el grupo de seis meses a un año con dos pacientes.
Se encontró en 28 pacientes (84.8%) ausencia de antecedente familiar y en cinco (15.1%) se reportó presente; algunos de ellos fueron: tío materno con probable enfermedad granulomatosa crónica con muerte a edad temprana de un paciente con enfermedad granulomatosa crónica, antecedente de hermana finada a los 22 meses de edad de paciente con defecto del antagonista del receptor IL-1 y tío materno finado a los tres meses por neumonía grave de paciente con síndrome de Kostmann. Se reportaron tres casos de consanguinidad, los cuales corresponden a hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, deficiencia de anticuerpos y síndrome de Griscelli.
La mayoría de los pacientes del estudio tenía comprometido un sistema del cuerpo humano, que corresponde a 51.5% (17 pacientes), seguido de afectación de dos sistemas en 30.0% (10 pacientes). Sólo en dos pacientes (6.06%) estaban comprometidos tres sistemas y en cuatro pacientes estaban comprometidos cuatro sistemas que corresponden a inmunodeficiencia común variable, síndrome de Kostmann, neutropenia congénita/glucogenosis tipo 1 y defecto del antagonista del receptor IL-1. En 24 pacientes (72.7%) se observó compromiso respiratorio, siendo éste el de mayor frecuencia y en ocho pacientes (24.2%) compromiso gastrointestinal que, además de esto, cursaban simultáneamente con compromiso respiratorio (Figura 1).
El estudio inicial se realizó con base en la sospecha clínica de inmunodeficiencia primaria, siendo la biometría hemática, perfil de inmunoglobulinas, parte de los estudios iniciales debido a que la neutropenia, linfopenia, anemia, plaquetopenia e hipogammaglobulinemia pueden ser el hallazgo inicial. Dentro de los estudios especializados se realizó con más frecuencia la citometría de flujo y otros estudios como la 1,2,3 DHR (dihidrorodamina) en el caso de enfermedad granulomatosa crónica (EGC). El estudio molecular se realizó en seis pacientes, uno con ALX (agammaglobulinemia ligada al cromosoma X), tres con síndrome de DiGeorge, uno con EGC y uno con defecto en el receptor B1 de la IL-12.
Se encontró que el tiempo promedio de diagnóstico desde el inicio de los síntomas fue de 2.6 años, siendo el intervalo de 1.1 a tres años el de mayor frecuencia con 30.3% del registro. La mediana es de 1.5 años y la moda es de 11 meses y 1.5 años.
En sólo dos de los 33 casos (6.06%) se reportó fallecimiento, cuyos casos fueron en la FHL con defecto genético desconocido que presentó hipertensión intracraneal y falla orgánica múltiple y en la enfermedad granulomatosa crónica presentando hemorragia pulmonar y sangrado de tubo digestivo.
DISCUSIóN
Las IDP, descritas por primera vez hace más de 60 años, son un grupo heterogéneo de desórdenes de origen hereditario que afectan la inmunidad específica de tipo celular y humoral o los mecanismos de defensa no específicos del huésped.1 En nuestra población de estudio, pacientes pediátricos con IDP que han acudido al Hospital Materno Infantil ISSEMyM Toluca, Estado de México, de enero de 2005 a diciembre de 2020 se presentan con predominio de deficiencia de anticuerpos, cuya frecuencia es similar a la reportada en la literatura.3,8-12 En cuanto a la frecuencia de IDP registrado por la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias (LASID, por sus siglas en inglés) hasta septiembre de 2021 se tiene en orden de frecuencia: inmunodeficiencia común variable sin defecto genético especificado, agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, otras hipogammaglobulinemias, ataxia telangiectasia, deficiencia de anticuerpos específicos con niveles normales de inmunoglobulinas con células B normales y agammaglobulinemia con defecto genético desconocido.13 El desglose de los diagnósticos en los subgrupos más comunes fue consistente con la información derivada de otros registros nacionales, en los cuales los síndromes de deficiencia de anticuerpos son los identificados con mayor frecuencia.
El Centro Jeffrey Modell de la Universidad de Antioquia en Medellín, Colombia, entre 1987 y 2017 diagnosticó 891 pacientes con IDP (59.5% del sexo masculino) y 79.4% fue diagnosticado antes de los 19 años. La clasificación de los pacientes fue inmunodeficiencias que afectan la inmunidad celular y humoral (3.7%), síndromes asociados con inmunodeficiencia combinada (8.6%), deficiencias predominantemente de anticuerpos (74.4%), enfermedades por desregulación inmune (2%), defectos en células fagocíticas (4.3%), defectos de la inmunidad innata e intrínseca (5.7%), enfermedades autoinflamatorias (0.6%) y deficiencias del complemento (0.7%).14
En España se describen las características de 189 pacientes pediátricos, separados por grupos, en quienes se identificó déficit selectivo de IgA en 28%, síndrome de deleción 22q11 en 12%, inmunodeficiencia combinada grave en 9.5%, inmunodeficiencia común variable en 9%, enfermedad granulomatosa crónica en 6.3%, síndrome de Wiskott-Aldrich en 6.3%, neutropenia congénita grave en 5.8% y agammaglobulinemia ligada al cromosoma X en 2.6%.15
La bibliografía reporta que 90% de los casos de las IDP se manifiestan en los primeros cinco años de vida, 40% durante el primer año y 95% antes de los 16 años. En un registro colombiano los pacientes entre uno y cinco años de edad (33% de todos los casos) fueron los más afectados, seguidos de los pacientes de seis a 11 meses, incluidos 17 casos; 21 casos correspondieron a pacientes menores de un año de edad; 80% de los niños afectados eran del sexo masculino.12 Esto coincide con nuestro registro en el que se encontró que el grupo de los pacientes entre uno a cinco años de edad al momento del diagnóstico (45.4% del total) fueron los más afectados.
En la literatura se reporta mayor predominio en el sexo masculino (60 a 80% de los casos), con una proporción de cinco hombres por una mujer.12 Dado que algunas IDP se heredan por un patrón ligado al cromosoma X, quizá no sea sorprendente que exista un predominio masculino. Coincidiendo con nuestra serie de casos pediátricos, el sexo más frecuentemente afectado fue el masculino con 19 pacientes (57.5%). Asimismo, se reporta en la literatura presencia de antecedentes familiares con muertes a edades tempranas e infecciones severas (25% portadores familiares). En nuestro registro estuvo presente el antecedente familiar en 15.1% de los casos, no obstante, es importante mencionar que la ausencia de éste no excluye la posibilidad de una IDP debido a que pueden darse alguna de las siguientes situaciones: la madre es portadora de una enfermedad ligada al cromosoma y ella no lo sabe, ambos padres son portadores de una enfermedad autosómica recesiva, la anomalía genética es de novo, por una mutación durante el proceso de fertilización del espermatozoide al ovocito.8 En tres casos se reportó consanguinidad, lo cual apoya el patrón de herencia autosómica recesiva.
La mayoría de los estudios, no sólo en Latinoamérica, sino en Europa, refleja que las inmunodeficiencias son entidades en las que la afección principal es el sistema respiratorio (más de 90% de los pacientes).16 Al igual que en nuestra serie, ya sea solo o con otros sistemas, la neumonía es una de las manifestaciones más frecuentes.
En un registro de alta especialidad en México, el retardo en el diagnóstico fue de un promedio de 5.5 años. Estudios de pacientes adultos con inmunodeficiencia común variable indican que la media de edad de inicio de los síntomas fue a los 13 años, con una mediana de edad al diagnóstico de 19 años y un retraso diagnóstico de 12.5 años.9 En nuestra serie fue de 2.4 años, lo cual sigue constituyendo un problema. Por lo general, encontramos que las inmunodeficiencias que cursan con infecciones severas durante el primer año de vida se pueden diagnosticar antes del año del inicio de los síntomas (inmunodeficiencia combinada severa). Sin embargo, en las inmunodeficiencias que cursan con infecciones moderadas existe un retraso que puede llegar a los 14 años; sólo después de una serie de eventos infecciosos se comienza a sospechar de la alteración del sistema inmunitario.2
CONCLUSIONES
El retraso en el diagnóstico es preocupante, ya que los pacientes presentan más de una manifestación clínica antes del diagnóstico final, esta situación se observa en estudios internacionales, lo cual constituye un problema, puesto que las consecuencias del diagnóstico tardío afectan la calidad y expectativa de vida en estos pacientes. Este registro servirá como línea de investigación para futuros estudios médicos que ayuden a incrementar el conocimiento sobre estas enfermedades, para su diagnóstico y tratamiento oportuno.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Martín Peinador Y, Jiménez Alés R, Suárez Rodriguez A, Berghezan Suarez A, Morillo Gutierrez B, Morales Senosiaín D. Niño con infecciones de repetición. Informe de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Grupo de Patología Infecciosa. 2016. Disponible en: https://www.aepap.org/grupos/grupo-depatologia-infecciosa/contenido/documentos-del-gpi
AFILIACIONES
1 Servicio de Pediatría. Hospital Materno Infantil ISSEMyM. Toluca, Estado de México.
2 Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias. Instituto Nacional de Pediatría.
CORRESPONDENCIA
Itzayana Elisabel Ortega-Franco. E-mail: ortegafr3@hotmail.comRecibido: 11/01/2022. Aceptado: 21/01/2022.