2023, Número 1
Abordaje ilioinguinal de Letournel en el manejo de fracturas de acetábulo
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 20
Paginas: 44-49
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RESUMEN
El abordaje ilioinguinal descrito por Emile Letournel en 1961 permite una extensa exposición de los elementos anteriores de la pelvis y de las fracturas acetabulares que involucran la pared o columna anterior, sínfisis del pubis y articulación sacroilíaca. Facilita una rápida recuperación de la función muscular y deja una cicatriz cosmética.INTRODUCCIóN
El abordaje ilioinguinal es el abordaje quirúrgico óptimo para la reducción abierta y fijación interna de la mayoría de las fracturas acetabulares desplazadas con afectación de la columna anterior en toda su extensión desde la sínfisis del pubis hasta la articulación sacroilíaca, permitiendo una adecuada exposición de la superficie interna del ilíaco.1,2
Fue descrito por Emile Letournel en 19613 después de un extenso estudio de anatomía en 75 cadáveres, en el cual describe el acceso a la pelvis a través del canal inguinal, desarrollando tres ventanas o puertos de trabajo por las cuales pueden visualizarse y tratarse diversas fracturas que involucran los componentes anteriores de la pelvis y acetábulo.4
La primera ventana o lateral está delimitada por la articulación sacroilíaca lateralmente y el borde lateral de iliopsoas medialmente; permite acceso a la articulación sacroilíaca, la fosa ilíaca y al reborde pélvico proximal. La segunda ventana está delimitada lateralmente por el nervio femoral y el borde medial del iliopsoas y medialmente por los vasos ilíacos externos; permite acceso al reborde pélvico distal, a la lámina cuadrilátera, a la pared anterior del acetábulo y a la eminencia pectínea; y la tercera ventana, delimitada lateralmente por los vasos femorales y medialmente por la porción lateral del músculo recto femoral, permite acceso al espacio de Retzius, a la sínfisis del pubis y a la rama púbica superior.
MATERIAL Y MéTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica y se describe la técnica de abordaje ilioinguinal en el manejo de fracturas del acetábulo.
Indicaciones. Fracturas de los elementos anteriores: pared anterior, columna anterior, fractura de columna y pared anterior, fracturas transversas o en "T" con afección mayor a la columna anterior, fractura de ambas columnas, fractura anterior y posterior hemitransversa o fracturas atípicas (Figura 1).5,6
Contraindicaciones. Fracturas de los elementos posteriores: pared o columna posterior, fractura transversa y pared posterior, fracturas transversas con principal desplazamiento en columna posterior.7
Planificación preoperatoria. Las fracturas acetabulares desplazadas son, por lo general, resultado de mecanismos de alta energía; por tal razón, la condición general del paciente debe estudiarse de acuerdo con los protocolos de trauma establecidos y, una vez estabilizado, llevar a cabo un plan de tratamiento que incluye identificación y clasificación precisa de la lesión pélvica mediante estudios de imagen que deben incluir serie pélvica radiográfica (anteroposterior de pelvis, oblicua alar, oblicua obturatriz proyección de entrada y de salida de pelvis) y tomografía axial. Una vez clasificada la lesión deberá establecerse un plan de tratamiento que incluya la selección del abordaje quirúrgico y la secuencia de reducción de las fracturas presentes.8,9,10
Posicionamiento. El abordaje ilioinguinal se realiza con el paciente en posición supina en una mesa de fracturas o una mesa convencional radiolúcida y con flexión moderada de la cadera afectada para relajar la tensión de los flexores de cadera anterior y disminuir la posibilidad de lesiones neurológicas por tracción. Es importante asegurar una adecuada visión fluoroscópica transoperatoria, para lo cual deben verificarse las proyecciones en el arco en C antes de iniciar el procedimiento posicionando el brazo del arco contralateral al lado afectado.
Con el paciente bajo efectos de anestesia se coloca sonda vesical para mantener la vejiga vacía durante todo el procedimiento. Se realiza vestido quirúrgico con cuatro campos separados dejando expuesto el ombligo, ambos flancos y 3 cm distales a la zona de la sínfisis del pubis (Figura 2). Debe planearse para realizar las tres ventanas de trabajo, cuidando las estructuras neurovasculares y realizar la reducción de las fracturas. Es indispensable conocer los patrones de lesión y la clasificación de fracturas acetabulares para determinar que huesos se encuentran afectados y poder decidir que ventanas realizar primero con el fin de disminuir riesgo de sangrado innecesario.11,12
La incisión se realiza en forma curva en la línea media 3 cm proximales a la sínfisis del pubis dirigida a la espina ilíaca anterosuperior y siguiendo después el borde de cresta ilíaca hasta alcanzar el ápex lateral de ésta.
Se realiza disección del tejido subcutáneo, coagulando los vasos superficiales. Se expone la totalidad de la incisión en este plano. En la región medial de la misma debe identificarse la fascia del oblicuo externo y el borde lateral del músculo recto del abdomen. Se localiza el anillo inguinal externo 3 a 5 cm lateral a la sínfisis del pubis y debe identificarse y referirse su contenido: en el hombre el cordón espermático y en la mujer el ligamento redondo, así como el nervio inguinal.
PRIMERA VENTANA
Lo más común es realizar la primera ventana, la más lateral, primero. Sobre la cresta ilíaca proximal a la espina ilíaca anterosuperior, se identifica la zona de transición entre los abductores de la cadera y los músculos abdominales. Se incide sobre la cresta y se separan subperiósticamente los músculos abdominales y el músculo ilíaco hacia proximal, exponiendo la fosa ilíaca. Esto se logra desplazando la masa muscular con un separador de Cob y colocando a la vez una compresa quirúrgica que facilita la disección. De encontrarse vasos comunicantes sangrando en la superficie del ilíaco puede utilizarse cera para hueso para la hemostasia. Palpando y con visión directa se puede exponer desde la articulación sacroilíaca hasta el reborde pélvico proximal y a la escotadura ciática. La fosa ilíaca permanece empaquetada con la compresa y se procede a la realización de la segunda y más compleja ventana (Figura 3).
SEGUNDA VENTANA
Esta es la secuencia más compleja y de mayor riesgo a estructuras del abordaje. Se deberá exponer el techo y el piso del canal inguinal identificar y separar las estructuras neurovasculares adyacentes y profundas a dicho canal. Los vasos ilíacos externos, nervio femoral y músculo psoas.
Techo del canal inguinal: formado por el oblicuo externo. Se inicia una incisión sobre la fascia del oblicuo externo justo sobre la espina ilíaca anterosuperior en continuidad con la trayectoria de la incisión de la primera ventana. Continúa sobre la fascia del oblicuo externo, siguiendo el trayecto de sus fibras 2 a 3 cm proximalmente al ligamento inguinal dirigido hacia medial y llagando 2 cm proximales al anillo inguinal externo (Figura 4). Se incide la fascia del oblicuo externo entre el anillo inguinal y espina ilíaca, descubriendo el canal inguinal y su contenido. Debe identificarse el nervio ilioinguinal. Se refieren los bordes libres de la fascia en los segmentos proximal y distal en las porciones medial y lateral con suturas para su reparación al cierre.
Piso del canal inguinal: formado por el tendón conjunto del oblicuo interno y el transverso del abdomen que se unen al borde pélvico por el ligamento inguinal. Se incide el ligamento inguinal desde el tubérculo del pubis hacia lateral dejando 3 mm unidos al tendón conjunto y continúa la incisión de medial a lateral hacia la espina ilíaca anterosuperior. Tres centímetros mediales a ésta, debe identificarse y protegerse el nervio femorocutáneo lateral que se expondrá al incidir el ligamento inguinal en esta área. En este momento se identifican el músculo psoas ilíaco y el nervio femoral mediales a la espina ilíaca anterosuperior en dirección oblicua al ligamento inguinal. El psoas está recubierto medialmente por la fascia iliopectina. Ésta es la estructura más importante en la disección del canal inguinal y la preparación de la segunda ventana. La fascia está adyacente al nervio femoral medialmente y lo separa de la arteria ilíaca externa. Esta fascia lleva un trayecto perpendicular al reborde pélvico hacia la eminencia iliopectínea y marca el límite a la pelvis verdadera. Esta estructura separa además a las estructuras laterales a ella en la laguna muscular de la laguna vascular medial. Deben disecarse en forma roma y separarse cuidadosamente la arteria ilíaca externa hacia medial y el nervio femoral con el psoas hacia lateral y así se abre la segunda ventana. Sólo puede accesarse a la cavidad pélvica al incidir y separar la fascia iliopectínea perpendicularmente al reborde pélvico con visión directa (Figura 5).
Se separan el psoas y nervio femoral lateralmente con un drenaje Penrose, la arteria y vena ilíacas sin disecarlas entre si con otro medialmente y se diseca el remanente pélvico de la fascia iliopectínea, logrando el acceso de la segunda ventana a lámina cuadrilátera se eleva internamente el músculo obturador, protegiendo el nervio y arteria obturatriz adyacentes a la lámina cuadrilátera y se completa la segunda ventana.
TERCERA VENTANA
Una vez identificados y protegidos los vasos ilíacos externos pueden retraerse hacia lateral. El cordón espermático o ligamento redondo se retraen superiormente y se identifica el músculo pectíneo unido al reborde pélvico sobre la sínfisis y el tubérculo. Se identifica el borde lateral del recto abdominal y se diseca el pectíneo, logrando acceso al espacio de Retzius. Al exponer la tercera ventana se ha completado el abordaje ilioinguinal (Figura 6).
Una vez concluido el abordaje es posible realizar la reducción y osteosíntesis de las lesiones, bajo visión directa y con control fluoroscópico y posteriormente llevar a cabo el cierre.
Se colocan drenajes en la fosa ilíaca y posteriormente superficiales al canal inguinal. Debe procurarse una hemostasis adecuada y realizar un lavado y drenaje del espacio de Retzius y de la fosa ilíaca antes de cerrar.
Reparación del piso y del techo del canal inguinal: se sutura el tendón conjunto al remanente en el reborde pélvico con suturas preferentemente no absorbibles, posteriormente se repara el techo del canal afrontando los bordes del oblicuo externo previamente referidas (Figuras 7 y 8). La piel se cierra con grapas o suturas subdérmicas y se cubren con parches convencionales (Figura 9). El resultado radiográfico se muestra en la Figura 10.
DISCUSIóN
La cirugía de pelvis ha sido durante los últimos años un campo de continuos retos para el cirujano ortopedista debido a la complejidad que la rodea. Hoy en día es una subespecialidad en el área de traumatología que ha llevado a mejores resultados en el manejo de lesiones que en la mayoría de los casos no llegan solas; pero requiere de entrenamiento para identificar y clasificar adecuadamente los diversos tipos de fracturas, el conocimiento y destreza en varios abordajes quirúrgicos y en las técnicas de reducción y fijación, así como la actualización constante en tecnologías e implantes. Sin duda el apoyo de una adecuada infraestructura hospitalaria, pero sobre todo la adecuada ejecución por parte del cirujano. El abordaje ilioinguinal facilita el acceso a diversas estructuras del anillo pélvico mediante una disección secuencial con una adecuada visualización de estructuras profundas e inaccesibles por otra vía; sin embargo, requiere de una destreza quirúrgica y de un conocimiento a detalle de la anatomía pélvica. A pesar de la cercanía de importantes estructuras vasculares y nerviosas, en cirujanos experimentados las complicaciones son pocas. El abordaje permite un acceso y cierre anatómico y, con ello, una adecuada reducción de diversas fracturas. Recientemente ha sido controversial su uso comparado con abordajes menos invasivos como el intrapélvico de Stoppa o combinación de alguna de las ventanas descritas con otros abordajes simultáneos, pero ninguna otra técnica permite un alcance tan completo de las estructuras pélvicas.13,14,15 Tomando en cuenta los cuidados y riesgos, los resultados son muy buenos con bajos porcentajes de complicaciones serias, como daño vascular mayor o infección, principalmente porque las estructuras en riesgo están bajo visión directa y en constante vigilancia, lo cual no es tan factible con técnicas de mínima invasión o de reducción indirecta.16,17
Las desventajas, además de la dificultad técnica, son: es un abordaje extraarticular, por lo que no es posible visualizar la superficie articular de la cadera y la reducción debe realizarse de manera indirecta y bajo visión de imagen. No puede accederse a la pared posterior y es imposible determinar si quedan remanentes óseos intraarticulares. Las estructuras en riesgo durante el abordaje son los vasos ilíacos externos, la arteria obturatriz, los nervios femoral, ilioinguinal, obturador, pudendo y femorocutáneo lateral, así como la raíz L5, el conducto espermático o el ligamento redondo, la vejiga; y existe el riesgo de hernia inguinal, si no se realiza una adecuada reparación del conducto y ligamento inguinales. Es indispensable conocer las estructuras en riesgo en cada ventana para disminuir riesgos y lograr una reducción adecuada de diversas variedades de fracturas acetabulares, incluyendo las complejas de dos columnas, transversas, anterior y posterior hemitransversa, además de todas las que involucran al anillo pélvico anterior. Las lesiones que comprometen la lámina cuadrilátera pueden ser visualizadas mejor por medio de abordaje intrapélvico como Stoppa o ventanas combinadas.18
Presenta riesgos potenciales identificados en cada ventana y deben considerarse en cada etapa para evitar complicaciones catastróficas. Durante la incisión y disección inicial debe visualizarse el anillo inguinal externo y proteger su contenido. En el hombre, el daño al cordón espermático conlleva a complicaciones serias como la necrosis testicular. En la mujer, una lesión del ligamento redondo es mucho menos grave. Durante la exposición del canal inguinal debe cuidarse el nervio ilioinguinal en todo momento, asimismo es recomendable referir los bordes de la fascia del oblicuo externo y del ligamento inguinal para poder identificarlos durante el cierre en dos etapas y evitar así la formación de una hernia inguinal. Con relación al desarrollo de las ventanas, en la primera es fácil ocasionar una lesión de la raíz L5, para lo cual debe evitarse disección a más de 1 cm medial a la articulación sacroilíaca, puede presentarse sangrado masivo de los bordes de fractura del hueso ilíaco. La zona de mayor riesgo corresponde a la segunda ventana en la cual es fácil lesionar al nervio femorocutáneo lateral, producir una laceración de los vasos ilíacos al disecar la fascia iliopectínea al reducir una fractura de la rama iliopúbica o al intentar colocar una placa, lesión del nervio femoral por tracción, para lo cual, disminuir la tensión con flexión de la cadera reduce el riesgo. La corona mortis es una anastomosis retropúbica entre la ilíaca externa o la arteria epigástrica inferior con la arteria obturatriz presente hasta en 40% de los casos.19,20
Cuando se trabaja con un abordaje reducido mediante la primera y tercera ventanas solamente, el mayor riesgo es la lesión de los vasos ilíacos externos al intentar traspasar la fascia iliopectínea a ciegas, situación que puede ser controlada al exponer adecuadamente la segunda ventana.
CONCLUSIóN
El abordaje ilioinguinal es un abordaje útil en el manejo de lesiones pélvicas y acetabulares complejas. Ha sido considerado por mucho tiempo el abordaje estándar en el manejo de lesiones de los componentes anteriores o fracturas asociadas de la clasificación de Letournel que no involucren la pared posterior. Hoy se cuenta con modificaciones al abordaje original que han demostrado ser prácticas, pero presentan a su vez otros riesgos y complicaciones severas. Para cirujanos con experiencia en trauma pélvico, el abordaje ilioinguinal continúa siendo una excelente opción para el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano Ortopedista. Centro de Ortopedia y Traumatología del Centro Médico ABC Santa Fe, Ciudad de México.
CORRESPONDENCIA
Dr. L Justino Fernández-Palomo. E-mail: ljfernandez@abchospital.comRecibido: 24-03-2023. Aceptado: 05-06-2023.