Torres García, Job¹; Sánchez Díaz, Jesús Salvador¹; Peniche Moguel, Karla Gabriela¹; Reyes-Ruiz, José Manuel¹; Solís Casas, Guadalupe Maricela¹; Calyeca Sánchez, María Verónica¹

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 28
Paginas: 646-651
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RESUMEN

Introducción: cerca de 70% de pacientes con choque séptico requerirá ventilación mecánica (VM), siendo el principal sitio de infección el pulmonar. Las escalas pronósticas ayudan en la toma de decisiones, por lo que deben ser fáciles, reproducibles y particulares de cada patología. El puntaje APP (Age, PaO₂/FiO₂, Plateau) es un instrumento que nos puede ayudar a clasificar de manera individual la mortalidad. Objetivo: evaluar la utilidad del puntaje APP para predecir mortalidad en choque séptico pulmonar. Material y métodos: estudio de cohorte, retrospectivo, observacional, analítico. Se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el periodo comprendido del 5 de mayo de 2015 al 31 de diciembre de 2019. Consistió en la revisión de expedientes médicos. Se clasificó a la población en grupo 1: APP ≤ 6 puntos y grupo 2: APP > 6 puntos; se dio seguimiento al desenlace en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Resultados: se incluyeron 35 pacientes. El grupo 1 incluyó 18 pacientes y 17 el grupo 2. La mortalidad en el grupo 1 fue de 39% y de 59% para el grupo 2, p = 0.86. El APP > 6 puntos presentó OR 1.12 (IC95% 1.06-4.24) p = 0.04 para mortalidad. El poder mecánico > 22 J/min reportó AUC 0.77, p = 0.02. Conclusión: en choque séptico pulmonar, presentar un APP > 6 puntos incrementan la mortalidad. Debemos determinar el pronóstico de los pacientes de manera individual, basándonos en el principal órgano involucrado, de otra manera podríamos subestimar la mortalidad al utilizar escalas pronósticas generales.

ABREVIATURAS:

• APP = Age, PaO₂/FiO₂, Plateau pressure.
• AUC = área bajo la curva (Area Under the Curve).
• DPD = Dynamic Driving Pressure (presión de conducción dinámica).
• DPE = Static Driving Pressure (presión de conducción estática).
• EV = eficiencia ventilatoria.
• IC95% = intervalo de confianza de 95%.
• OR = odds ratio.
• PD = poder de distensión.
• PM = poder mecánico.
• RI = rango intercuartílico.
• ROC = característica operativa del receptor (Receiver Operating Characteristic).
• SAPS = Simplified Acute Physiologic Score (puntuación fisiológica aguda simplificada).
• SDRA = síndrome de distrés respiratorio agudo.
• UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
• VM = ventilación mecánica.
• Vt = volumen corriente.

INTRODUCCIóN

A nivel mundial, 18% de los pacientes que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tiene diagnóstico de sepsis; de éstos, 10% evolucionará a choque séptico. La mortalidad del choque séptico varía dependiendo de la región geográfica, alcanzando 40% en África, siendo Oceanía la contraparte con 12%. La admisión a la UCI por causa médica (61%) se asocia mayormente con choque séptico. Cerca de 70% de los pacientes con choque séptico requerirá ventilación mecánica (VM); lo anterior porque el principal sitio de infección es pulmonar (68%), seguido del abdominal (22%). Setenta por ciento de los cultivos resultan positivos, dos de cada tres aíslan Gram negativos y uno Gram positivos; en la mitad de los cultivos se desarrolla más de un microorganismo. Los factores de riesgo independientes para mortalidad en pacientes con choque séptico son: edad, gravedad, dosis de vasopresor, ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal, infección por Acinetobacter spp y algunas comorbilidades (cáncer, insuficiencia cardiaca crónica, cirrosis hepática).¹ A esto debemos agregar la importancia del sitio anatómico de infección, siendo la infección diseminada (principalmente candidiasis) la principal causa de muerte con 84%, seguida del sitio pulmonar 54%, al final, la infección del tracto urinario con 26%. Siendo así, el sitio de infección debe ser considerado al momento de clasificar a los pacientes con alguna escala pronóstica, haciendo la evaluación más individual.^2-4 Siete por ciento de los pacientes con choque séptico desarrollará síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA);^5,6 la evolución puede ser rápida (seis a 48 horas), independientemente de la etiología.^7-9 El principal factor de riesgo para desarrollar SDRA es el choque séptico de etiología pulmonar (OR 4.6, IC95% 1.177-17.9)¹⁰ y la ventilación protectora ha demostrado mejorar la supervivencia en los pacientes con ventilación mecánica, reduciendo la mortalidad a 28 días (RR 0.74, IC95% 0.61-0.88).^11,12

Las diferentes escalas pronósticas (APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, SAPS: Simplified Acute Physiology Score, MPM: Mortality Probability Model) utilizadas en el paciente críticamente enfermo, ayudan al clínico a evaluar, clasificar y predecir resultados; sin embargo, dichas escalas resultan ser muy "generales" para poblaciones "específicas".^13,14 Lung Injury Prediction Score (LIPS) se ha utilizado para predecir SDRA en pacientes críticamente enfermos con ABC 0.8, sensibilidad 90% y especificidad 31%.^15-17 Recientemente, una escala para SDRA simple y confiable, llamada puntaje APP (Age 0-3, PaO₂/FiO₂ 0-3, Plateau Pressure 0-3), se desarrolla a partir de tres variables clínicamente útiles con un máximo de nueve puntos.¹⁸ Las escalas pronósticas ayudan en la toma de decisiones, por lo que deben ser fáciles, reproducibles, confiables y "particulares" de cada patología. El puntaje APP es un instrumento que nos puede ayudar a clasificar de manera más particular la mortalidad en los pacientes con choque séptico de etiología pulmonar.

MATERIAL Y MéTODOS

Diseño. Estudio de cohorte, retrospectivo, observacional, longitudinal y analítico. Se llevó a cabo en la UCI en el periodo comprendido del 5 de mayo de 2015 al 31 de diciembre de 2019. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación local (R-2019-1001-089) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) (17 CI 11 020 146). Consistió en la revisión de expedientes médicos de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Estudio de no intervención, por lo que el consentimiento informado presente en el expediente médico es el de ingreso a la UCI. La investigación se realizó con base en la metodología a Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudios observacionales.¹⁹

Población de estudio. Se realizó muestreo por conveniencia, el cual incluyó los expedientes de pacientes ingresados a la UCI con el diagnóstico de choque séptico de etiología pulmonar, según el tercer consenso internacional de sepsis y choque séptico (Sepsis-3).²⁰ Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años, diagnóstico de choque séptico de etiología pulmonar y necesidad de ventilación mecánica invasiva ≥ 48 horas. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de choque séptico de etiología pulmonar sin ventilación mecánica, con ventilación mecánica no invasiva o con ventilación mecánica invasiva < 48 horas, pacientes con máximo alcance terapéutico y mujeres con embarazo o puerperio. Se eliminaron los casos con variables incompletas en el expediente y pacientes que concluyeran su tratamiento en otra terapia intensiva. El objetivo principal fue evaluar la utilidad del puntaje APP (Age, PaO₂/FiO₂, Plateau) para predecir mortalidad en pacientes con choque séptico de etiología pulmonar.

Desarrollo del estudio. Un médico especialista en medicina crítica fue quien recolectó los datos, tomándolos del expediente clínico. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se asignaron al grupo APP ≤ 6 puntos o al grupo APP > 6 puntos. El puntaje APP se calculó con las variables de ingreso a la UCI. La programación inicial de la ventilación mecánica fue realizada por el especialista en medicina crítica de turno, apegado a las metas de protección pulmonar o ventilación protectora. El soporte ventilatorio se llevó a cabo con ventiladores Puritan Bennett 840. La gasometría arterial y venosa central (tomada del catéter venoso central con posición corroborada por radiografía de tórax portátil) y las variables del ventilador mecánico, fueron obtenidas en posición supino, dentro de los 30 minutos posteriores a la programación inicial del ventilador. Las muestras de gasometría fueron procesadas en el quipo GEM^® Premier™ 4000 with iQM^®. Las fórmulas utilizadas para el estudio fueron:

• • Poder mecánico (PM)

  PM = 0.098 ¹ FR ¹ VC ¹ [Ppico - (Pplat - PEEP)] / 2

  Donde:

  FR = frecuencia respiratoria, VC = volumen corriente, Ppico = presión pico, Pplat = presión plateau, PEEP = presión positiva al final de la espiración.

• • Poder de distensión (PD)

  PD = 0.098 ¹ FR ¹ VC ¹ (Pplat - PEEP)

  Donde:

  PD = poder de distensión , FR = frecuencia respiratoria, VC = volumen corriente, Pplat = presión plateau, PEEP = presión positiva al final de la espiración.

• • Dynamic Driving Pressure (DPD)

  DPD = Ppico – PEEP

  Donde:

  Ppico = presión pico, PEEP = presión positiva al final de la espiración.

• • Static Driving Pressure (DPE):

  DPE = PP – PEEP

  Donde:

  PP = presión plateau, PEEP = presión positiva al final de la espiración.

• • Eficiencia ventilatoria (EV)

  EV = PaCO₂ actual (mmHg) ¹ volumen minuto actual (L/min) 37.5 ¹ Peso ARDS kg / 10

  Donde:

  PaCO₂ = presión arterial de dióxido de carbono.

• • Peso ARDSnet

Mujeres = [(estatura en cm – 152.4) ¹ 0.91] + 45.5

Hombres = [(estatura en cm – 152.4) ¹ 0.91] + 50

Análisis estadístico. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva e inferencial. Por la cantidad de pacientes se empleó Shapiro-Wilk para las pruebas de normalidad. Las variables categóricas se analizaron con χ² y prueba exacta de Fisher, las variables numéricas con prueba t de Student. Se usó U de Mann-Whitney para variables de distribución anormal. El mejor punto de corte del puntaje APP (Age, PaO₂/FiO₂, Plateau Pressure) para predecir mortalidad al ingreso a la UCI se obtuvo mediante curva ROC con la mejor AUC. El mejor punto de corte fue 6 puntos. Los pacientes se asignaron al grupo APP ≤ 6 puntos o al grupo APP > 6 puntos. La asociación entre el puntaje APP de ingreso a la UCI y mortalidad se realizó con regresión logística binaria para determinar las variables como factor de riesgo mediante odds ratio (OR). La estimación de la función de supervivencia se realizó con el método de Kaplan-Meier. Para todas las variables se consideró un valor de p < 0.05 para la significancia estadística. Se empleó el software SPSS versión 26.

RESULTADOS

El estudio involucró a 35 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Del total, 18 fueron asignados al grupo APP ≤ 6 puntos y 17 al grupo APP > 6 puntos. De las variables que integran el puntaje APP, la media de edad fue 50.7 ± 14.2 y 52.2 ± 21.5, la PaO₂/FiO₂ media 153.3 ± 70.87 y 132.5 ± 69.9 y la mediana de presión plateau 23 (RI 18-27) y 25 (RI 19.5-27.5) para el grupo ≤ 6 y > 6 puntos, respectivamente, sin diferencia estadística. Cincuenta por ciento de los pacientes del grupo APP ≤ 6 puntos fueron mujeres y 47.1% en el grupo APP > 6 puntos. La media de SAPS II fue 67.7 ± 11.7 y 72.11 ± 72.1 con p = 0.26 para el grupo ≤ 6 y > 6 puntos, respectivamente. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial sistémica (HAS) seguida de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). No existió diferencia estadística entre grupos con respecto a la dosis de norepinefrina. Para los días de estancia en la UCI, días de VM y terapia de reemplazo renal (TRR), no existió diferencia estadística significativa. En el grupo con APP ≤ 6 puntos la mortalidad fue de 39% y de 59% para el grupo APP > 6 puntos (p = 0.86) (Tabla 1).

En la Tabla 2 se observan las variables pulmonares relacionadas con mortalidad, entre ellas: puntaje APP > 6 puntos (OR 1.12, IC95% 1.06-4.24; p = 0.04), DPD > 21 cmH₂O (OR 5.83, IC95% 1.23-27.63; p = 0.02), PM > 22 J/min (OR 8.45, IC95% 1.80-38.75; p = 0.04), PD > 12 J/min (OR 6.50, IC95% 1.46-28.80; p = 0.01) y EV > 2 L/min (OR 4.60, IC95% 0.98-22.03; p = 0.04). El DPE y Vt mL/kg/pp no tuvieron diferencia estadísticamente significativa.

En la Figura 1 observamos la curva ROC para el AUC de SAPS II (AUC 0.675), puntaje APP (AUC 0.72), Vt (AUC 0.420), DPD (AUC 0.66), DPE (AUC 0.60), PM (AUC 0.77), PD (AUC 0.71), EV (AUC 0.70) y plateau (AUC 0.69).

Se realizó un modelo de regresión logística de Cox para supervivencia de las variables con mejor AUC que incluyó el PM > 22 J/min con p = 0.02 (Figura 2A) y para APP > 6 puntos con p = 0.03 (Figura 2B).

DISCUSIóN

La PaO₂/FiO₂ actualmente se utiliza para clasificar el SDRA dividiéndolo según su gravedad: leve (300 a 200 mmHg), moderado (200 a 100 mmHg) y severo (< 100 mmHg).²¹ Clasificar el SDRA en leve-moderado (< 150 mmHg) y en moderado-severo (> 150 mmHg) otorga proporcionalidad entre grupos.²² Referente al puntaje APP (AUC 0.80), la edad (> 65 años, OR 4.7) es la más influyente de la escala, seguida de la PaO₂/FiO₂ (< 100 mmHg, OR 4.03) y la presión plateau (> 30 cmH₂O, OR 3.17).²³ El puntaje APP predice mortalidad (AUC 0.72) de manera más precisa y particular, respecto a escalas más generales y con mayor número de variables, en este caso SAPS II (AUC 0.67), pero no fue mejor que el PM (AUC 0.77). No queda duda de la disminución de la mortalidad al utilizar volumen corriente bajo, pero aun así la mortalidad permanece relativamente elevada (43%), por lo tanto, parece que el volumen corriente bajo, por sí mismo, no es suficiente para lograr una ventilación protectora.²⁴ En nuestro trabajo, el volumen corriente no fue una variable con relevancia estadística para mortalidad. La razón podría ser que los dos grupos se mantuvieron entre 6 y 8 mL/kg/peso predicho. Entonces, la ventilación mecánica protectora debe limitar el volumen corriente y las presiones de la vía aérea, en otras palabras, stress y strain.²⁵ Aunque la DPE no tuvo relevancia estadística, debemos considerar que la mayoría de las variables pulmonares de presión tienen el problema de colinealidad estadística.

La DPD es un concepto acuñado por Chiu y colaboradores²⁶ en pacientes con SDRA tratados con ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) donde se registró menor mortalidad en los casos con DPD < 21 cmH₂O (33.3% vs 56.1, p = 0.001). Nosotros documentamos un OR 5.83 (IC95%1.23-27.63; p = 0.02) para mortalidad en los pacientes con DPD > 21 cmH₂O. El PM incluye la mayoría de las variables involucradas en la lesión pulmonar inducida por el ventilador²⁷ y valores > 22 J/min se asocian de manera independiente con mortalidad.²⁸ En nuestro estudio el PM fue la mejor variable para predecir mortalidad (AUC 0.77). La relevancia estadística de la DPD y del PM nos permiten proponer que los elementos dinámicos (flujo y resistencia) sí participan en la lesión pulmonar inducida por el ventilador. No podemos ver al flujo y a la resistencia como variables inocuas de la ventilación mecánica. Cuando la fórmula de PM se publicó, nuestra primera impresión fue que habíamos ignorado la frecuencia respiratoria como variable para lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica; nosotros creíamos inofensivo subir la frecuencia respiratoria para eliminar CO₂ (dióxido de carbono) mientras el volumen corriente y las presiones de la vía aérea estuvieran en metas, ahora sabemos que no es así. Quizá nuestro siguiente reto sea encontrar el equilibrio entre las metas de protección pulmonar y la eliminación de CO₂, metas de oxigenación y la energía (J/min) aplicada, por lo que resulta difícil ignorar el flujo y la resistencia. Ninguna decisión tomada por el médico es inofensiva para el paciente, esto incluye todos los parámetros programados en la ventilación mecánica.

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen su diseño observacional y retrospectivo, el tamaño de la muestra (n = 35) y haberse realizado en un solo centro. De las fortalezas destacan el involucrar una población homogénea, todos los pacientes se encontraban en la UCI, intubados por choque séptico de etiología pulmonar. Las escalas pronósticas deben ser fáciles, reproducibles, confiables y "particulares" para cada patología. El puntaje APP es un instrumento que nos puede ayudar a clasificar de manera más particular la mortalidad en los pacientes con choque séptico de etiología pulmonar sin incluir tantas variables.

CONCLUSIONES

La ventilación mecánica protectora no sólo debe utilizar volumen corriente bajo, también debe limitar las presiones de la vía aérea. Los pacientes con choque séptico de etiología pulmonar y puntaje APP > 6 puntos podrían tener mayor riesgo de muerte. El poder mecánico > 22 J/min fue la mejor variable para predecir mortalidad. Debemos determinar el pronóstico de los pacientes de manera individual, basándonos en el principal órgano involucrado, de otra manera podríamos subestimar la mortalidad al utilizar escalas pronósticas generales.

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AFILIACIONES

¹ Hospital de Especialidades No. 14, Centro Médico Nacional "Adolfo Ruiz Cortines", Instituto Mexicano del Seguro Social. Veracruz, México.

Patrocinios: el presente trabajo no recibió patrocinios, sólo se utilizaron recursos propios de nuestro hospital.

Conflicto de intereses: los autores declaramos no tener conflicto de intereses.

CORRESPONDENCIA

Job Torres García. E-mail: jobtgg@outlook.com

Recibido: 12/09/2023. Aceptado: 06/10/2023.