2023, Número 5
Luxación por lesión con trayecto en los huesos escafoide-trapecio-trapezoidea periescafo-perisemilunar. Reporte de caso y revisión de la literatura
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/113964
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
Paginas: 296-301
Archivo PDF: 274.44 Kb.
RESUMEN
Introducción: las luxaciones de los huesos del carpo sin presentar fracturas asociadas se considera una lesión infrecuente; el mecanismo de lesión más común es la carga axial con muñeca en extensión más desviación cubital. La literatura reporta una gran variedad de lesiones complejas del carpo; aun así, es posible identificar lesiones no descritas previamente. Objetivo: presentar caso atípico de paciente con lesión a nivel del mecanismo estabilizador medio-carpiana y estabilizador de la fila proximal de la muñeca posterior a traumatismo en mano que requirió carpectomía como tratamiento quirúrgico definitivo. Presentación del caso: paciente masculino de 48 años de edad, quien ingresa a nuestra unidad hospitalaria tras sufrir lesión en mano izquierda posterior a ser arrollado por vehículo automotor, con mecanismo de carga axial, presentando en extremidad torácica izquierda deformidad hacia volar, fractura de metáfisis proximal de segunda falange del tercer dedo así como luxación de articulación interfalángica proximal, con amputación traumática de segunda falange del cuarto dedo más lesión extensora en zona V del quinto dedo con pérdida de cobertura cutánea del cuarto y quinto dedos. Acude a nuestra unidad hospitalaria 24 horas después de la lesión. Conclusiones: las luxaciones en huesos del carpo es una urgencia ortopédica, pasando desapercibidas en 20% en centros de traumatología. La reducción cerrada temprana es el tratamiento inicial para evitar complicaciones severas; sin embargo, el tratamiento quirúrgico es el estándar de oro para la fijación de las mismas. La carpectomía se considera un tratamiento mayoritariamente para el manejo adecuado de secuelas; sin embargo, es bien aceptado para las lesiones complejas que se presentan en los mecanismos estabilizadores de la muñeca, dado a que se puede realizar en un tiempo quirúrgico y se puede iniciar una rehabilitación temprana, con lo que se pueden alcanzar rangos de movimientos funcionales y con bajo grado de secuelas.INTRODUCCIóN
Las luxaciones perilunares y fracturas luxaciones son singulares, la mayoría de estos traumatismos son secundarios a cargas axiales más impacto de alta energía, que provocan una disrupción marcada variable de la anatomía del carpo, con pérdida de las líneas de Gilula,1,2 al presentarse cualquier pérdida de estos arcos son sugestivos de luxación o fractura del semilunar, perilunar del carpo, respectivamente.3 Sin embargo, su característica constante y definitoria es una luxación de la cabeza del hueso grande desde la parte distal a la superficie del semilunar.4 Presentan así una alteración en dos de los cuatro mecanismos estabilizadores de la muñeca. El primero es el mecanismo estabilizador de la articulación medio carpiana, presentando lesiones a nivel de los ligamentos estabilizadores, principalmente el ligamento arqueado, el ligamento escafotrapezoideo dorsolateral, el ligamento dorsal intercarpiano, los ligamentos escafo-grande; esta alteración produce una flexión anómala de una fila proximal del carpo conocida como inestabilidad volar intercalada segmentaria (VISI), asimismo, se puede producir una alteración en el mecanismo estabilizador de la fila proximal dado a que no presentan estabilizadores de igual manera por los ligamentos palmares que atraviesan el carpo medio; los ligamentos escafo-semilunar luno-piramidal son los ligamentos estabilizadores principales de este mecanismo; en caso de existir alteraciones en los ligamentos escafo-semilunares, se presenta una alteración en la cual el semilunar piramidal se encuentra estabilizado mediante el ligamento arqueado, presentando una actitud en extensión conocida como inestabilidad dorsal intercalada segmentaria (DISI).2
Aprobación ética y consentimiento informado. El Comité Local de Investigación y Ética de la Investigación del Hospital otorgó la aprobación ética del estudio. Los autores solicitaron el consentimiento informado verbal del paciente para la presentación de este caso, manteniendo siempre el anonimato y la confidencialidad.
PRESENTACIóN DEL CASO
Paciente masculino de 48 años de edad, quien ingresa a nuestra unidad hospitalaria tras presentar lesión en mano izquierda posterior a carga axial, así como compresión al ser arrollado por vehículo automotor; a su ingreso, se identifica incongruencia articular en las líneas de Gilula (Figuras 1 y 2).
Además de presentar fractura en metáfisis proximal con extensión a metáfisis distal de F2 de tercer dedo, amputación traumática con desarticulación de F1-F2 más denudamiento de cuarto dedo, herida cruenta de quinto dedo más lesión del extensor propio del quinto dedo en zona V. A su ingreso pasa a cirugía de control de daños más reducción cerrada de luxación peri-escafo-transtrapecio-transtrapezoidea (Figura 3).
Durante su estancia se manejó con impregnación antibiótica más analgesia; posterior a la impregnación antibiótica, pasa a procedimiento definitivo donde se realizó carpectomía de muñeca izquierda (Figuras 4 y 5) con artrodesis de articulación interfalángica de F2-F3 tercer dedo (Figura 6) más tenorrafia de extensor propio de quinto dedo (Figura 7) y colgajo de herida cruenta en quinto dedo (Figura 8).
Técnica quirúrgica. Se realizó con vía de abordaje longitudinal posterior (dado a que presenta mejor exposición y disminuye el riesgo de presentar lesiones nerviosas), usando como referencia el tubérculo de Lister, se liberan los bordes cutáneos del retináculo extensor, liberando entre el tercer y cuarto compartimento extensor posterior, observando la cápsula articular, identificamos el interóseo posterior de lado interno al tubérculo de Lister, realizamos una capsulotomía en T con incisión transversal a 2 mm del borde radial de la inserción capsular y, paralela a él, la incisión vertical en el eje del tercer metacarpiano; exploramos la integridad de las fosetas del semilunar y del escafoides para poder realizar la resección de la primera fila (realizando tracción y flexión palmar), de este modo podemos realizar el retiro de los huesos de la primera fila del carpo (teniendo cuidado en no lesionar el cartílago del hueso grande); iniciamos con el retiro del semilunar, posterior del piramidal y finalizamos con el escafoides; después de eso se corrobora adecuada flexo-extensión de la muñeca; continuamos con el cierre de la capsulotomía en T, así como del ligamento anular, tejido celular subcutáneo y piel (Figuras 9 y 10).5
DISCUSIóN
Las luxaciones perilunares (PLD) y fracturas luxaciones transescafoperilunares (PLFD) (presentándose en la mayoría de los casos de lesiones perilunares) son comunes en adultos jóvenes por mecanismos de alta energía,1,6,7 seguidos por traumas de gran altura y accidentes vehiculares.8,9 Las luxaciones perilunares están presentes en 7% de todas las lesiones del carpo;10 el tratamiento oportuno en estas alteraciones es necesario para prevenir complicaciones asociadas a la inestabilidad del carpo y la artritis postraumática.11,12
Estas lesiones son la conclusión de una carga axial con hiperextensión, supinación intercarpiana y desviación cubital de la muñeca.13,14
Se sigue el patrón con aspecto radial del carpo, posterior la fuerza se va dirigiendo por la zona medio carpiana hasta el cúbito pasando por cuatro fases (de acuerdo a la clasificación de Mayfield): I. Disociación escafolunar (ésta se identifica con apertura del espacio escafolunar), II. Luxación perilunar (se observa la luxación del hueso grande hacia dorsal más los hallazgos del estadio I), III. Luxación del piramidal (fractura palmar del piramidal), IV. Luxación semilunar (rotación del semilunar hacia volar);15 actualmente se puede usar como referencia el arco translunar/interlunar.16
Posterior a la valoración inicial del paciente con toma de imágenes y la exploración física, el tratamiento inicial debe constar de una reducción cerrada (técnica descrita por Jones), presentando beneficios como: I. Restaurar la alineación del carpo, II. Mejoría del dolor, III. Facilita la reparación quirúrgica, se considera ésta un procedimiento en el servicio de urgencias de manera obligatoria en todos los casos bajo anestesia general o regional. La maniobra consiste en realizar una tracción longitudinal en la mano y posterior presión anterior sobre el semilunar con el pulgar del operador, flexionando la mano de manera suave y continua hasta lograr la reducción del hueso grande con posterior colocación de una férula de yeso (colles) con posición de 10° de flexión palmar; en algunos casos se puede presentar la incapacidad de la reducción, dado a que la cápsula dorsal queda atrapada entre el hueso grande semilunar o es travesada por el fragmento distal del escafoides.7
Para el manejo quirúrgico se sugiere realizarlo de manera temprana (antes de los siete días); las luxaciones tratadas seis semanas después de la lesión mostraron resultados clínicamente malos; si son tratadas dos meses después de la lesión, la reducción quirúrgica puede no ser posible; se deben considerar procedimientos de rescate cuatro meses posteriores a la lesión.7
Dentro de las opciones terapéuticas existen las reducciones cerradas con colocación de clavillos percutáneos, reducción abierta más fijación interna, reparación artroscópica, fijación externa, artrodesis de cuatro esquinas y carpectomía aguda de la fila proximal.15
El abordaje dorsal permite la visualización adecuada y una reducción precisa del carpo. Con este abordaje se puede evaluar la estabilidad de los intervalos de SL y LT; bajo este abordaje las estructuras capsulares y ligamentosas palmares se reducen de manera indirecta, siendo ésta suficiente para la cicatrización.17
En el caso de nuestro paciente, dada la complejidad de la lesión, se decidió el tratamiento radical con una carpectomía de la primera fila de los huesos del carpo, nuestra técnica quirúrgica ya descrita en el tratado de Ollier dedicada a la resección de grandes articulaciones.18
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Residente de Traumatología y Ortopedia. Hospital Ángeles Puebla.
2 Especialista en Traumatología y Ortopedia. Alta Especialidad en Cirugía de Mano.
Financiamiento: no se obtuvo financiamiento para este informe.
Conflicto de intereses: ningún autor tiene interés de propiedad en este informe.
Los autores afirman que se trata de un informe de caso original que no requiere el consentimiento informado firmado por el paciente; pero se solicitó consentimiento verbal. Los autores afirman que en ninguna parte del manuscrito se mencionan datos personales del paciente y estos datos han sido recopilados de forma anónima y confidencial. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses para este manuscrito y que la presente investigación fue realizada con recursos propios de los investigadores y de la Unidad Hospitalaria de adscripción.
Los autores declaran que este manuscrito no ha sido publicado previamente ni enviado simultáneamente a ninguna otra revista para su publicación y todos los autores aceptaron el artículo en su estado actual y están de acuerdo con lo expresado en él.
CORRESPONDENCIA
Dr. Gilberto Ramón Gutiérrez-Grajales. E-mail: gilberto.gtz0894@gmail.comRecibido: 29-07-2023. Aceptado: 05-08-2023.